急性踝关节扭伤的护理个案

急性踝关节扭伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，公司职员，于2025年10月15日16:00因“左侧踝关节扭伤后疼痛、肿胀、活动受限2小时”入院。患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。平素体健，生活作息规律，每日坚持半小时快走运动。（二）主诉与现病史患者2小时前穿高跟鞋下楼梯时，因楼梯湿滑不慎踩空，左足内翻着地，当即感左侧踝关节剧烈疼痛，呈刺痛样，难以忍受，伴*局部迅速肿胀。受伤后自行坐下休息，未进行特殊处理，疼痛无缓解且肿胀逐渐加重，无法站立及行走，由同事送至我院急诊。急诊行左侧踝关节X线检查示：左侧踝关节未见明显骨折征象，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，二便正常，睡眠因疼痛受到影响。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重55kg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自动体位（左侧下肢不敢负重）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左侧踝关节明显肿胀，以踝前外侧为著，肿胀范围约8-×6-，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及皮下淤血。左侧外踝尖及距腓前韧带处压痛明显（压痛评分4分，采用数字评分法NRS，0分为无痛，10分为最痛），内翻试验阳性（诱发外踝处疼痛加剧），外翻试验阴性，抽屉试验阴性（排除距腓前韧带完全断裂），踝关节主动活动度受限：背伸0°（正常约15°-20°），跖屈30°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻10°（正常约20°）。左侧足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉无异常，末梢循环可，毛细血管充盈时间约2秒。右侧踝关节未见异常，活动度正常。（四）辅助检查1.X线检查：2025年10月15日急诊行左侧踝关节正侧位片示：左侧踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线及骨质破坏征象；关节间隙清晰，未见狭窄或增宽；周围软组织肿胀。诊断意见：左侧踝关节软组织损伤。2.超声检查：2025年10月15日18:00行左侧踝关节超声检查示：左侧距腓前韧带增厚，回声不均匀，连续性尚可，未见明显断裂征象；韧带周围软组织回声增强，可见片状液性暗区，范围约2.5-×1.8-，提示*局部积液。跟腓韧带、距腓后韧带未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能、电解质未见异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与踝关节韧带损伤、*局部炎症反应有关。2.肢体肿胀：与损伤后*局部毛细血管破裂出血、组织液渗出有关。3.躯体活动障碍：与疼痛、肿胀导致踝关节活动受限有关。4.知识缺乏：与患者对急性踝关节扭伤的处理方法、康复锻炼知识不了解有关。5.焦虑：与疼痛影响日常生活、担心预后有关。（二）护理目标1.疼痛缓解：患者入院24小时内疼痛评分降至3分以下，48小时内降至2分以下，72小时内基本无痛（评分≤1分）。2.肿胀消退：入院3天内左侧踝关节肿胀范围缩小至5-×4-以下，皮肤张力降低，皮温恢复正常；1周内肿胀基本消退，踝关节外观大致正常。3.活动能力改善：入院3天内可在辅助下（如拐杖）患肢部分负重站立；1周内踝关节主动活动度较前明显改善，背伸达10°，跖屈达35°，内翻达20°，外翻达15°；2周内可弃拐独立行走，踝关节活动度基本恢复正常。4.知识掌握：患者出院前能准确说出急性踝关节扭伤的RICE原则（休息、冰敷、加压包扎、抬高患肢），掌握正确的康复锻炼方法及注意事项。5.焦虑缓解：患者入院3天内焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗与护理，对预后有信心。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理（入院0-72小时）1.疼痛管理（1）冰敷护理：严格遵循RICE原则中的冰敷要求，入院后立即给予左侧踝关节冰敷。使用冰袋（外包毛巾，避免冰袋直接接触皮肤造成冻伤）敷于肿胀疼痛明显处，每次15-20分钟，每2-3小时一次。冰敷过程中密切观察*局部皮肤情况，询问患者感受，防止冻伤。记录冰敷时间、部位及患者反应，确保冰敷效果。（2）体位护理：协助患者取舒适卧位，将左侧下肢抬高，垫软枕，使踝关节高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻*局部淤血和疼痛。告知患者避免患肢下垂或负重，翻身时注意保护患肢，防止受压或扭曲。（3）药物护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，饭后服用，以缓解疼痛和炎症反应。用药前向患者解释药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应（如胃肠道不适），告知患者如出现胃痛、恶心等症状及时告知护士。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应发生，做好记录。（4）疼痛评估：采用NRS评分法每4小时评估患者疼痛程度一次，记录于疼痛评估单上。根据疼痛评分调整护理措施，如疼痛评分未降至目标值，及时与医生沟通，调整治疗方案。2.肿胀管理（1）加压包扎：入院后在冰敷前给予左侧踝关节弹性绷带加压包扎，包扎时从足趾开始，逐渐向上缠绕至踝关节上方5-处，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响血液循环或过松达不到加压效果。包扎后观察患肢末梢循环，包括足背动脉搏动、皮温、感觉及毛细血管充盈时间，每2小时一次。如发现末梢皮肤苍白、发凉、感觉麻木或动脉搏动减弱，立即松开绷带重新包扎。每日更换弹性绷带一次，保持包扎部位清洁干燥。（2）肿胀观察：每日测量左侧踝关节肿胀范围（以踝骨最突出点为中心，测量前后径和左右径），并记录于护理记录单上。观察肿胀部位皮肤颜色、张力、皮温变化，对比两侧踝关节情况，评估肿胀消退情况。如肿胀持续加重或出现皮肤发紫、张力过高，及时报告医生。（3）避免加重因素：告知患者避免按摩、热敷受伤部位（急性期48-72小时内），因为按摩可能加重*局部出血和肿胀，热敷会使*局部血管扩张，增加出血和渗出。指导患者避免剧烈活动，保持患肢休息。3.体位与活动指导急性期内严格限制患肢负重，协助患者使用双拐杖行走，告知患者拐杖的正确使用方法：身体重心放在健侧下肢和双拐杖上，患肢悬空，避免着地。指导患者坐起、站立时动作缓慢，防止体位性低血压和患肢疼痛加剧。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免患者自行活动导致患肢再次损伤。4.心理护理患者因疼痛和活动受限，担心影响工作和日常生活，出现焦虑情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受，给予心理支持和安慰。向患者详细解释病情、治疗方案及预后情况，告知急性踝关节扭伤一般预后良好，经过规范治疗和护理后可完全恢复，消除患者的顾虑。鼓励患者家属和同事前来探视，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。（二）亚急性期护理（入院48-72小时至1周）1.疼痛与肿胀护理此时患者疼痛和肿胀较前明显缓解，可减少冰敷次数，改为每日3-4次，每次15-20分钟。继续保持患肢抬高，弹性绷带加压包扎可根据肿胀情况适当调整松紧度。疼痛评估改为每6小时一次，如疼痛评分≤2分，可遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。观察肿胀消退情况，如肿胀基本消退，可解除弹性绷带包扎。2.功能锻炼指导（1）踝关节被动活动：护士协助患者进行左侧踝关节被动背伸、跖屈、内翻、外翻训练，每个动作缓慢进行，达到最大活动度后保持5-10秒，每个动作重复10-15次，每日2次。活动过程中注意观察患者反应，避免引起明显疼痛。（2）踝关节主动活动：指导患者进行踝关节主动屈伸训练，患者取坐位，患肢伸直，缓慢勾起脚尖（背伸），然后缓慢放下（跖屈），重复15-20次为一组，每日3组。逐渐增加活动幅度和次数，以患者不感到明显疼痛为宜。（3）肌肉等长收缩训练：指导患者进行胫前肌、胫后肌等长收缩训练，患者取卧位，患肢伸直，用力收缩小腿肌肉，保持5秒后放松，重复20-30次为一组，每日3组。训练时注意观察肌肉收缩情况，确保训练效果。3.负重训练在患者疼痛和肿胀明显缓解后，指导患者进行患肢部分负重训练。开始时使用双拐杖，逐渐将体重转移至患肢，先从负重10%-20%开始，每次站立5-10分钟，每日2-3次。根据患者耐受情况逐渐增加负重比例和站立时间，避免突然增加负重导致病情反复。4.健康教育向患者讲解亚急性期的护理要点，包括功能锻炼的重要性、正确方法及注意事项。告知患者此时可适当进行热敷（每次15-20分钟，每日2-3次），促进*局部血液循环，加速组织修复。指导患者选择宽松、舒适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子，防止踝关节再次受伤。（三）恢复期护理（入院1周至出院）1.功能锻炼强化（1）踝关节主动活动度训练：继续加强踝关节主动背伸、跖屈、内翻、外翻训练，增加活动幅度，争取达到正常活动范围。可采用弹力带辅助训练，如将弹力带套在足背，患者主动背伸踝关节对抗弹力带阻力，每个动作重复20-30次为一组，每日3组。（2）平衡功能训练：指导患者进行单腿站立平衡训练，患者先在护士保护下进行健侧单腿站立，适应后改为患侧单腿站立，从睁眼站立开始，逐渐过渡到闭眼站立，每次站立10-30秒，重复10-15次为一组，每日2-3组。训练过程中注意保护患者，防止跌倒。（3）步态训练：指导患者进行步态训练，先在双拐杖辅助下行走，逐渐过渡到单拐杖辅助，最后弃拐独立行走。行走时注意姿势正确，步伐平稳，避免跛行。逐渐增加行走距离和速度，从室内行走开始，过渡到室外行走。（4）日常生活活动训练：指导患者进行日常生活活动训练，如上下楼梯、下蹲、穿鞋袜等，训练时注意动作缓慢，避免过度用力。评估患者日常生活活动能力，及时给予指导和帮助，确保患者出院后能独立完成日常生活活动。2.病情观察与评估每日评估患者踝关节活动度、肿胀情况、疼痛评分及行走能力，记录于护理记录单上。观察患肢有无不适症状，如活动后有无疼痛加剧、肿胀复发等情况，及时调整护理措施。复查左侧踝关节超声，评估韧带修复情况及积液吸收情况。3.出院指导（1）康复锻炼指导：告知患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。出院后1个月内避免剧烈运动，如跑步、跳跃、登山等，3个月内避免穿高跟鞋长时间行走。（2）自我护理指导：指导患者回家后继续注意休息，避免患肢过度负重。如出现踝关节疼痛、肿胀加剧，及时来院就诊。保持踝关节清洁，避免外伤。（3）复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月分别来院复查，评估康复情况，调整康复计划。如期间出现异常情况，随时就诊。（4）饮食指导：指导患者合理饮食，多摄入富含蛋白质、维生素和钙的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等，促进组织修复和骨骼健康。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院后经过10天的规范治疗和护理，各项护理目标基本达成。出院时患者左侧踝关节疼痛评分降至0分，肿胀完全消退，皮肤颜色、皮温恢复正常。踝关节主动活动度：背伸15°，跖屈45°，内翻25°，外翻18°，基本恢复正常。可弃拐独立行走，步态平稳，无跛行，能独立完成日常生活活动。患者能准确说出急性踝关节扭伤的RICE原则及康复锻炼方法，焦虑情绪完全缓解，对治疗和护理效果满意。复查左侧踝关节超声示：左侧距腓前韧带回声较前均匀，周围软组织液性暗区消失，提示韧带修复良好，积液已吸收。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理及时有效：严格按照RICE原则进行冰敷护理，按时给予止痛药，并密切观察疼痛变化，根据疼痛评分调整护理措施，使患者疼痛在短时间内得到有效缓解，提高了患者的舒适度和配合度。2.功能锻炼个体化：根据患者的病情恢复情况，分阶段制定了详细的功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，从部分负重到完全负重，循序渐进，避免了因锻炼不当导致病情反复，促进了踝关节功能的快速恢复。3.心理护理到位：在患者入院初期及时发现其焦虑情绪，通过耐心沟通、解释病情、给予情感支持等方式，帮助患者树立了战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。4.健康教育全面：在护理过程中，分阶段向患者进行健康教育，包括急性期的处理方法、亚急性期的功能锻炼、恢复期的注意事项及出院后的自我护理等，使患者全面掌握了疾病的相关知识，为出院后的康复奠定了良好基础。（三）护理过程中存在的问题1.肿胀观察不够细致：在入院初期，虽然每日测量肿胀范围，但对肿胀部位皮肤张力的变化观察不够频繁，未能及时发现患者在入院后12小时出现的皮肤张力轻度增高的情况，直到下次测量肿胀范围时才发现，虽未造成不良后果，但影响了肿胀管理的及时性。2.功能锻炼依从性有待提高：在亚急性期开始功能锻炼时，患者因担心疼痛加剧，对部分锻炼动作（如踝关节内翻训练）的依从性不高，出现锻炼次数不足、幅度不够的情况，影响了功能恢复的进度。3.疼痛评估工具单一：本次护理过程中仅采用NRS评分法评估患者疼痛程度，未能结合面部表情疼痛评分法或行为疼痛评分法等其他评估工具，对于患者疼痛的细微变化评估不够全面。（四）改进措施1.加强肿胀观察：在急性期（0-72小时），将肿胀观察