急诊科自缢急救的护理个案

急诊科自缢急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，农民，因“自缢后意识丧失30分钟”由家属急送入院。家属代诉患者于入院前30分钟在家中使用尼龙绳自缢，发现时患者已无意识，遂立即解开绳索，拨打120急救电hua。急救车到场时测得血压85/50mmHg，心率112次/分，呼吸10次/分，血氧饱和度82%（未吸氧状态），给予气管插管、球囊辅助通气、静脉通路建立后急转我院急诊科。患者既往有“高血压病2级”病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；有“抑郁症”病史3年，间断口服“舍曲林50mgqd”，近1个月自行停药。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时病情评估1.意识状态：患者入科时呈深昏迷状态，Glasgow昏迷评分（GCS）3分（睁眼1分，语言1分，运动1分），对疼痛刺激无反应。2.生命体征：体温36.2℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分（机械通气辅助，潮气量450ml，呼吸频率16次/分，FiO₂60%），血压78/45mmHg，血氧饱和度92%。3.一般情况：发育正常，营养中等，被动体位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。口唇发绀，气管插管固定妥善，插管深度23-，气道内可见少量白色泡沫痰。颈前可见一约15-×2-条索状皮肤擦伤，*局部肿胀，无渗血渗液。4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音。5.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。外周动脉搏动细弱，毛细血管充盈时间延长至4秒。6.神经系统：四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性。7.其他系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。膀胱区叩诊浊音，尿量约50ml（入院前1小时内）。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.血气分析（机械通气下）：pH7.21，PaO₂65mmHg，PaCO₂58mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，乳酸4.5mmol/L。3.生化检查：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖8.9mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐120μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶62U/L，肌酸激酶2800U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）55U/L，乳酸脱氢酶350U/L。4.凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。5.心电图：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段未见明显异常。6.头颅CT：未见明显脑出血及脑梗死灶，脑沟、脑回稍增宽，提示轻度脑水肿。7.胸部CT：双肺野可见散在斑片状模糊影，以双肺下叶为主，考虑吸入性肺炎；纵隔未见明显肿大淋巴结，心影大小正常。（四）心理社会评估患者家属诉患者近1个月因家庭琐事（子女升学压力、丈夫外出务工长期分居）情绪低落，沉默寡言，夜间睡眠差，曾多次提及“活着没意思”，家属未引起重视，患者遂自行停用抗抑郁药物。家属对患者自缢行为感到震惊和自责，担心患者预后，经济条件一般，对后续治疗费用存在顾虑。患者平时社交圈子狭窄，缺乏有效的社会支持系统。（五）风险评估1.自杀风险评估：采用自杀风险评估x评估，患者为高自杀风险（有明确自缢行为，未遂，存在抑郁情绪，近期停药）。2.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，患者评分9分（感觉3分，潮湿2分，活动能力1分，移动能力1分，营养2分），属于高风险。3.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x，患者评分70分（意识障碍25分，行走需要帮助20分，静脉输液25分），属于高风险。4.误吸风险评估：患者昏迷状态，吞咽反射减弱，气管插管，属于高误吸风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与自缢导致的呼吸中枢抑制、吸入性肺炎有关。2.组织灌注不足与自缢后循环衰竭、低血压有关。3.有感染的危险与气管插管、意识障碍、机体抵抗力下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。5.有皮肤完整性受损的危险与昏迷、被动体位、潮湿有关。6.有受伤的危险（跌倒、坠床）与意识障碍、肢体活动障碍有关。7.焦虑（家属）与患者病情危重、预后未知有关。8.有再次自杀的风险与抑郁症病史、情绪低落有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：患者生命体征趋于稳定，血压维持在90/60mmHg以上，心率80-100次/分，血氧饱和度≥95%，血气分析指标改善（pH7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂35-45mmHg，乳酸≤2mmol/L）。气道保持通畅，气道分泌物及时清除，无窒息发生。尿量维持在30ml/h以上，末梢循环改善，毛细血管充盈时间≤2秒。未发生压疮、跌倒等并发症。家属焦虑情绪得到缓解，能配合医护人员进行护理。2.长期目标（入院1周内）：患者意识状态逐渐好转，GCS评分较入院时提高≥5分。感染得到有效控制，体温正常，血常规、炎症指标恢复正常，肺部湿啰音减少或消失。营养状况得到改善，水电解质及酸碱平衡维持正常。患者抑郁情绪得到评估和干预，自杀风险降低。家属掌握基本的护理知识和技能，能参与患者的康复过程。（三）护理措施计划针对以上护理诊断和目标，制定详细的护理措施，包括病情监测、气道护理、循环支持、感染预防、营养支持、皮肤护理、安全护理、心理护理及健康教育等方面，确保各项护理措施落实到位，达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）急救复苏阶段护理（入院后0-6小时）1.气道管理：立即给予患者气管插管接呼吸机辅助通气，模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数设置：潮气量450ml，呼吸频率16次/分，FiO₂60%，呼气末正压（PEEP）5-H₂O。每2小时给予气道湿化，使用加热湿化器，湿化温度37℃，湿度100%。及时吸痰，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒，吸痰后再次给予纯氧2分钟，观察痰液的颜色、性质和量。入院后2小时吸出白色泡沫痰约10ml，4小时吸出淡黄色黏痰约5ml，血氧饱和度维持在95%-98%。2.循环支持：迅速建立两条外周静脉通路，一条给予晶体液（0.9%氯化钠注射液）快速补液，初始补液速度为500ml/h，另一条给予血管活性药物。遵医嘱给予多巴胺20μg/（kg·min）静脉泵入，根据血压调整剂量，将血压维持在90-100/60-70mmHg。同时监测心率、心律变化，每15分钟记录一次生命体征。入院后1小时血压升至85/55mmHg，心率110次/分；2小时血压升至92/62mmHg，心率105次/分；4小时血压稳定在95/65mmHg左右，心率95次/分，停用多巴胺，改为生理盐水维持静脉通路。3.纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：根据血气分析和生化检查结果，遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注纠正代谢性酸中毒，给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注纠正低钾血症，给予3%氯化钠注射液100ml静脉滴注纠正低钠血症。每2小时复查血气分析和电解质，入院后4小时复查血气分析：pH7.32，PaO₂78mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-4mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，乳酸2.8mmol/L；血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，酸碱失衡和电解质紊乱得到初步纠正。4.脑保护治疗：遵医嘱给予20%甘露醇注射液125ml快速静脉滴注（15-30分钟内滴完），每6小时一次，减轻脑水肿。头部放置冰帽，维持头部温度在32-34℃，降低脑代谢率，保护脑细胞。监测颅内压变化（通过观察瞳孔、意识状态、生命体征等间接判断），患者瞳孔始终等大等圆，对光反射逐渐灵敏。5.肾功能监测与保护：记录每小时尿量，观察尿液颜色和性质。遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，促进利尿，入院后2小时尿量增至35ml/h，4小时尿量维持在40-50ml/h，尿液颜色为淡黄色，肾功能指标逐渐改善。（二）病情监测与对症护理（入院后6-24小时）1.生命体征监测：改为每30分钟记录一次生命体征，病情稳定后改为每1小时记录一次。患者体温逐渐升至36.8℃，脉搏85-95次/分，呼吸16-18次/分（机械通气下），血压90-100/60-70mmHg，血氧饱和度96%-99%。2.意识状态监测：每小时评估GCS评分，入院后8小时GCS评分4分（睁眼1分，语言1分，运动2分），对疼痛刺激有肢体回缩反应；12小时GCS评分5分（睁眼2分，语言1分，运动2分），可自行睁眼；24小时GCS评分6分（睁眼2分，语言2分，运动2分），能发出微弱声音。3.感染预防护理：严格执行无菌操作，气管插管护理时戴无菌手套，口腔护理每4小时一次，使用氯己定口腔护理液，预防口腔感染。保持床单位清洁干燥，更换浸湿的床单被套。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时一次，预防感染。监测体温变化，每4小时测量一次体温，患者体温维持在36.5-37.2℃，血常规复查白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，感染得到有效预防。4.皮肤护理：每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，充气适度，保持皮肤干燥清洁。颈前皮肤擦伤处用碘伏消毒，每日2次，涂抹莫匹罗星软膏保护创面，创面无红肿渗液，愈合良好。5.安全护理：加床档，防止患者坠床。将床单位周围的危险物品（如锐器、绳索等）清理干净，避免患者再次接触。约束带适当约束患者四肢，约束带松紧以能伸入一指为宜，每2小时放松约束带一次，观察肢体血液循环情况，未发生肢体肿胀、麻木等情况。（三）营养支持与代谢护理（入院后24小时-72小时）1.营养评估：患者意识仍呈浅昏迷状态，不能经口进食，采用肠内营养支持。评估患者的胃肠道功能，肠鸣音恢复至3-4次/分，无腹胀、呕吐等情况，具备肠内营养条件。2.肠内营养实施：遵医嘱给予鼻饲管置入，确认鼻饲管在位后，给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，初始速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h。鼻饲前回抽胃液，观察胃液颜色和量，如胃液呈咖啡色或量超过100ml，暂停鼻饲并报告医生。鼻饲过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不良反应，患者未出现明显不适。每日总热量供给约1500kcal，满足患者的营养需求。3.代谢监测：每日复查血常规、生化指标，监测营养状况和肝肾功能。入院后48小时复查生化检查：血糖6.2mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐95μmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶45U/L，肌酸激酶800U/L，CK-MB25U/L，各项指标均较入院时明显改善。（四）心理干预与家属支持（贯穿整个护理过程）1.家属沟通：每日与家属进行至少2次沟通，详细告知患者的病情变化、治疗方案和护理措施，解答家属的疑问。倾听家属的感受，给予情感支持，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助翻身、擦拭皮肤等，增强家属的信心。2.心理评估与干预：患者意识逐渐清醒后，及时评估其心理状态。入院后72小时患者意识清醒，能进行简单的语言交流，表现出情绪低落、自责、不愿与人沟通。护理人员以温和、耐心的态度与患者沟通，建立良好的护患关系，鼓励患者表达内心的感受，给予心理疏导，告知患者抑郁症是可以治疗的，帮助患者树立战胜疾病的信心。遵医嘱联系心理医生会诊，制定进一步的心理治疗方案。（五）康复护理与健康教育（入院后3-7天）1.康复训练：患者意识清醒后，指导患者进行肢体功能锻炼，如被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节），每关节活动3-5次，每日2次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。逐渐过渡到主动功能锻炼，鼓励患者自主活动肢体。2.健康教育：向患者和家属讲解抑郁症的相关知识，包括病因、症状、治疗方法和预后，强调坚持服药的重要性，告知患者不可自行停药或调整药物剂量。指导家属如何观察患者的情绪变化，如出现情绪低落、失眠、自责等情况，及时告知医护人员。告知患者和家属自缢的危害性，提高患者的自我保护意识，避免再次发生自杀行为。指导患者合理饮食、规律作息，适当进行户外活动，保持良好的心态。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.急救措施及时到位：患者入院后，护理人员迅速采取气道管理、循环支持、纠正酸碱失衡等急救措施，为患者的后续治疗赢得了时间，患者的生命体征在短时间内趋于稳定。2.病情监测全面细致：通过密切监测患者的生命体征、意识状态、辅助检查结果等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确的依据。例如，通过监测血气分析和电解质，及时纠正了患者的代谢性酸中毒和低钾低钠血症；通过监测尿量和肾功能指标，及时发现并预防了肾功能衰竭。3.并发症预防有效：通过加强气道护理、皮肤护理、安全护理等，患者未发生窒息、压疮、跌倒、感染等并发症，促进了患者的康复。4.心理干预与家属支持到位：护理人员不仅关注患者的生理病情，还重视患者的心理状态和家属的需求，通过有效的心理干预和家属沟通，缓解了患者和家属的不良情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足之处1.自杀风险评估的及时性有待提高：患者家属在入院时已告知患者有抑郁症病史和近期情绪异常，但护理人员在入院初期主要关注患者的生命体征和急救处理，对自杀风险的评估和干预相对滞后，直到患者意识清醒后才进行系统的心理评估。2.肠内营养的管理经验不足：在鼻饲过程中，虽然患者未出现明显的不良反应，但在鼻饲速度的调整和营养制剂的选择上，缺乏个体化的方案。例如，对于意识障碍患者，肠内营养的初始速度和增量幅度可以根