剥脱性皮炎型药疹个案护理

剥脱性皮炎型药疹个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者王某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，身高162cm，体重62kg，无烟酒嗜好，既往有“类风湿关节炎”病史5年，长期规律服用羟氯喹0.2gbid控制病情，病情稳定。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物过敏史，既往无药物过敏史。（二）病史采集患者因“类风湿关节炎”病情控制不佳，于2024年2月20日在当地医院就诊，医生调整治疗方案，加用甲氨蝶呤10mg/周口服（每周一早餐后服用）。患者遵医嘱服用第1剂甲氨蝶呤后无明显不适；服用第2剂后3天（2024年3月3日），颜面部出现散在淡红色斑丘疹，伴轻微瘙痒，无发热、咽痛等不适，自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无明显缓解；服用第3剂后2天（2024年3月10日），皮疹逐渐蔓延至颈部、躯干及四肢，颜色加深为暗红色，瘙痒明显加重，夜间难以入睡，同时出现发热，体温最高38.5℃，自行口服“对乙酰氨基酚片”后体温可暂时下降，但皮疹仍持续进展；2024年3月15日，患者出现全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，部分区域开始出现表皮剥脱，伴口唇黏膜糜烂、疼痛，进食困难，遂紧急前往我院皮肤科就诊，门诊以“剥脱性皮炎型药疹”收入院。（三）入院查体生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，因皮肤瘙痒及口唇疼痛呈被动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，潮红区域占体表面积约90%，其中双上肢肘窝、双下肢腘窝及躯干下腹部可见片状表皮剥脱，剥脱创面呈鲜红色，少量清亮渗液，无明显脓性分泌物；颜面部皮肤肿胀明显，双眼睑水肿，睁眼困难，球结膜轻度充血，无分泌物；口唇黏膜广泛糜烂，覆盖黄色假膜，张口受限（最大张口度约2cm），口腔内颊黏膜可见散在小溃疡；外阴黏膜轻度充血，无糜烂、溃疡。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发；外耳道清洁，无异常分泌物；鼻黏膜无充血、水肿，鼻腔通畅，无异常分泌物；牙龈无红肿、出血。颈部：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿、压痛（类风湿关节炎病情稳定期表现），双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血常规（2024年3月15日，入院当日）：白细胞计数12.8×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞百分比15.6%（参考值20.0-40.0%），血红蛋白118g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白28.5mg/L（参考值0-10mg/L）。肝肾功能（2024年3月15日，入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）89U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）76U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）19.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）12.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值41-73μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），白蛋白32.6g/L（参考值35-50g/L）。电解质（2024年3月15日，入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。凝血功能（2024年3月15日，入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。过敏原检测（2024年3月16日）：甲氨蝶呤特异性IgE（+），其余常见药物（如青霉素、头孢类、布洛芬等）及食物过敏原均为（-）。皮肤组织病理检查（2024年3月17日，取右上肢皮损组织）：表皮弥漫性角化不全，棘层细胞水肿、变性，部分区域表皮坏死、剥脱，真皮浅层血管扩张、充血，大量淋巴细胞及少量嗜酸性粒细胞浸润，符合剥脱性皮炎型药疹病理改变。胸部X线片（2024年3月15日）：双肺野清晰，肺纹理走行正常，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与甲氨蝶呤引发的剥脱性皮炎型药疹导致表皮剥脱、皮肤屏障功能破坏有关。患者全身90%体表面积皮肤潮红、肿胀，双上肢肘窝、双下肢腘窝及躯干下腹部存在片状表皮剥脱创面，伴少量渗液，皮肤屏障功能严重受损，易引发感染。（二）体温过高与药疹引发的全身炎症反应有关。患者入院时体温38.9℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高、C反应蛋白升高，均提示存在全身炎症反应，炎症因子释放导致体温调节中枢紊乱，出现发热症状。（三）体液不足的风险与皮肤大量渗液、发热导致水分蒸发增加及口唇黏膜糜烂进食困难有关。患者皮肤剥脱创面有少量渗液，发热时皮肤水分蒸发量增加，且口唇黏膜糜烂导致进食、饮水受限，每日液体摄入不足，存在体液不足风险，电解质检查提示血钠、血氯轻度降低，已出现早期体液失衡表现。（四）营养失调：低于机体需要量与口唇黏膜糜烂导致进食困难、皮肤修复消耗增加有关。患者口唇黏膜广泛糜烂，张口受限，进食时疼痛明显，导致食物摄入减少；同时皮肤大面积剥脱，创面修复需要大量蛋白质、维生素等营养物质，机体消耗增加，血清白蛋白32.6g/L（低于正常参考值），提示已存在轻度低蛋白血症，存在营养失调风险。（五）急性疼痛与皮肤剥脱创面刺激、口唇黏膜糜烂及瘙痒有关。患者皮肤剥脱创面呈鲜红色，受外界刺激（如衣物摩擦、换药）时出现明显疼痛；口唇黏膜糜烂导致张口、进食时疼痛；全身皮肤瘙痒剧烈，夜间加重，影响睡眠，瘙痒引发的搔抓动作进一步加重皮肤损伤，形成“瘙痒-搔抓-损伤”恶性循环，加剧疼痛不适。（六）焦虑与皮肤外观改变、病情严重程度未知及担心预后有关。患者全身皮肤弥漫性潮红、剥脱，外观明显改变，产生自卑心理；对剥脱性皮炎型药疹的治疗过程及预后不了解，担心病情难以治愈或遗留后遗症，同时因疼痛、瘙痒影响睡眠及日常生活，导致情绪焦虑，表现为频繁询问病情、夜间失眠、情绪低落。（七）有感染的风险与皮肤屏障功能破坏、机体免疫力下降及创面积液有关。患者皮肤表皮大量剥脱，屏障功能丧失，外界病原体易通过创面侵入机体；全身炎症反应导致机体免疫力暂时下降；皮肤剥脱创面有少量渗液，为病原体生长繁殖提供适宜环境，易引发皮肤局部感染甚至全身感染（如败血症）。（八）知识缺乏与患者及家属对剥脱性皮炎型药疹的病因、治疗方法、护理要点及预防复发知识不了解有关。患者既往无药物过敏史，首次因服用甲氨蝶呤引发药疹，对药疹的发病机制、治疗期间的护理措施（如皮肤护理、饮食禁忌）及出院后如何避免再次接触致敏药物等知识缺乏，易因护理不当加重病情或导致复发。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-7天）皮肤护理：7天内患者皮肤潮红范围缩小≥20%，剥脱创面渗液明显减少，创面肉芽组织新鲜，无感染迹象（如红肿、脓性分泌物、创面温度升高）。体温管理：3天内患者体温降至37.5℃以下，且维持稳定，无反复发热。体液平衡：7天内患者血钠、血氯恢复至正常参考值范围，每日24小时出入量平衡，尿量≥1500ml，无口渴、皮肤弹性差等体液不足表现。营养支持：7天内患者血清白蛋白升至35g/L以上，口唇黏膜糜烂程度减轻，张口度恢复至3cm以上，可正常进食半流质饮食，每日热量摄入≥1500kcal。疼痛与瘙痒缓解：3天内患者疼痛评分（采用NRS评分法）降至3分以下，瘙痒评分（采用VAS评分法）降至4分以下，夜间睡眠时长≥6小时，无频繁搔抓动作。情绪改善：7天内患者焦虑评分（采用SAS评分法）降至50分以下（无焦虑状态），能主动与护理人员沟通病情，积极配合治疗与护理。感染预防：7天内患者血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，无局部感染（如创面红肿、脓性分泌物）及全身感染（如高热、寒战、精神萎靡）表现。知识普及：7天内患者及家属能准确说出致敏药物名称（甲氨蝶呤）、皮肤护理的核心要点（如避免摩擦、正确使用药膏）及饮食禁忌，知识掌握率≥90%。（二）长期护理目标（入院8-21天，至出院）皮肤恢复：出院时患者皮肤潮红基本消退，剥脱创面完全愈合，皮肤弹性恢复正常，无瘢痕形成（除特殊部位外），皮肤屏障功能基本重建。机体功能：出院时患者肝肾功能（ALT、AST、Scr）恢复至正常参考值范围，电解质、血常规、白蛋白等指标均正常，无明显并发症。自我护理能力：出院时患者及家属能独立完成皮肤日常护理（如涂抹保湿霜、衣物选择），准确识别病情复发的早期迹象（如皮疹、瘙痒），掌握紧急就医流程。心理状态：出院时患者SAS评分≤40分（轻度焦虑或无焦虑），能接受皮肤外观的恢复过程，对预后持积极态度，无自卑、抑郁等负面情绪。预防复发：出院后1个月内患者无药疹复发，能严格避免使用致敏药物及同类药物，定期复诊，遵医嘱调整类风湿关节炎治疗方案。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预环境管理：将患者安置在单人隔离病房，保持病房环境清洁、安静，温度控制在22-24℃，湿度50-60%（避免干燥加重皮肤瘙痒）；每日定时开窗通风2次，每次30分钟，通风时注意为患者保暖，避免受凉；病房地面采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；床单位使用无菌床单、被套，每周更换2次，若被渗液污染及时更换；限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴口罩、帽子，避免交叉感染。皮肤清洁：每日用38-40℃的生理盐水轻柔擦拭皮肤，擦拭顺序为颜面部→颈部→躯干→四肢，避开新鲜剥脱创面；擦拭时使用无菌纱布（浸湿后拧至半干），动作轻柔，避免摩擦皮肤导致表皮进一步剥脱，每个部位擦拭时间不超过5分钟；对于颜面部肿胀皮肤，擦拭时避开眼周，用无菌棉签蘸取生理盐水轻柔清洁眼部分泌物（若有）；清洁后用无菌毛巾轻轻吸干皮肤表面水分，避免用力擦拭。创面护理：潮红未剥脱区域：每日涂抹0.1%他克莫司软膏，薄涂一层（厚度约0.5mm），涂抹时用无菌棉签沿同一方向轻轻涂抹，避免反复摩擦，每日2次；涂抹后观察皮肤有无发红、瘙痒加重等刺激反应，若出现不适及时报告医生调整用药。表皮剥脱创面：先用无菌生理盐水冲洗创面，去除表面渗液及坏死组织，再用无菌纱布蘸取重组人表皮生长因子凝胶均匀覆盖创面（每10cm²创面用量约1g），然后用无菌凡士林纱布湿敷（凡士林纱布需完全覆盖创面），外层用无菌脱脂纱布包扎（包扎松紧度以能伸入1指为宜）；每12小时更换1次敷料，更换时观察创面渗液量、颜色、气味及肉芽组织生长情况，记录创面面积变化（用标尺测量）；若创面渗液较多，可适当增加敷料更换频率（如每8小时1次），保持创面干燥；换药过程中严格执行无菌操作，戴无菌手套，避免创面感染。体位护理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作（防止摩擦损伤皮肤）；翻身后在骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部）垫无菌软枕，减轻局部压力，避免压疮；指导患者采取舒适体位（如仰卧位时可在膝下垫软枕），避免创面受压；若患者双上肢创面较大，可将上肢抬高至高于心脏水平（用垫枕支撑），促进局部血液循环，减少渗液。衣物护理：为患者选择宽松、柔软、透气的纯棉衣物，衣物需经高压灭菌处理（避免衣物上的细菌污染创面）；衣物穿着时先穿患侧肢体，再穿健侧肢体，脱衣物时相反；避免衣物过紧压迫创面，若衣物被渗液污染及时更换；指导患者避免搔抓皮肤，必要时可为患者佩戴无菌手套（剪去手套指尖，方便患者活动），防止搔抓导致皮肤进一步损伤。（二）体温过高的护理干预体温监测：每4小时测量1次体温（采用腋下测温法，测量时间10分钟），记录体温变化趋势；若体温≥38.5℃，每1小时复测1次体温；体温测量前确保患者腋下无汗液，避免热水袋、冰袋等影响体温测量结果的因素。物理降温：当患者体温38.5-39℃时，给予温水擦浴，擦浴部位为前额、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，擦浴后用无菌毛巾轻轻擦干皮肤；避免使用酒精擦浴（酒精会刺激皮肤，加重剥脱）；若患者体温≥39℃，遵医嘱在头部、颈部、腋窝处放置冰袋（冰袋外裹无菌毛巾，避免直接接触皮肤），每30分钟更换1次冰袋位置，防止局部冻伤；物理降温后30分钟复测体温，观察降温效果。药物降温：若物理降温效果不佳（体温仍≥38.5℃），遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服（若患者无法口服，可遵医嘱给予对乙酰氨基酚栓剂直肠给药）；服药后1小时复测体温，观察体温变化；记录降温药物的名称、剂量、给药时间及降温效果，避免重复用药（布洛芬给药间隔需≥4小时，24小时给药不超过4次）。水分补充：鼓励患者多饮水（每日饮水量≥1500ml），饮水以温开水为宜；若患者口唇黏膜糜烂无法饮水，遵医嘱给予静脉补液（如5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液），每日补液量根据患者出入量及血电解质情况调整（一般为1500-2000ml）；补液时控制输液速度（成人40-60滴/分），避免速度过快导致肺水肿。休息与饮食：指导患者卧床休息，减少活动量，降低机体耗氧量；给予清淡、易消化的流质或半流质饮食（如小米粥、蔬菜汤），避免辛辣、刺激性食物；保持病房安静，为患者创造良好的休息环境，促进机体恢复。（三）体液不足风险的护理干预出入量监测：每日准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、静脉补液量、食物含水量（如粥、汤）、尿量、汗液丢失量（估算）、创面渗液量（估算）；使用有刻度的水杯、尿壶，便于准确计量；每日总结出入量平衡情况，若出现入量不足或出量过多（如尿量＜30ml/h），及时报告医生调整补液方案。电解质监测：遵医嘱每2天复查1次电解质，观察血钠、血氯、血钾变化；若血钠＜135mmol/L，遵医嘱在静脉补液中加入适量氯化钠（如0.9%氯化钠注射液），同时指导患者适当增加饮食中盐的摄入（如在粥中加入少量食盐）；若血氯＜99mmol/L，避免使用排氯利尿剂，必要时遵医嘱补充氯化钾（需监测血钾，避免高钾血症）。口腔护理：因口唇黏膜糜烂，每日给予口腔护理4次（早、中、晚、睡前）；使用生理盐水棉球轻柔擦拭口腔黏膜，避免触碰溃疡部位；口唇糜烂处涂抹重组人表皮生长因子凝胶，每日3次，促进黏膜修复；指导患者用生理盐水漱口，每次饭后1次，保持口腔清洁，预防口腔感染。饮食指导：根据口唇黏膜修复情况调整饮食种类，入院1-3天给予流质饮食（如牛奶、豆浆、果汁，避免酸性果汁刺激黏膜），用吸管缓慢饮用（减少食物与口唇黏膜的接触）；入院4-7天，若口唇黏膜糜烂减轻，可给予半流质饮食（如鸡蛋羹、鱼肉粥、蔬菜泥），用小勺小口喂食；避免过烫、过硬、辛辣刺激性食物，食物温度控制在38-40℃；每日评估患者进食情况，记录进食量，若进食量不足，及时报告医生，必要时给予肠内营养制剂（如蛋白粉）补充。（四）营养失调的护理干预营养评估：入院时及每周对患者进行营养评估，包括身高、体重、血清白蛋白、血红蛋白、进食量等指标，根据评估结果制定个性化营养计划；目标每日热量摄入25-30kcal/kg（患者体重62kg，每日热量1550-1860kcal），蛋白质摄入1.5-2.0g/kg（每日93-124g），维生素（尤其是维生素C、维生素B族）摄入充足。饮食安排：蛋白质补充：选择优质蛋白质食物，如鸡蛋（每日1-2个，做成鸡蛋羹）、鱼肉（选择刺少的鲈鱼、鳕鱼，清蒸后制成鱼泥）、豆腐（嫩豆腐，做成豆腐脑）、牛奶（若患者无乳糖不耐受），每日分3-4次摄入，确保蛋白质均匀吸收。维生素补充：多食用新鲜蔬菜（如菠菜、胡萝卜、西兰花，煮熟后制成蔬菜泥）、水果（如苹果、香蕉、木瓜，制成水果泥或榨成果汁，避免酸性水果），每日蔬菜摄入量≥300g，水果摄入量≥200g；必要时遵医嘱给予维生素C片（0.2gtid）、复合维生素B片（1片tid）口服补充。碳水化合物补充：选择易消化的碳水化合物，如小米粥、大米粥、软面条，作为主食，每日摄入量根据患者活动量及热量需求调整（一般为200-300g），确保能量供应。营养支持：若患者经口进食仍无法满足营养需求（如血清白蛋白持续＜32g/L），遵医嘱给予静脉营养支持，如静脉输注复方氨基酸注射液（250mlqd）、脂肪乳注射液（250mlqod）、维生素C注射液（2.0gqd）；静脉营养输注时注意观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等不良反应，控制输液速度，避免发生脂肪超载综合征。效果监测：每周复查血清白蛋白、血红蛋白，观察营养改善情况；每日记录患者体重变化（固定时间、穿着相同衣物测量），若体重每周增加≥0.5kg，提示营养支持有效；观察患者皮肤创面修复情况，若肉芽组织生长良好、创面愈合加快，说明营养供应充足。（五）急性疼痛与瘙痒的护理干预疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日评估患者疼痛程度3次（早、中、晚），评分范围0-10分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）；记录疼痛部位（如创面、口唇）、性质（如烧灼痛、刺痛）、持续时间及诱发因素（如换药、进食），根据评分调整护理措施。疼痛缓解：非药物干预：换药前30分钟，为患者播放舒缓音乐（如轻音乐、自然音效），指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒，重复5-10次），转移注意力，减轻换药时的疼痛；创面护理时动作轻柔，避免用力擦拭或挤压创面；口唇黏膜疼痛明显时，进食前用2%利多卡因凝胶涂抹口唇黏膜（遵医嘱），缓解进食时的疼痛。药物干预：若NRS评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物，如口服布洛芬混悬液（10ml，q4hprn）或静脉注射氟比洛芬酯注射液（50mg，qdprn）；用药后30分钟评估疼痛缓解情况，记录药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕）。瘙痒评估：采用视觉模拟评分法（VAS），每日评估患者瘙痒程度3次（早、中、晚），评分范围0-10分（0分为无瘙痒，10分为最剧烈瘙痒）；观察患者搔抓频率、皮肤抓痕情况，了解瘙痒对睡眠的影响。瘙痒缓解：环境与皮肤护理：保持病房温度适宜（22-24℃），避免过热导致皮肤血管扩张加重瘙痒；皮肤清洁后涂抹温和的保湿霜（如维生素E乳膏），每日2次，保持皮肤湿润，缓解干燥引起的瘙痒；避免使用刺激性肥皂、沐浴露，减少皮肤刺激。药物干预：若VAS评分≥5分，遵医嘱给予抗组胺药物，如口服氯雷他定片（10mg，qd）或西替利嗪片（10mg，qd）；若瘙痒严重影响睡眠，遵医嘱给予睡前口服地西泮片（2.5mg，qnprn）；用药后观察患者瘙痒缓解情况及不良反应（如嗜睡、口干），告知患者服药后避免下床活动，防止跌倒。行为干预：指导患者避免搔抓皮肤，若瘙痒难忍，可轻轻拍打皮肤或用冷毛巾湿敷（温度15-20℃，每次10-15分钟）缓解瘙痒；为患者修剪指甲（短而平整），必要时佩戴无菌手套，防止搔抓导致皮肤损伤加重；夜间睡觉时可适当抬高床头，减少皮肤受压，缓解瘙痒。（六）焦虑的护理干预心理评估：入院时及每周采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行心理评估，SAS标准分≥50分为有焦虑症状（50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑）；每日与患者沟通2次（每次20-30分钟），了解患者情绪变化，倾听患者的担忧（如皮肤外观、治疗费用、预后），建立良好的护患关系。信息支持：向患者及家属详细讲解剥脱性皮炎型药疹的发病机制（甲氨蝶呤过敏引发的皮肤炎症反应）、治疗方案（如停用致敏药物、使用糖皮质激素、皮肤护理）及预后（多数患者经规范治疗2-4周可康复，无明显后遗症）；展示同类患者康复后的皮肤照片（经患者同意），用真实案例增强患者治疗信心；告知患者治疗过程中可能出现的不适（如激素副作用、创面疼痛）及应对措施，减少患者因未知而产生的焦虑。情感支持：鼓励家属陪伴患者（遵循病房探视制度），给予患者情感安慰，让患者感受到家庭支持；组织患者与其他药疹患者交流（如病房内病友互助），分享治疗经验，减少孤独感；护理人员在护理过程中保持耐心、亲切的态度，及时回应患者的需求（如更换敷料、调整体位），让患者感受到被关注。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位保持收缩5秒，放松10秒，直至头部），每日2次，每次15分钟；指导患者进行正念冥想（专注于呼吸，排除杂念），每日1次，每次10分钟；通过放松训练缓解患者紧张情绪，改善睡眠质量。睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病房安静（夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘），温度适宜（20-22℃）；睡前协助患者进行皮肤清洁、更换舒适衣物，避免睡前饮用咖啡、浓茶；若患者因瘙痒、疼痛难以入睡，及时给予相应的对症处理（如使用止痒、止痛药物）；必要时遵医嘱给予助眠药物（如地西泮片），改善睡眠质量，缓解焦虑情绪。（七）感染风险的护理干预无菌操作：所有皮肤护理、创面换药操作均严格执行无菌操作原则，护理人员操作前洗手、戴无菌手套、口罩、帽子；使用无菌器械（如镊子、剪刀），器械使用前经高压灭菌处理；创面敷料、纱布等物品均为无菌物品，开封后4小时内使用，避免污染。病情监测：每日观察患者皮肤创面情况（如红肿、渗液、脓性分泌物、创面温度），若出现创面红肿加重、渗液增多、颜色变黄（脓性）、有异味，提示创面感染，及时报告医生，取渗液进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素使用；每日监测患者生命体征，若出现体温再次升高（≥38.5℃）、寒战、精神萎靡、白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在全身感染，及时报告医生进行进一步检查（如血培养）及治疗。抗生素使用护理：若患者出现感染迹象，遵医嘱使用抗生素（如静脉输注头孢曲松钠2.0g，qd）；严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效；输注抗生素前询问患者过敏史（尤其是头孢类药物），输注过程中观察患者有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难、血压下降），若出现过敏反应，立即停止输液，给予抗过敏治疗（如肾上腺素、地塞米松）；用药期间遵医嘱复查血常规、肝肾功能，观察药物不良反应（如胃肠道不适、肝损伤）。口腔与外阴护理：除每日4次口腔护理外，若患者口腔黏膜出现溃疡，遵医嘱给予西瓜霜喷剂或康复新液涂抹，促进溃疡愈合；每日用温水清洁外阴（1次/日），清洁时从尿道向肛门方向擦拭，避免逆行感染；若外阴黏膜充血明显，遵医嘱给予高锰酸钾溶液（1:5000）坐浴（每次15分钟，每日1次），坐浴后用无菌毛巾轻轻吸干水分，保持外阴干燥。免疫支持：遵医嘱给予患者免疫支持治疗，如静脉输注丙种球蛋白（2.5g，qd，连续3天），增强机体免疫力；输注丙种球蛋白时控制输液速度（初始10-20滴/分，无不良反应后可增至40-60滴/分），观察患者有无发热、寒战、头痛等不良反应，若出现不良反应，减慢输液速度或暂停输液，待症状缓解后继续输注。（八）知识缺乏的护理干预健康教育计划：根据患者及家属的文化程度（患者为教师，家属为工人，文化程度均为高中及以上）、接受能力，制定个性化健康教育计划，分3个阶段进行（入院1-3天、4-7天、出院前1-2天），每个阶段有明确的教育内容和目标。教育内容与方法：第一阶段（入院1-3天）：重点讲解致敏药物（甲氨蝶呤）的危害、停用的重要性，皮肤护理的基础要点（如避免摩擦、保持皮肤清洁、正确涂抹药膏），发热、瘙痒的应对措施；采用口头讲解配合示范操作（如示范涂抹药膏的方法），发放简易健康教育手册（图文并茂）。第二阶段（入院4-7天）：重点讲解饮食指导（如蛋白质、维生素的重要性，饮食禁忌），营养补充的方法，病情观察要点（如皮疹复发、发热的早期迹象）；采用小组讨论（患者及家属）配合案例分析（分享其他患者因饮食不当导致病情加重的案例），加深理解。第三阶段（出院前1-2天）：重点讲解出院后皮肤护理（如保湿霜的选择与使用、衣物选择），类风湿关节炎治疗方案的调整（需在医生指导下更换药物，避免再次使用甲氨蝶呤及同类药物），复诊时间（出院后1周、2周、1个月）及紧急就医指征（如皮疹复发、高热、呼吸困难）；采用问答互动（患者及家属提问，护理人员解答）配合情景模拟（模拟出院后出现皮疹复发时的应对流程），确保知识掌握。效果评价：每个阶段结束后，采用提问的方式（如“致敏药物是什么？”“出院后如何观察病情复发？”）评估患者及家属的知识掌握情况，知识掌握率≥90%为合格；若未达到合格标准，重新进行讲解与示范，直至掌握。（九）药物治疗的护理干预糖皮质激素护理：患者入院后遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，qd（晨起给药，减少对睡眠的影响），用于抑制过敏反应及炎症反应；用药前告知患者糖皮质激素的作用（减轻皮肤炎症、促进皮疹消退）及可能的不良反应（如血糖升高、血压升高、向心性肥胖、消化道溃疡）；用药期间监测患者血糖（空腹血糖，每日1次）、血压（每日2次），观察患者有无胃痛、黑便（消化道出血迹象），若出现血糖升高（空腹血糖≥7.0mmol/L），遵医嘱给予胰岛素治疗（如皮下注射短效胰岛素）；根据患者病情恢复情况（皮肤潮红消退、创面愈合），医生逐渐减少糖皮质激素剂量（如每周减少5mg），护理人员需准确执行剂量调整，观察患者有无激素减量反应（如病情反跳、乏力、发热）。其他药物护理：遵医嘱给予患者保肝药物（如还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，qd），用于改善肝功能（ALT、AST升高）；用药期间每3天复查肝肾功能，观察肝功能恢复情况；给予钙剂（如葡萄糖酸钙注射液10ml静脉推注，qd）及维生素D（如骨化三醇胶丸0.25μg口服，qd），预防糖皮质激素导致的骨质疏松；静脉推注葡萄糖酸钙时速度宜慢（10分钟以上），观察患者有无心律失常、恶心等不良反应。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2024年4月5日出院（住院21天），出院时护理效果评价如下：皮肤情况：全身皮肤潮红完全消退，双上肢肘窝、双下肢腘窝及躯干下腹部剥脱创面均完全愈合，皮肤弹性恢复正常，无瘢痕形成；皮肤屏障功能基本重建，无瘙痒、疼痛症状。生命体征与实验室指标：体温维持在36.5-37.2℃，脉搏80-88次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg；血常规、肝肾功能、电解质、血清白蛋白均恢复至正常参考值范围（白细胞6.8×10⁹/L，ALT35U/L，AST28U/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，白蛋白38.5g/L）。营养与饮食：患者口唇黏膜糜烂完全愈合，张口度恢复正常（约4cm），可正常进食普通饮食，每日热量摄入约1800kcal，体重较入院时增加1.5kg（63.5kg）。心理状态：SAS评分42分（轻度焦虑），患者对皮肤外观恢复满意，能积极面对疾病，了解出院后护理要点，对预后持乐观态度。并发症情况：住院期间无皮肤感染、全身感染、消化道出血、血糖严重升高等并发症发生。（二）护理过程反思优点：皮肤护理精细化：针对不同皮肤状态（潮红未剥脱、表皮剥脱创面）制定差异化护理方案，严格执行无菌操作，定期评估创面情况，及时调整敷料更换频率，促进创面快速愈合，未发生创面感染。多维度症状管理：综合采用物理、药物、行为干预措施，有效缓解患者发热、疼痛、瘙痒症状，改善患者睡眠质量，为皮肤修复及机体恢复创造良好条件。个性化营养支持：根据患者口唇黏膜修复情况动态调整饮食种类，联合静脉营养支持，确保患者营养摄入充足，血清白蛋白及时恢复正常，为创面愈合提供营养保障。心理护理人性化：通过心理评估、信息支持、情感支持、放松训练等措施，有效缓解患者焦虑情绪，建立良好的护患关系，提高患者治疗依从性。存在问题：皮肤护理细节不足：入院初期（1-3天），在为患者更换躯干下腹部敷料时，因患者体位配合不佳，导致敷料更换时间较长（约