急诊科创伤疼痛的护理个案

急诊科创伤疼痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，于2025年10月28日15:30因“车祸致全身多处疼痛、活动受限30分钟”由120急救车送入我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神烦躁，急性病容，自述车祸时被货车撞倒，身体多处撞击地面及车辆部件，当即出现头部、胸部、腹部及双侧下肢疼痛，以右侧下肢疼痛最为剧烈，伴活动不能。（二）入院病情评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。2.专科检查：（1）头面部：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。额部可见一约3-×2-皮肤擦伤，渗血少量，周围软组织肿胀。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，牙齿无松动。（2）颈部：颈部无畸形，活动轻度受限，压痛（±），未触及皮下气肿，双侧颈动脉搏动对称，无减弱。（3）胸部：胸廓对称，无畸形，右侧胸壁第4-6肋间隙压痛明显，可触及骨擦感，无反常呼吸运动。双肺呼吸音粗，右侧肺下界呼吸音稍减弱，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（4）腹部：腹平软，全腹压痛（+），以右上腹为著，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，音调正常。（5）脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，各椎体无压痛、叩击痛。右侧下肢明显肿胀、畸形，大腿中段至小腿上段可见皮肤青紫，触痛剧烈，可触及骨擦音及异常活动，右下肢缩短约3-，足背动脉搏动可触及，皮温稍低，感觉正常。左侧下肢小腿下段可见一约2-×1-皮肤裂伤，渗血活跃，周围软组织肿胀，压痛（+），活动尚可，足背动脉搏动良好，皮温正常。双侧上肢无畸形，活动自如，感觉及血运正常。3.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，头部疼痛NRS3分，胸部疼痛NRS4分，腹部疼痛NRS3分，右侧下肢疼痛NRS8分，左侧下肢疼痛NRS5分。患者主诉右侧下肢呈持续性锐痛，活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解；左侧下肢为刺痛，伤口处疼痛明显。（三）辅助检查结果1.影像学检查：（1）头颅CT：未见明显颅内出血及颅骨骨折，额部皮下软组织肿胀。（2）胸部X线片：右侧第4、5、6肋骨骨折，断端对位尚可，双肺纹理增粗，未见明显气胸及胸腔积液。（3）腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显破裂及占位性病变，腹腔内未见明显积液。（4）骨盆X线片：骨盆各骨未见明显骨折征象。（5）双侧下肢X线片：右侧gu骨干中段粉碎性骨折，断端移位明显；左侧胫骨干下段线性骨折，无明显移位；左侧小腿下段皮肤裂伤，深达皮下组织。2.实验室检查：（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。（4）血气分析：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右侧gu骨干粉碎性骨折、左侧胫骨干骨折、全身多处软组织损伤及皮肤裂伤有关。2.有体液不足的风险：与左侧小腿皮肤裂伤出血、创伤后应激反应有关。3.有感染的风险：与左侧小腿皮肤裂伤、开放性伤口暴露有关。4.气体交换受损的风险：与右侧多根肋骨骨折、胸部疼痛限制呼吸运动有关。5.躯体活动障碍：与右侧gu骨干骨折、左侧胫骨干骨折导致肢体畸形、疼痛有关。6.焦虑：与突然受伤、疼痛剧烈、担心疾病预后有关。7.知识缺乏：与对创伤疼痛管理、骨折护理及康复锻炼知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度明显缓解，右侧下肢NRS评分降至4分以下，其他部位疼痛NRS评分降至2分以下。2.患者体液平衡维持稳定，血压、心率在正常范围，尿量≥30ml/h，血红蛋白水平无明显下降。3.患者左侧小腿伤口无红肿、渗液，伤口愈合良好，无感染征象。4.患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上，无呼吸困难、气胸、胸腔积液等并发症。5.患者在医护人员协助下可维持舒适体位，肢体功能得到适当保护，未发生压疮、深静脉血栓等并发症。6.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握创伤疼痛管理、骨折护理及康复锻炼的相关知识。（三）护理计划1.急性期护理（入院后24小时内）：重点关注生命体征监测、疼痛控制、伤口处理、骨折固定及并发症预防。迅速建立静脉通路，补充血容量；给予有效的镇痛措施，缓解患者疼痛；对左侧小腿伤口进行清创缝合，右侧下肢给予临时固定；密切观察呼吸、循环功能，预防气胸、休克等严重并发症。2.稳定期护理（入院24小时后至病情稳定）：继续监测生命体征及病情变化，调整镇痛方案；加强伤口护理，观察伤口愈合情况；指导患者进行适当的床上活动，预防压疮和深静脉血栓；做好心理护理，缓解患者焦虑情绪；开展健康宣教，向患者及家属讲解疾病相关知识。三、护理过程与干预措施（一）急性期抢救与疼痛控制1.体位安置与病情监测：患者入院后立即置于抢救室，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。右侧下肢垫软枕抬高约15°，减轻肿胀和疼痛；左侧下肢伸直位，避免伤口受压。给予鼻导管吸氧3L/min，持续监测心电、血压、血氧饱和度。每15-30分钟测量生命体征1次，记录尿量，观察意识状态及面色变化。入院后1小时内，患者生命体征基本稳定，脉搏波动在95-105次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度96%-98%，尿量40ml/h。2.静脉通路建立与液体复苏：立即建立两条外周静脉通路，一条给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注，补充血容量；另一条用于静脉给药。遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能等，根据检查结果调整输液方案。入院后2小时内共输注0.9%氯化钠注射液1000ml，患者生命体征平稳，未出现休克征象。3.疼痛干预措施：（1）药物镇痛：评估患者疼痛程度后，遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，用于缓解右侧下肢剧烈疼痛。注射后30分钟再次评估疼痛，右侧下肢NRS评分降至5分，患者主诉疼痛有所缓解，但仍感明显不适。1小时后遵医嘱给予氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每12小时一次，持续镇痛。同时给予口服氨酚双氢可待因片1片，每6小时一次，辅助镇痛。经过药物干预后，入院后4小时患者右侧下肢NRS评分降至3分，头部、胸部、腹部及左侧下肢疼痛NRS评分均降至2分以下，疼痛得到有效控制。（2）非药物镇痛：给予右侧下肢冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于肿胀部位，每次15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，减轻*局部肿胀和疼痛。指导患者进行深呼吸、放松训练，通过缓慢深呼吸、全身肌肉放松，转移注意力，缓解疼痛。保持抢救室安静、光线柔和，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境。4.伤口处理与骨折固定：（1）左侧小腿伤口清创缝合：在*局部麻醉下，用生理盐水、过氧化氢溶液、碘伏依次对伤口进行清创，清除伤口内的污物和坏死组织，彻底止血后用可吸收线间断缝合伤口，无菌纱布覆盖，弹性绷带加压包扎。清创缝合过程中，密切观察患者生命体征及面色变化，与患者沟通，分散其注意力，减轻疼痛和恐惧。（2）右侧下肢骨折临时固定：采用下肢夹板固定法，根据患者右侧下肢的长度和形态，选择合适的夹板，置于下肢外侧，从大腿根部至踝关节，用绷带妥善固定，松紧度以能伸入一手指为宜。固定后观察足背动脉搏动、皮温及感觉情况，确保固定有效且不影响肢体血运。（二）病情监测与并发症预防1.呼吸功能监测与护理：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每小时听诊双肺呼吸音一次。指导患者进行有效咳嗽咳痰，鼓励患者深呼吸，每2小时协助翻身拍背一次，促进痰液排出，防止肺部感染。患者右侧肋骨骨折，疼痛限制呼吸运动，给予胸带外固定，减轻胸廓活动度，缓解疼痛。入院后6小时复查胸部X线片，未见气胸及胸腔积液，双肺纹理增粗较前减轻。2.腹部情况观察：每2小时检查腹部体征一次，观察腹痛性质、部位、程度及范围变化，监测肠鸣音情况。患者入院后4小时主诉腹部疼痛较前减轻，NRS评分降至1分，腹平软，压痛（±），无反跳痛及肌紧张。遵医嘱复查血常规及血生化，白细胞计数降至10.2×10⁹/L，谷丙转氨酶、谷草转氨酶恢复正常，排除腹部脏器损伤。3.伤口及肢体血运观察：（1）左侧小腿伤口：每天更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液、渗血，测量伤口周围皮肤温度。术后24小时伤口敷料干燥，无渗液，周围软组织肿胀较前减轻，皮温正常。（2）双侧下肢血运：每小时观察双侧足背动脉搏动、皮温、感觉及肿胀情况，记录下肢周径变化。右侧下肢固定后，足背动脉搏动可触及，皮温稍低，给予保暖措施后皮温恢复正常；左侧下肢足背动脉搏动良好，皮温正常。入院后12小时测量双侧下肢周径，右侧大腿中段周径较左侧增粗3-，小腿中段周径较左侧增粗2-，给予抬高患肢、冷敷等措施后，肿胀逐渐减轻。4.深静脉血栓预防：指导患者进行床上踝泵运动，每小时做10-15次，促进下肢静脉回流；协助患者每2小时翻身一次，避免长时间保持同一体位；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每天一次，抗凝治疗。观察患者有无下肢疼痛加剧、肿胀明显、皮肤颜色改变等深静脉血栓征象，入院后未发生深静脉血栓。5.压疮预防：保持床单位平整、干燥、清洁，每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。在患者骶尾部、足跟部等骨隆突处放置气垫圈，减轻*局部压力。每天检查皮肤情况，患者皮肤完整，无压疮发生。（三）舒适护理与心理干预1.环境护理：保持抢救室温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，定期开窗通风，保持空气新鲜。减少人员探视，避免噪音干扰，为患者创造安静、舒适的休息环境。2.体位护理：根据患者病情和舒适度，协助调整体位，避免骨折部位受压。右侧下肢持续垫软枕抬高，左侧下肢可适当屈曲，减轻伤口张力。患者主诉卧位不适时，及时调整垫枕高度和位置，提高患者舒适度。3.生活护理：协助患者完成进食、饮水、排泄等日常生活活动。给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，避免辛辣、油腻食物。患者排便时给予便盆，避免用力排便，防止腹压增加导致疼痛加剧。4.心理护理：患者因突然受伤、疼痛剧烈，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、反复询问病情。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释病情、治疗方案及预后情况，给予心理支持和安慰。向患者介绍成功治愈的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。经过心理干预后，患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理。（四）功能锻炼指导1.急性期功能锻炼（入院后1-3天）：指导患者进行床上肌肉等长收缩训练，包括双侧gu四头肌、腘绳肌收缩训练，每小时进行10-15分钟，每次收缩持续3-5秒，放松2-3秒。同时进行上肢关节活动训练，如肩关节前屈、后伸、外展，肘关节屈伸等，每天3-4次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩和关节僵硬。2.稳定期功能锻炼（入院3天后至病情稳定）：在医生指导下，逐渐增加功能锻炼强度和范围。协助患者进行右侧下肢被动关节活动训练，如膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈等，动作轻柔缓慢，避免引起疼痛。左侧下肢可在医护人员协助下进行部分负重训练，逐渐过渡到完全负重。指导患者使用助行器，练习站立和行走，注意保护患者，防止跌倒。（五）健康宣教1.疼痛管理知识：向患者及家属讲解疼痛评估方法，告知患者疼痛时及时告知医护人员，不要忍受疼痛。介绍常用的镇痛药物及非药物镇痛方法，说明药物的用法、用量及注意事项，如吗啡可能引起恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，出现不适及时告知。2.骨折护理知识：讲解骨折固定的目的和重要性，告知患者不要自行拆除固定装置。指导患者正确的体位摆放和翻身方法，避免骨折部位移位。说明伤口护理的注意事项，保持伤口清洁干燥，避免沾水，如伤口出现红肿、渗液等异常情况及时就医。3.康复锻炼知识：向患者及家属制定详细的康复锻炼计划，说明康复锻炼的重要性、方法和注意事项。强调循序渐进，逐渐增加锻炼强度和时间，避免过度劳累。指导患者观察锻炼过程中的反应，如出现疼痛加剧、头晕等不适，立即停止锻炼并休息。4.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、富含钙质的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合和身体恢复。告知患者避免辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。四、护理反思与改进（一）护理成效总结经过5天的精心护理，患者病情得到有效控制，护理目标基本达成。患者疼痛明显缓解，右侧下肢NRS评分稳定在2-3分，其他部位疼痛基本消失。生命体征平稳，体温36.5-37.0℃，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/70-80mmHg，血氧饱和度97%-99%。左侧小腿伤口愈合良好，无红肿、渗液，术后7天拆线。右侧下肢肿胀明显减轻，骨折固定牢固，无移位。患者能在医护人员协助下进行床上活动和部分负重训练，未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了创伤疼痛管理、骨折护理及康复锻炼的相关知识。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的及时性有待提高：在患者入院初期，由于抢救工作紧张，对患者疼痛的动态评估不够及时，未能根据疼痛变化及时调整镇痛方案。例如，吗啡注射后30分钟患者疼痛仍较明显，但未能立即采取进一步的镇痛措施，直至1小时后才给予氟比洛芬酯静脉滴注。2.非药物镇痛措施的应用不够充分：在疼痛控制过程中，主要依赖药物镇痛，非药物镇痛措施的应用相对较少。如冷敷、放松训练等方法未能定时、规律实施，影响了非药物镇痛的效果。3.康复锻炼指导的个体化不足：康复锻炼计划虽然详细，但在实施过程中，未能充分考虑患者的个体差异和耐受程度。例如，在指导患者进行右侧下肢被动关节活动时，由于患者疼痛耐受度较低，未能及时调整锻炼强度，导致患者出现短暂的疼痛加剧。4.健康宣教的深度和广度有待加强：健康宣教主要集中在疾病相关知识的讲解，对患者及家属的心理支持和应对技巧指