甲状腺危象高热的护理个案

甲状腺危象高热的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“持续性高热伴心悸、意识模糊6小时”于2025年7月15日14:00急诊入院。患者既往有甲状腺功能亢进症（Graves病）病史5年，长期口服“甲巯咪唑片10mgtid”治疗，近3个月自行停药。入院前3天因“上呼吸道感染”出现咽痛、咳嗽，未予规范治疗，入院当日晨起出现发热，体温最高达39.8℃，伴心悸、多汗、手抖，家属发现其意识逐渐模糊，呼之能应但回答不切题，遂急送我院。（二）入院时病情评估1.生命体征：体温39.9℃，脉搏162次/分，呼吸32次/分，血压158/86mmHg，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识与精神状态：意识模糊，嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），烦躁不安，时有躁动。3.皮肤黏膜：皮肤潮红、湿润，多汗，弹性尚可，无黄染及皮疹。4.颈部检查：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无结节，可闻及血管杂音，触痛（-）。5.呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及哮鸣音。6.心血管系统：心率162次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征（+）。7.消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃，约8次/分。8.神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，腱反射亢进，病理征未引出。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白128g/L，血小板计数210×10⁹/L。2.甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）28.6pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）75.2pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）0.01mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）25.8IU/L（正常参考值0-1.75IU/L）。3.生化检查：血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖8.9mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/mL。4.动脉血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO₂75mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L。5.心电图：窦性心动过速，心率160次/分，ST-T段未见明显异常。6.胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变。（四）病情判断与诊断根据患者既往甲亢病史、自行停药史、上呼吸道感染诱因，结合高热（体温＞39℃）、心动过速（心率＞160次/分）、意识模糊等临床表现，以及甲状腺功能显著异常（FT3、FT4明显升高，TSH显著降低）、动脉血气分析提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒、胸部CT提示肺部感染等检查结果，入院诊断为：1.甲状腺危象；2.甲状腺功能亢进症（Graves病）；3.社区获得性肺炎；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；5.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，在48-72小时内控制患者高热症状，稳定生命体征，纠正甲状腺功能紊乱及电解质失衡，防治并发症，促进患者意识恢复，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力。（二）具体护理目标与措施1.体温管理：24小时内将患者体温降至38.5℃以下，72小时内维持体温在36.5-37.5℃正常范围。措施包括物理降温（冰袋、温水擦浴）、药物降温（遵医嘱使用退热药物）、环境降温（调节病室温度、湿度），密切监测体温变化，每15-30分钟测量一次并记录。2.循环支持：维持患者心率在100-120次/分，血压稳定在120-140/70-80mmHg，改善组织灌注。措施包括遵医嘱使用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心率，建立静脉通路补充液体纠正电解质紊乱，密切监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录一次，观察周围循环情况（皮肤温度、颜色、末梢充盈时间）。3.意识与精神状态：48小时内患者意识恢复清醒，GCS评分达到15分，烦躁不安症状缓解。措施包括密切观察意识状态变化，每小时评估GCS评分，保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激，必要时遵医嘱使用镇静药物，防止患者躁动发生意外。4.并发症防治：预防心力衰竭、呼吸衰竭、脑水肿、感染加重等并发症的发生。措施包括密切监测心电图、心肌酶谱、cTnI等指标，观察有无胸闷、气促、呼吸困难加重等症状；监测血气分析，及时调整吸氧浓度和方式；观察有无头痛、呕吐、瞳孔变化等脑水肿表现；遵医嘱使用抗生素控制肺部感染，加强呼吸道护理，促进痰液排出。5.知识掌握：患者病情稳定后，使其及家属掌握甲状腺危象的诱因、临床表现、治疗及护理要点，了解规律服药的重要性。措施包括在患者意识清醒后进行健康宣教，发放健康宣教资料，耐心解答患者及家属的疑问。三、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与病情监测患者入院后立即送入抢救室，给予特级护理，专人守护。立即建立两条静脉通路，一条用于补充液体和纠正电解质紊乱，另一条用于输注抢救药物。遵医嘱给予鼻导管吸氧5L/min，监测血氧饱和度维持在95%以上。使用多功能监护仪持续监测体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录一次。同时，备好气管插管、呼吸机、除颤仪等急救设备及药品，做好抢救准备。入院时患者体温39.9℃，立即给予物理降温：头部、双侧颈部、腋窝、腹gu沟等大动脉处放置冰袋，冰袋外裹毛巾防止冻伤皮肤；用32-34℃温水进行擦浴，重点擦拭四肢、躯干皮肤，促进散热。擦浴过程中密切观察患者意识、面色、生命体征变化，避免患者出现寒战。30分钟后复测体温降至39.2℃，继续维持物理降温措施。（二）高热护理的细化实施1.体温监测与记录：严格执行每15-30分钟测量体温一次的制度，采用腋下体温计测量，确保测量时间足够（5-10分钟），测量前擦干腋下汗液，保证测量结果准确。将体温变化绘制在体温单上，观察体温变化趋势，及时发现体温波动情况并报告医生。2.物理降温的调整：入院2小时后患者体温仍维持在39.0℃左右，遵医嘱加用复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。注射后30分钟复测体温降至38.4℃，此时减少冰袋数量，保留头部、腋窝冰袋，停止温水擦浴，改为定时翻身，促进汗液蒸发散热。病室温度调节至22-24℃，湿度50%-60%，保持空气流通，避免患者直接吹风。3.皮肤护理：由于患者多汗，及时为患者更换浸湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。每次擦浴后检查皮肤有无发红、破损，尤其是冰袋放置部位，防止压疮和冻伤。协助患者翻身每2小时一次，按摩骨隆突部位，促进血液循环。4.水分补充：高热导致患者出汗较多，易出现脱水和电解质紊乱。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注，速度控制在50滴/分。同时，鼓励患者少量多次饮水，每次50-100ml，每日饮水量达2000-3000ml，以补充水分和促进代谢产物排出。观察患者尿量，保持尿量在1500ml/d以上，监测尿比重，评估脱水纠正情况。（三）甲状腺危象的针对性护理1.抗甲状腺药物护理：遵医嘱给予丙硫氧嘧啶片600mg口服（鼻饲）作为负荷剂量，之后200mg每6小时一次鼻饲。服药前检查鼻饲管是否在位通畅，服药后用20ml温开水冲洗鼻饲管，防止药物残留堵塞管道。观察患者有无恶心、呕吐、腹痛等胃肠道反应，监测血常规和肝功能，警惕药物引起的白细胞减少和肝功能损害。2.碘剂使用护理：在使用丙硫氧嘧啶1小时后，遵医嘱给予复方碘溶液5滴口服（鼻饲），之后每6小时3滴。告知患者及家属碘剂需在抗甲状腺药物之后使用，以防止甲状腺激素释放增多。观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无口腔黏膜刺激症状。3.β受体阻滞剂护理：遵医嘱给予普萘洛尔20mg每6小时一次口服（鼻饲），用药后密切监测心率变化，将心率控制在100-120次/分。观察患者有无头晕、胸闷、呼吸困难等症状，监测血压变化，防止血压过低。如心率低于100次/分，及时报告医生调整药物剂量。4.糖皮质激素护理：遵医嘱给予地塞米松10mg静脉注射，每6小时一次。用药期间观察患者有无血糖升高、消化道出血等不良反应，监测血糖变化，每日测量血糖4次（空腹、三餐后2小时）。给予胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）预防消化道出血。（四）循环与呼吸功能护理1.循环功能监测与维护：持续监测心率、血压变化，入院后4小时内患者心率维持在140-150次/分，血压145-160/75-85mmHg。遵医嘱将普萘洛尔剂量调整为30mg每6小时一次口服（鼻饲），用药后2小时心率降至120-130次/分，血压降至130-140/70-80mmHg。观察患者周围循环情况，皮肤由潮红逐渐转为红润，末梢充盈时间由3秒缩短至2秒，提示循环功能改善。2.呼吸功能护理：患者入院时呼吸急促，双肺闻及散在湿啰音，遵医嘱给予氨溴索注射液30mg静脉注射，每8小时一次，促进痰液排出。协助患者翻身、拍背每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。指导患者进行有效咳嗽咳痰，对于意识模糊无法有效咳嗽的患者，使用吸痰管适时吸痰，吸痰前给予高浓度吸氧，吸痰时间不超过15秒，避免引起缺氧。入院后6小时复查胸部CT，提示双肺湿啰音较前减少。监测血气分析，入院后12小时复查血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-3.0mmol/L，HCO₃⁻22mmol/L，酸碱失衡得到纠正。（五）电解质与酸碱平衡纠正患者入院时血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L，存在低钾血症和低钠血症。遵医嘱给予静脉补钾、补钠治疗，根据血钾、血钠监测结果调整补液方案。入院后4小时复查电解质：血钾3.4mmol/L，血钠133mmol/L；入院后12小时复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L；入院后24小时复查电解质：血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，电解质紊乱基本纠正。在补液过程中，严格控制补液速度，避免过快导致心力衰竭，对于老年患者尤其注意，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在5-12-H₂O。（六）意识与精神状态护理入院时患者意识模糊，烦躁不安，GCS评分12分。保持病室安静，减少探视人员，避免声光刺激。遵医嘱给予地西泮注射液5mg静脉注射，患者烦躁症状缓解，逐渐进入嗜睡状态，但呼之能应。每小时评估GCS评分，入院后8小时GCS评分升至13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），患者能简单回答问题；入院后16小时GCS评分升至14分，意识基本清醒；入院后24小时GCS评分达到15分，意识完全清醒，能准确回答问题，配合治疗护理。（七）营养支持与饮食护理患者处于高代谢状态，能量消耗大，需给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。意识模糊期间给予鼻饲流质饮食，选择营养丰富的米糊、牛奶、豆浆等，每日鼻饲量1500-2000ml，分5-6次给予，每次200-300ml，鼻饲温度38-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。意识清醒后逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），再到软食，最后恢复普通饮食。饮食中增加富含钾、钠的食物，如香蕉、橙子、咸菜等，以补充电解质。避免食用含碘丰富的食物，如海带、紫菜、海鱼等，防止加重病情。监测患者体重变化，每周测量体重一次，评估营养状况改善情况。（八）心理护理与健康宣教患者意识清醒后，因对病情的恐惧和担心，出现焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其感受，向其解释甲状腺危象的病因、治疗过程和预后，告知患者只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，缓解其焦虑情绪。同时，与家属沟通，鼓励家属给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。病情稳定后，对患者及家属进行系统的健康宣教：①告知患者甲亢的病因和危害，强调规律服药的重要性，不可自行停药或调整药物剂量，指导患者正确服用甲巯咪唑片的方法、剂量和注意事项；②讲解甲状腺危象的常见诱因（如感染、创伤、手术、情绪激动、自行停药等），指导患者如何预防诱因；③告知患者定期复查甲状腺功能的重要性，出院后每月复查一次，根据检查结果调整药物剂量；④指导患者合理饮食，避免含碘丰富的食物，保持规律作息，避免过度劳累和情绪激动；⑤告知患者甲状腺危象的早期临床表现（如高热、心悸、多汗、烦躁等），如出现上述症状应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.抢救及时到位：患者入院后，护理人员迅速启动抢救流程，建立静脉通路、给予吸氧、监测生命体征、实施物理降温等措施及时准确，为后续治疗赢得了时间。2.病情监测细致：严格执行每15-30分钟监测生命体征的制度，密切观察意识、皮肤、呼吸、循环等情况，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。3.高热护理个体化：根据患者体温变化情况，及时调整物理降温措施和药物降温方案，避免了单一降温方法效果不佳的问题，同时加强皮肤护理，防止了并发症的发生。4.健康宣教针对性强：在患者病情稳定后，针对患者及家属的知识需求，进行了系统的健康宣教，重点强调了规律服药、预防诱因、定期复查等内容，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足与原因分析1.早期对患者烦躁情绪的处理不够及时：患者入院初期因意识模糊出现烦躁不安，虽然给予了物理约束防止意外，但未及时遵医嘱使用镇静药物，导致患者躁动时间较长，增加了能量消耗和病情加重的风险。原因分析：对患者烦躁情绪的危害性认识不足，未能及时与医生沟通采取有效的镇静措施。2.鼻饲护理过程中存在操作不规范：在给予鼻饲药物时，曾出现一次药物未完全溶解就注入鼻饲管的情况，险些导致鼻饲管堵塞。原因分析：护理人员操作不细致，对鼻饲药物的准备要求掌握不够熟练。3.对患者营养状况的评估不够全面：在患者意识清醒后，仅通过询问饮食情况和测量体重来