急性胰腺炎禁食的护理个案

急性胰腺炎禁食的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，汉族，已婚，职业为个体经营者。因“上腹部持续性疼痛8小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年10月20日09:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦。（二）主诉与现病史患者缘于入院前8小时晚餐进食大量油腻食物（约200g红烧肉、500ml啤酒）后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，向腰背部放射，疼痛剧烈，难以忍受，无肩背部放射痛。伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，不含咖啡色液体及胆汁。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，疼痛逐渐加重，遂来我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%；血淀粉酶1250U/L；尿淀粉酶3800U/L；腹部CT示：胰腺体积增大，实质密度不均匀，周围可见渗出影，符合急性胰腺炎表现。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病以来，未进食水，睡眠差，未解大便，小便量约400ml/8h，体重近期无明显变化。（三）既往史与个人史既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支；饮酒15年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒或100ml白酒。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。（四）体格检查T38.5℃，P108次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，上腹部及脐周压痛明显，伴反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-2008:30）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比9.5%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血淀粉酶（2025-10-2008:45）：1250U/L（参考值35-135U/L）。尿淀粉酶（2025-10-2008:50）：3800U/L（参考值0-900U/L）。血生化（2025-10-2009:00）：谷丙转氨酶85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶62U/L（参考值0-40U/L），总胆红素25.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血脂肪酶2100U/L（参考值0-600U/L）。凝血功能：PT12.5s（参考值11-13s），APTT35s（参考值25-35s），INR1.05（参考值0.8-1.2）。2.影像学检查：腹部CT（2025-10-2008:20）：胰腺头体尾弥漫性肿大，实质密度不均匀，CT值约35-45HU，周围可见片絮状渗出影，累及网膜囊及双侧肾前间隙；胆囊体积增大，内可见多个强回声光团，最大直径约1.2-，后伴声影；肝内外胆管无扩张；脾、双肾未见明显异常；腹腔内未见明显积液。腹部B超（2025-10-2010:30）：胆囊结石，胆囊炎；胰腺肿大，回声不均，胰周积液。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈下未见游离气体。（六）病情评估与诊断根据患者病史（暴饮暴食、饮酒后发病）、症状（上腹部持续性疼痛伴腰背部放射、恶心呕吐）、体征（上腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱）及辅助检查（血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶显著升高，腹部CT示胰腺肿大伴胰周渗出），结合改良CT严重x（MCTSI）评分为3分，诊断为“急性胰腺炎（中度）、胆囊结石伴胆囊炎”。患者目前存在的主要护理问题包括：急性疼痛、体液不足的风险、营养失调（低于机体需要量）、焦虑、潜在并发症（电解质紊乱、感染、胰腺假性囊肿、多器官功能障碍综合征等）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胰周渗出液刺激腹膜有关。2.有体液不足的风险：与禁食禁饮、呕吐、胰周渗出、胃肠减压有关。3.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、炎症消耗增加有关。4.焦虑：与疼痛剧烈、对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。5.潜在并发症：电解质紊乱、感染、胰腺假性囊肿、多器官功能障碍综合征。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分降至3分以下。2.患者体液平衡维持稳定，尿量维持在30ml/h以上，血压、心率在正常范围，无脱水征象。3.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复正常，体重无明显下降。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者无并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划1.急性疼痛护理：①评估疼痛性质、部位、程度、持续时间及诱发因素，每2小时采用数字评分法（NRS）评估疼痛评分并记录；②协助患者取弯腰屈膝位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛；③遵医嘱给予禁食禁饮，胃肠减压，减少胰腺分泌，减轻胰腺负担；④遵医嘱应用解痉止痛药物（如山莨菪碱）及镇痛药物（如哌替啶），观察药物疗效及不良反应；⑤保持病室安静、舒适，减少不良刺激，指导患者进行深呼吸、放松训练等非药物止痛方法。2.体液平衡维护：①密切监测生命体征（T、P、R、BP），每1-2小时测量一次并记录；②准确记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压量、尿量、补液量等；③遵医嘱给予静脉补液，根据出入量、血生化结果调整补液种类及速度，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；④观察患者皮肤黏膜弹性、眼窝凹陷程度等脱水征象，及时调整补液方案。3.营养支持护理：①严格执行禁食禁饮医嘱，告知患者禁食禁饮的目的及重要性；②遵医嘱给予全胃肠外营养（TPN）支持，合理配置营养液，保证营养物质的全面供给，注意营养液的输注速度及温度；③定期监测血常规、血生化、电解质等指标，评估营养状况，根据结果调整营养支持方案；④待患者病情稳定，腹痛缓解，血淀粉酶降至正常，肛门排气后，逐渐过渡到肠内营养，再过渡到流质、半流质饮食，最后恢复普通饮食。4.心理护理：①主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉，了解患者的焦虑原因；②向患者及家属讲解急性胰腺炎的病因、发病机制、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认知度，减轻其对疾病的恐惧；③鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰，增强患者战胜疾病的信心；④及时向患者反馈病情变化及治疗效果，让患者感受到治疗的有效性。5.并发症预防与护理：①密切监测电解质（血钾、血钠、血钙等）水平，每1-2天复查一次血生化，发现异常及时遵医嘱补充；②加强口腔护理、皮肤护理，保持胃肠减压管通畅，严格执行无菌操作，预防感染；③观察患者腹部症状体征变化，定期复查腹部CT，监测胰腺假性囊肿的发生；④监测患者呼吸功能、肾功能等，观察有无呼吸困难、少尿、无尿等多器官功能障碍综合征的早期征象，及时发现并处理。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-10-20）护理干预患者于09:00入院，入院后立即安置于抢救室，给予吸氧（鼻导管吸氧，流量3L/min），心电监护监测生命体征。责任护士迅速建立静脉通路2条（右侧肘正中静脉、左侧手背静脉），遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能等。09:15协助患者取弯腰屈膝位，评估疼痛NRS评分为8分，向患者及家属解释禁食禁饮的必要性，取得配合后，于09:30给予留置胃管，胃肠减压引出淡黄色胃液约200ml，妥善固定胃管，标记刻度。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+山莨菪碱10mg静脉滴注，0.9%氯化钠注射液100ml+哌替啶50mg静脉推注。10:00评估疼痛NRS评分为5分，患者疼痛有所缓解。10:30腹部B超检查回报后，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注抗感染治疗，每12小时一次。同时给予静脉补液：0.9%氯化钠注射液1000ml、5%葡萄糖注射液500ml、平衡液500ml、10%氯化钾注射液15ml缓慢静脉滴注，根据尿量调整补液速度。12:00监测生命体征：T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，SpO₂97%。患者诉口干，给予口腔护理2次，保持口腔湿润。14:00复查血淀粉酶降至980U/L，尿淀粉酶3200U/L。评估疼痛NRS评分为4分，遵医嘱继续维持胃肠减压，静脉补液治疗。16:00给予TPN营养液（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等）500ml静脉滴注，输注速度控制在40滴/分。18:00监测生命体征：T37.8℃，P90次/分，R19次/分，BP118/72mmHg。患者未再呕吐，胃肠减压引出胃液约150ml，尿量约500ml/8h。20:00评估疼痛NRS评分为3分，患者情绪较入院时平稳，向患者讲解疾病相关知识，缓解其焦虑情绪。22:00监测血生化回报：血钾3.4mmol/L，血钠133mmol/L，血钙2.1mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液10ml加入补液中静脉滴注。夜间持续心电监护，每2小时监测生命体征一次，患者睡眠间断，疼痛NRS评分维持在3-4分。（二）入院第2天（2025-10-21）护理干预08:00监测生命体征：T37.5℃，P88次/分，R18次/分，BP122/76mmHg。患者诉上腹部隐痛，NRS评分为3分。胃肠减压引出胃液约300ml，呈淡黄色。尿量约1200ml/24h。遵医嘱复查血常规：白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%；血淀粉酶650U/L；血生化：谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶55U/L，总胆红素22.3μmol/L，白蛋白33g/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠134mmol/L，血钙2.2mmol/L。09:00遵医嘱继续给予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗，静脉补液调整为0.9%氯化钠注射液500ml、5%葡萄糖注射液500ml、平衡液500ml，继续给予TPN营养液1000ml静脉滴注。协助患者更换体位，进行床上活动，预防压疮。10:00给予口腔护理，患者诉口腔舒适。12:00评估患者腹部体征，上腹部压痛较前减轻，反跳痛及肌紧张消失，肠鸣音约3次/分。14:00患者情绪良好，与家属交流顺畅，主动询问疾病恢复情况，责任护士给予详细解答，并鼓励患者继续配合治疗。16:00胃肠减压引出胃液约200ml，遵医嘱夹闭胃管2小时，观察患者有无腹痛、腹胀等不适，患者无明显不适。18:00开放胃管，引出胃液约100ml。20:00监测生命体征平稳，疼痛NRS评分为2分，患者睡眠质量较前改善。（三）入院第3天（2025-10-22）护理干预08:00监测生命体征：T37.2℃，P82次/分，R18次/分，BP125/78mmHg。患者诉上腹部无明显疼痛，NRS评分为1分。胃肠减压引出胃液约250ml。尿量约1500ml/24h。复查血淀粉酶380U/L，尿淀粉酶1500U/L；血生化：谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶45U/L，总胆红素19.5μmol/L，白蛋白34g/L，血糖5.9mmol/L，电解质均在正常范围。遵医嘱拔除胃管，停止胃肠减压，告知患者可少量饮水（每次50ml，每2小时一次），观察饮水后有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适。09:00给予少量饮水后，患者无不适。继续给予静脉补液及TPN营养液支持治疗，头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。10:00协助患者下床活动，患者活动耐力尚可，无头晕、乏力等不适。12:00患者再次饮水后无不适，遵医嘱给予米汤50ml口服，每2小时一次。14:00患者诉无腹痛、腹胀，食欲略有改善。16:00复查腹部体征，肠鸣音约4次/分，腹部无压痛、反跳痛。18:00继续给予米汤口服，患者进食后无不适。20:00监测生命体征平稳，患者情绪愉悦，对疾病恢复充满信心。（四）入院第4-7天（2025-10-23至2025-10-26）护理干预入院第4天，患者无腹痛、腹胀，进食米汤后无不适，遵医嘱逐渐增加米汤量至每次100ml，每2小时一次，并给予藕粉等流质饮食。复查血淀粉酶220U/L，尿淀粉酶800U/L，血生化指标基本正常。停止TPN营养液，改为肠内营养制剂（短肽型）口服，每次50ml，每日3次，逐渐增加剂量。入院第5天，患者进食流质饮食后无不适，血淀粉酶降至150U/L，接近正常范围。遵医嘱过渡到半流质饮食，给予粥、烂面条等，少量多餐。停止头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗。协助患者增加活动量，每日下床活动3-4次，每次30分钟。入院第6-7天，患者半流质饮食进食良好，无腹痛、腹胀等不适，体重无明显下降。复查腹部CT示：胰腺体积较前缩小，胰周渗出明显减少。血淀粉酶、尿淀粉酶均恢复正常，血生化指标正常。患者焦虑情绪完全缓解，能主动配合进行康复锻炼，掌握了疾病相关的饮食知识及自我护理方法。（五）出院前护理干预（2025-10-27）患者一般情况良好，生命体征平稳，无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适，进食半流质饮食后消化良好。复查血常规、血生化、淀粉酶均正常。责任护士对患者及家属进行出院健康教育：①饮食指导：规律进食，少量多餐，避免暴饮暴食；忌食油腻、辛辣、刺激性食物，避免饮酒；选择低脂、高蛋白、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等；②生活方式指导：戒烟，避免劳累，保证充足睡眠；适当进行体育锻炼，增强体质；③疾病知识指导：告知患者胆囊结石的相关知识，建议出院后1个月到外科就诊，评估是否需要手术治疗；指导患者识别急性胰腺炎复发的症状，如出现上腹部疼痛、恶心呕吐等，应及时就医；④用药指导：遵医嘱按时服药，如有不适及时与医生沟通。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后迅速评估患者疼痛程度，采取体位护理、药物止痛与非药物止痛相结合的方法，及时将疼痛评分降至3分以下，减轻了患者的痛苦。通过每2小时动态评估疼痛，根据疼痛变化调整止痛方案，保证了止痛效果的持续性。2.禁食期间营养支持合理：严格执行禁食禁饮医嘱，及时给予全胃肠外营养支持，保证了患者在禁食期间的营养需求。根据患者病情恢复情况，循序渐进地过渡到肠内营养、流质饮食、半流质饮食，避免了因饮食不当导致病情反复，促进了患者的康复。3.并发症预防到位：密切监测患者的生命体征、实验室指标及腹部体征变化，及时发现电解质紊乱倾向并给予纠正，未发生感染、胰腺假性囊肿等并发症。加强口腔护理、皮肤护理及无菌操作，降低了感染的风险。4.心理护理贯穿全程：针对患者的焦虑情绪，主动沟通交流，给予心理支持与疾病知识宣教，帮助患者正确认识疾病，缓解了焦虑情绪，增强了患者配合治疗的积极性。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患者入院初期，虽然监测了生命体征和实验室指标，但对患者胰周渗出液变化的观察不够细致，未及时发现患者腹部体征的细微变化，直到复查腹部CT时才明确胰周渗出的减少情况。2.与患者沟通的深度不够：在护理过程中，虽然与患者进行了沟通交流，但更多的是关注疾病的治疗与护理，对患者内心的真实感受和需求了解不够深入，未能及时发现患者在禁食期间可能出现的心理压力，如对进食的渴望、对疾病预后的担忧等。3.健康