脊髓损伤后压疮的护理个案

脊髓损伤后压疮的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，48岁，因“高处坠落致腰背部疼痛伴双下肢活动障碍6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。（二）病史采集患者6小时前在工地作业时不慎从5米高处坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及活动，双下肢麻木、无力，不能自主活动，伴尿潴留。家属紧急拨打120送入我院急诊。急诊行腰椎X线片示：腰4-5椎体爆裂性骨折，腰5骶1椎间盘突出。为进一步治疗收入骨科病房。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.神经系统评估：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颅神经检查未见异常。双上肢肌力5级，肌张力正常，感觉正常。腰背部压痛、叩击痛明显，腰4平面以下感觉减退，双下肢肌力0级，肌张力降低，膝腱反射、跟腱反射未引出，病理反射未引出。3.皮肤评估：入院时全身皮肤完整，无破损、红肿。骶尾部皮肤温度正常，无压痛。双侧足跟部皮肤无异常。4.其他系统评估：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约300ml/6h。（四）辅助检查1.影像学检查：腰椎CT示腰4椎体爆裂性骨折，骨折块突入椎管，椎管狭窄程度约60%；腰椎MRI示腰4-5椎间盘突出，脊髓圆锥及马尾神经受压水肿。2.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。（五）诊断与压疮风险评估1.初步诊断：腰4椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（ASIA分级A级）；尿潴留。2.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x对患者进行评估，患者感觉能力1分（完全受限），潮湿程度2分（经常潮湿），活动能力1分（卧床不起），移动能力1分（完全不能移动），营养状况2分（可能不足），摩擦力和剪切力2分（有潜在风险），总分为9分，属于极高危压疮风险患者。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有皮肤完整性受损的风险：与脊髓损伤致感觉、运动障碍，长期卧床，*局部组织受压有关。2.肢体功能障碍：与脊髓损伤致双下肢肌力减退有关。3.尿潴留：与脊髓损伤致膀胱括约肌功能障碍有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与长期卧床、食欲下降、机体消耗增加有关。5.焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力丧失有关。（二）护理目标1.整体目标：患者住院期间皮肤保持完整，无新发压疮；双下肢功能得到最大限度恢复；排尿功能逐渐改善，顺利拔除导尿管；营养状况良好，体重维持在正常范围；焦虑情绪得到缓解，积极配合治疗护理。2.具体目标：（1）入院1周内，患者及家属掌握压疮预防的相关知识，能配合执行翻身、皮肤护理等措施。（2）住院期间，骶尾部、足跟部等骨隆突处皮肤温度正常，无红肿、破损，压疮发生率为0。（3）入院2周内，患者双下肢被动活动到位，关节无挛缩，肌肉萎缩得到控制。（4）入院4周内，患者膀胱功能逐渐恢复，能自主排尿，残余尿量＜100ml，顺利拔除导尿管。（5）住院期间，患者血红蛋白维持在120g/L以上，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降。（6）入院2周内，患者焦虑评分由入院时的8分（SASx）降至5分以下。（三）护理措施计划1.压疮预防护理：每2小时翻身1次，建立翻身ka，记录翻身时间及体位；使用气垫床，保持床单位平整、干燥、清洁；每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥；骨隆突处涂抹润肤露，促进血液循环；指导患者及家属进行皮肤自我检查，发现异常及时报告。2.肢体功能锻炼护理：制定个性化的康复训练计划，每日进行双下肢被动关节活动，包括髋关节、膝关节、踝关节的屈伸、内收外展等动作，每个关节活动3-5次，每次10-15分钟；协助患者进行直腿抬高训练，逐渐增加抬高角度和时间；使用下肢功能锻炼器，每日2次，每次30分钟。3.排尿护理：妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，每日更换尿袋；进行膀胱功能训练，定时夹闭导尿管，每3-4小时开放1次，模拟正常排尿反射；每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，预防尿路感染；定期监测尿常规和尿培养，及时发现感染迹象。4.营养支持护理：评估患者营养状况，制定合理的饮食计划；给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测血常规、血生化等指标，根据结果调整营养方案。5.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者及家属讲解疾病的治疗过程、预后及康复知识，增强其治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导和情感支持；邀请康复成功的患者现身说法，帮助患者树立积极乐观的心态。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月15日-3月21日）患者入院后，立即安置于骨科监护病房，给予气垫床，建立静脉通路，完善术前相关检查。护理人员严格按照压疮预防护理计划执行，每2小时翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，避免腰部扭曲加重脊髓损伤。翻身时观察骶尾部、足跟部皮肤情况，每日温水擦浴2次，擦浴后在骨隆突处涂抹润肤露。3月17日，患者骶尾部皮肤出现轻度发红，按压后不褪色，考虑为*局部组织受压所致。立即增加翻身次数至每1小时1次，*局部使用赛肤润涂抹，每次翻身时按摩周围皮肤，促进血液循环。3月19日，骶尾部皮肤发红消退，恢复正常。在肢体功能锻炼方面，从入院当日开始，每日给予双下肢被动关节活动，每次15分钟，每日2次。3月18日，发现患者左膝关节轻度挛缩，活动范围受限，立即调整康复训练计划，增加膝关节屈伸训练的次数和时间，每次训练时缓慢拉伸膝关节，逐渐增加活动范围。3月21日，左膝关节活动范围恢复正常。排尿护理方面，妥善固定导尿管，保持通畅，每日更换尿袋，用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次。3月16日，尿常规检查示白细胞（+），考虑有尿路感染迹象，遵医嘱给予左氧氟沙星0.5g静脉滴注，每日1次，同时增加饮水量至2000ml/d。3月19日，复查尿常规，白细胞恢复正常。营养支持方面，评估患者食欲尚可，给予高蛋白、高维生素饮食，每日摄入蛋白质约80g，热量约2000kcal。3月20日，复查血常规，血红蛋白130g/L，血清白蛋白34g/L，略低于正常范围，遵医嘱给予白蛋白10g静脉滴注，每日1次，连续3天。心理护理方面，患者入院时焦虑情绪明显，SAS评分为8分。护理人员每日与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，向其讲解手术的必要性和安全性，介绍手术医生的经验和技术。3月18日，邀请同病房康复较好的患者与张某交流，分享康复经验。3月21日，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分为6分。（二）手术前后护理（3月22日-4月5日）患者于3月22日在全麻下行腰4椎体爆裂性骨折切开复位内固定术+脊髓减压术。术前1日，进行术前准备，包括皮肤准备、胃肠道准备、药敏试验等，向患者及家属讲解手术过程及术后注意事项，缓解其紧张情绪。术后返回病房，给予去枕平卧6小时，监测生命体征变化，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后6小时，协助患者轴线翻身，改为侧卧位，每2小时翻身1次。术后第1天，患者诉切口疼痛，VAS评分为7分，遵医嘱给予吗啡10mg肌内注射，30分钟后疼痛缓解，VAS评分为3分。压疮预防方面，术后患者卧床时间更长，压疮风险增加。护理人员加强皮肤护理，除每2小时翻身外，每日用温水擦浴2次，密切观察骶尾部、足跟部及手术切口周围皮肤情况。3月25日，患者足跟部皮肤出现轻度红肿，立即在足跟部垫软枕，避免*局部受压，每日用50%乙醇按摩足跟部皮肤2次。3月28日，足跟部皮肤红肿消退。肢体功能锻炼方面，术后第1天，开始进行双下肢被动关节活动，动作轻柔缓慢，避免影响手术切口愈合。术后第3天，在护理人员协助下，患者进行直腿抬高训练，初始抬高角度为30°，每次保持5秒，逐渐增加抬高角度和时间。术后第7天，直腿抬高角度可达60°。排尿护理方面，术后继续留置导尿管，保持通畅，每日更换尿袋，清洁尿道口。术后第3天，开始进行膀胱功能训练，定时夹闭导尿管，每3小时开放1次。术后第5天，患者诉有尿意，开放导尿管后排出尿液约400ml，残余尿量约80ml。营养支持方面，术后患者食欲有所下降，给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食。每日保证蛋白质摄入约90g，热量约2200kcal。术后第7天，复查血常规，血红蛋白125g/L，血清白蛋白35g/L，恢复正常范围。（三）康复期护理（4月6日-4月30日）4月6日，患者手术切口拆线，愈合良好，无红肿、渗液。转入康复科继续治疗护理。此阶段护理重点为加强康复训练，促进肢体功能恢复，进一步预防压疮，改善排尿功能。压疮预防护理继续执行每2小时翻身1次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。4月10日，患者骶尾部皮肤出现一处2-×2-的Ⅰ期压疮，按压后褪色，立即采取措施，增加翻身次数至每1小时1次，*局部使用泡沫敷料覆盖，加强营养支持。4月15日，骶尾部压疮愈合。肢体功能锻炼方面，制定更加详细的康复训练计划，包括被动训练、主动辅助训练和主动训练。每日进行双下肢被动关节活动2次，每次20分钟；协助患者进行坐位训练，从床上坐位逐渐过渡到轮椅坐位，每日2次，每次30分钟；进行双下肢肌力训练，使用肌力训练器，从低阻力开始，逐渐增加阻力，每日2次，每次20分钟。4月20日，患者双下肢肌力恢复至1级，能完成轻微的主动屈伸动作。4月30日，双下肢肌力恢复至2级，能在床上平移下肢。排尿护理方面，4月8日，拔除导尿管，指导患者进行自主排尿训练，定时排尿，每3-4小时排尿1次。拔除导尿管后第1天，患者自主排尿约300ml，残余尿量约120ml；第3天，自主排尿约400ml，残余尿量约80ml；第7天，自主排尿约500ml，残余尿量约50ml，排尿功能恢复良好。营养支持方面，患者食欲恢复正常，给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，每日摄入蛋白质约100g，热量约2500kcal。定期监测血常规、血生化指标，均在正常范围，体重维持在65kg左右。心理护理方面，患者看到肢体功能逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解，SAS评分为4分，能积极配合康复训练，与医护人员、家属沟通良好。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.压疮预防及时有效：在患者入院初期骶尾部出现皮肤发红时，能够及时发现并采取增加翻身次数、*局部使用赛肤润等措施，使皮肤发红迅速消退。术后针对足跟部出现的红肿，及时垫软枕、按摩皮肤，有效预防了压疮的进一步发展。2.康复训练个性化：根据患者的病情变化和恢复情况，及时调整康复训练计划。在发现患者左膝关节挛缩时，增加膝关节屈伸训练的次数和时间，使关节活动范围恢复正常；术后根据手术恢复情况，循序渐进地开展康复训练，促进了肢体功能的恢复。3.尿路感染防控到位：在患者尿常规检查出现白细胞（+）时，及时遵医嘱给予抗感染治疗，并增加饮水量，使尿路感染得到有效控制，未进一步发展。（二）护理不足1.压疮风险评估不够动态：虽然入院时采用Bradenx对患者进行了压疮风险评估，但在患者手术前后、病情变化时，未及时重新评估压疮风险，导致在康复期出现了Ⅰ期压疮。2.康复训练指导不够细致：在患者进行自主康复训练时，护理人员对训练的强度、频率等指导不够细致，患者在训练过程中出现了轻微的肌肉疲劳症状。3.心理护理深度不足：虽然患者焦虑情绪得到缓解，但在与患者沟通交流时，对其内心深处的担忧和恐惧挖掘不够深入，心理护理的针对性和有效性有待进一步提高。（三）改进措施1.加强动态压疮风险评估：建立压疮风险动态评估制度，在患者入院时、手术前后、病情变化时、使用特殊治疗设备时等关键时间点，及时采用Bradenx重新评估压疮风险，并根据评估结果调整压疮预防护理措施，提高压疮预防的针对性和有效性。2.细化康复训练指导：制定详细的康复训练指导手册，明确不同康复阶段的训练内容、强度、频率和注意事项。护理人员在患者训练前进行详细的讲解和示范，训练过程中加强巡视和指导，及时发现并纠正不规范的训练动作，避免出现肌肉疲劳或其他并发症。同时，