不稳定型心绞痛低危个案护理

不稳定型心绞痛低危个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，52岁，汉族，某机械厂技术工人，身高175cm，体重82kg，体重指数（BMI）26.8kg/m²（超重）。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况稳定，医保类型为城镇职工基本医疗保险。患者吸烟史20年，每日吸烟10-12支，饮酒史15年，每周饮用啤酒3-4次，每次约500ml；日常饮食偏好高脂、高盐食物（每日盐摄入量约8-10g），每周运动次数＜1次，多以久坐为主（每日伏案工作8-9小时）。（二）主诉与现病史患者因“反复胸骨后闷痛3天，加重1天”于202X年10月8日09:30入院。3天前患者在车间搬运重物（约20kg）时出现胸骨后闷痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻微胸闷、气短，无头晕、大汗、恶心呕吐，休息3分钟后症状自行缓解，未予重视。1天前患者早餐后快走（速度约6km/h）5分钟时再次出现上述症状，疼痛程度较前略加重，VAS疼痛评分由3分升至4分，休息5分钟后缓解，遂于当地社区医院行心电图检查示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低0.05mV”，社区医生建议转诊至我院进一步诊治，患者遂来我院急诊，急诊以“不稳定型心绞痛？”收入心血管内科病房。入院时患者神志清楚，精神尚可，自述无胸痛、胸闷，VAS疼痛评分0分；主诉近期睡眠质量稍差，夜间偶因担心病情醒1-2次，睡眠时间约6小时/晚。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgpoqd”，近3个月血压控制在125-135/75-85mmHg；2型糖尿病病史2年，空腹血糖最高7.8mmol/L，口服“二甲双胍缓释片0.5gpobid”，近3个月空腹血糖波动于5.8-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.5-9.0mmol/L；无冠心病、脑梗死、胃溃疡等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史：父亲65岁时诊断为“冠心病（稳定型心绞痛）”，母亲健在，无高血压、糖尿病病史；儿子身体健康，无心血管疾病史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2.0cm；心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节活动正常；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、有力；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图（入院当日09:40）：窦性心律，心率72次/分，P-R间期0.16s，Q-T间期0.38s；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低0.05mV，T波低平，其余导联未見明显异常（与社区医院心电图对比，ST-T改变无明显加重）。心肌损伤标志物（入院当日10:00）：肌钙蛋白T（cTnT）0.01ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）30ng/mL（参考值0-70ng/mL），均在正常范围。血常规（入院当日10:00）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），无明显异常。生化检查（入院当日10:00）：总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L，轻度升高），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L（参考值＜3.4mmol/L，临界升高），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L，轻度降低）；空腹血糖6.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L，轻度升高）；肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围。冠脉CT血管造影（CCTA，入院次日10:00）：左冠状动脉主干未见狭窄；左前降支近段可见散在钙化斑块，管腔轻度狭窄（约20%），中段走行于心肌表面（浅肌桥），收缩期管腔轻度受压（约15%）；左回旋支近段可见非钙化斑块，管腔轻度狭窄（约25%）；右冠状动脉近段可见混合斑块，管腔轻度狭窄（约30%）；余冠脉分支未见明显狭窄或闭塞；提示“冠状动脉轻度粥样硬化，左前降支浅肌桥”。心脏超声（入院次日11:30）：左心室舒张末期内径50mm（参考值35-55mm），左心室射血分数（LVEF）65%（参考值50%-70%）；各心腔大小正常，室壁厚度正常，室壁运动未见节段性异常；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常；无心包积液；提示“心脏结构及功能大致正常”。二、护理问题与诊断依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：胸骨后闷痛与冠状动脉粥样硬化致冠脉供血不足、心肌暂时缺血缺氧有关诊断依据：患者入院前3天劳累后出现胸骨后压榨样闷痛，休息后缓解；入院时虽无疼痛，但既往VAS评分最高4分；心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，提示心肌缺血；冠脉CTA示冠脉轻度狭窄，支持冠脉供血不足的病理基础。（二）焦虑与担心疾病预后、对治疗方案不了解及睡眠质量下降有关诊断依据：患者自述因担心病情导致夜间偶有觉醒，睡眠时间缩短；入院时主动反复询问“我的病会不会发展成心肌梗死”“以后还能不能上班”；情绪略显紧张，语速稍快，查体时配合度良好但偶有肢体僵硬。（三）知识缺乏：缺乏不稳定型心绞痛疾病知识、用药知识及健康生活方式相关知识与信息来源不足、未接受系统健康教育有关诊断依据：患者患病3天内未及时就医，对“心绞痛发作时需立即休息并含服硝酸甘油”的应急措施不了解；长期吸烟、饮酒，饮食高盐高脂，运动不足，未意识到生活方式与疾病的关联性；对服用的“缬沙坦”“二甲双胍”药物作用及不良反应知晓率低，自述“吃药只是为了降血压、降血糖，不知道有没有其他作用”。（四）潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死、低血压与冠脉供血不稳定、药物不良反应（如硝酸酯类药物）有关诊断依据：患者存在冠脉粥样硬化基础，心肌缺血可能诱发心律失常；虽目前肌钙蛋白正常、冠脉狭窄轻度，但不稳定型心绞痛存在病情进展风险，可能发展为急性心肌梗死；患者需服用硝酸甘油缓解胸痛，该药可能引起血管扩张导致低血压。（五）睡眠形态紊乱：睡眠时长缩短、夜间易醒与焦虑情绪、担心病情变化有关诊断依据：患者主诉近3天夜间偶因担心病情醒1-2次，每日睡眠时间约6小时（既往日常睡眠时间约7-8小时）；入院时匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分6分（＞5分提示睡眠质量下降）；白天无明显嗜睡，但偶有精神注意力不集中。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1-3天）疼痛管理：患者胸痛发作频率较入院前减少，发作时VAS评分≤2分，能正确掌握胸痛发作时的应急处理方法（如休息、含服硝酸甘油）。焦虑缓解：患者焦虑情绪减轻，夜间觉醒次数≤1次，睡眠时间延长至≥7小时/晚；能主动与医护人员沟通，对疾病疑问减少，PSQI评分降至≤5分。知识掌握：患者能准确说出不稳定型心绞痛的常见诱因（劳累、情绪激动、寒冷等）、3种核心用药（硝酸甘油、美托洛尔、阿司匹林）的作用及服用注意事项；能列举2项改善生活方式的措施（如戒烟、低盐饮食）。并发症预防：患者住院期间无心律失常、急性心肌梗死、低血压等并发症发生；生命体征（心率、血压、血氧饱和度）维持在正常范围（心率60-80次/分，血压120-140/70-90mmHg，血氧饱和度≥95%）。（二）长期护理目标（出院后1-3个月）疾病控制：患者出院后无胸痛复发，血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在6.1mmol/L以下，血脂（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下。生活方式改善：患者完全戒烟，饮酒量减少至每周≤1次（每次啤酒≤300ml），每日盐摄入量≤5g，每周规律运动≥3次（每次30分钟，如快走、太极拳），BMI降至24kg/m²以下。自我管理：患者能坚持规律服药，无漏服、错服现象；能定期复查（出院后1个月复查心电图、心肌酶，3个月复查血脂、血糖）；出现胸痛加重时能及时就医。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛监测与应急处理：入院后给予心电监护（连续监测心率、心律、血氧饱和度），每4小时测量血压1次，若患者出现胸痛，立即卧床休息，协助取半卧位（床头抬高30°），避免活动加重心肌耗氧；同时给予鼻导管吸氧（氧流量2-3L/min），维持血氧饱和度≥95%，改善心肌缺氧。胸痛发作时，立即遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，用药后每5分钟评估1次疼痛程度（VAS评分）及血压变化；若用药3次（共15分钟）后疼痛未缓解，立即报告医生，同时准备好急救药品（如吗啡、利多卡因）及设备（除颤仪、临时起搏器）。住院期间（10月8日-10月11日），患者于10月9日08:30早餐后活动（慢走）时出现轻微胸闷，VAS评分2分，立即协助卧床休息，含服硝酸甘油0.5mg，08:35评估胸闷缓解，VAS评分0分，血压125/75mmHg（用药前130/80mmHg），无头痛、头晕等不良反应；其余时间未再出现胸痛或胸闷。用药护理（止痛与改善冠脉供血）：遵医嘱给予“硝酸异山梨酯片10mgpotid”（餐前30分钟服用），告知患者该药可能引起头痛、面部潮红、体位性低血压，指导服药后缓慢改变体位（如从卧位到坐位需停留30秒，再到立位停留30秒），避免突然起立；每日观察患者有无头痛症状，若头痛轻微可耐受，告知无需停药，若加重及时报告医生。患者住院期间服用该药后出现轻微前额部头痛（VAS评分1分），告知为药物常见反应，第3天头痛自行缓解。遵医嘱给予“酒石酸美托洛尔缓释片47.5mgpoqd”（晨起空腹服用），该药可减慢心率、降低心肌耗氧，指导患者每日自测心率（晨起静息状态下），若心率＜55次/分或出现头晕、乏力，及时告知医护人员；患者住院期间心率维持在65-72次/分，无心率过慢或不适。遵医嘱给予“阿司匹林肠溶片100mgpoqd”（睡前空腹服用），告知患者该药需长期服用，主要作用为抗血小板聚集、预防血栓形成；指导观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便等出血倾向，患者住院期间无出血症状。活动与休息指导：制定个性化活动计划：入院第1天绝对卧床休息，允许在床上进行轻微活动（如翻身、四肢伸展）；第2天可在床边坐起（每次15-20分钟，每日3次）；第3天可在病房内慢走（每次20-30分钟，每日2次），避免劳累、情绪激动及寒冷刺激；活动期间由责任护士陪同，观察患者有无胸痛、胸闷、心率加快（＞80次/分）或血压下降（＜120/70mmHg），若出现上述症状立即停止活动。保证休息环境：保持病房安静（白天噪音≤40分贝），温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；指导患者每日午休30-60分钟，避免夜间熬夜，睡前避免饮用咖啡、浓茶。（二）焦虑的护理干预心理沟通与支持：入院当日责任护士与患者进行1次30分钟的一对一沟通，采用“倾听-共情-解释”模式：先倾听患者对病情的担忧（如“担心自己以后不能干活，给家里添麻烦”），表达共情（“我理解你现在的担心，很多患者刚确诊时都会有类似想法”），再结合患者的冠脉CTA结果（轻度狭窄）解释“目前病情属于低危，通过治疗和生活方式改善，预后很好，不会影响正常工作”，同时介绍同病房康复良好的患者（经患者同意），增强其治疗信心。每日下班前与患者沟通10-15分钟，了解当日情绪变化，解答用药、检查相关疑问；鼓励患者家属（妻子）每日陪伴，给予情感支持，告知家属多与患者沟通积极话题（如家庭生活、未来计划），避免提及“心肌梗死”“死亡”等负面词汇。放松训练指导：指导患者进行“腹式呼吸放松法”：取半卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用口缓慢呼气（6秒），使腹部凹陷，每日练习3次，每次10分钟；入院第2天开始，责任护士每日陪同练习1次，纠正呼吸节奏，帮助患者掌握技巧。夜间睡前指导患者听舒缓音乐（如古典音乐、自然白噪音），每次20分钟，音量控制在30分贝以下；患者反馈练习后夜间觉醒次数减少，入院第3天夜间未再觉醒，睡眠时间延长至7.5小时。睡眠改善措施：评估患者睡眠环境，调整病房灯光（夜间开地灯，避免强光刺激）；若患者夜间偶有觉醒，责任护士轻步巡视，避免大声交谈，必要时给予温水饮用，帮助再次入睡。避免患者白天睡眠过长（午休≤1小时），鼓励白天适当活动（如病房慢走），增加夜间睡意；入院第3天患者PSQI评分降至4分，睡眠质量明显改善。（三）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，向患者讲解不稳定型心绞痛的病因（冠脉粥样硬化）、诱因（劳累、情绪激动、寒冷、饱餐）、典型症状（胸骨后闷痛、压榨感）及应急处理（立即休息、含服硝酸甘油、拨打120）；手册内容以漫画形式呈现，重点内容用红色标注，便于患者理解记忆。入院第2天组织患者参加科室“心血管疾病健康讲座”（共30分钟），内容包括心绞痛分型、治疗原则及预后，讲座后进行10分钟提问互动，患者能准确回答“低危心绞痛与高危心绞痛的区别”“心绞痛发作时的3个应急步骤”。用药知识教育：为患者制作“用药指导卡”，标明每种药物的名称（通用名+商品名）、剂量、服用时间（如“阿司匹林肠溶片，100mg，每晚睡前空腹吃”）、作用（如“抗血小板聚集，预防血栓”）及不良反应（如“可能出现牙龈出血，若出现及时告知医生”）；每日早间用药前与患者共同核对用药卡，强化记忆。针对硝酸甘油的使用进行专项指导：告知患者需将药物存放在棕色瓶中，避免阳光直射，有效期6个月；心绞痛发作时立即舌下含服（不可吞服），若3次用药后疼痛未缓解，需立即就医；指导患者随身携带硝酸甘油（如上衣口袋），避免放在裤袋（易受潮）或车内（高温）。健康生活方式教育：饮食指导：结合患者喜好（如喜欢吃红烧肉、咸菜），制定低盐低脂饮食计划：每日盐摄入量≤5g（用限盐勺计量，避免食用咸菜、酱菜）；减少动物脂肪摄入（如每周吃红烧肉不超过1次，每次≤50g），增加蔬菜（每日≥500g，如菠菜、芹菜）、水果（每日200-350g，如苹果、香蕉）及全谷物（如燕麦、糙米）摄入；每日饮水量1500-2000ml，避免饮用含糖饮料。责任护士每日查看患者餐食，协助调整饮食结构（如将咸菜更换为凉拌黄瓜）。戒烟限酒指导：告知患者吸烟会损伤血管内皮，加重冠脉粥样硬化，与患者共同制定戒烟计划（入院第1天减少至每日5支，第3天减少至每日2支，出院前完全戒烟）；提供戒烟技巧（如想吸烟时嚼无糖口香糖、散步转移注意力），同时告知家属监督戒烟过程；限酒指导：建议出院后每周饮酒≤1次，每次啤酒≤300ml，避免饮用白酒、红酒等高酒精度饮品。运动指导：结合患者工作性质（体力劳动为主），制定出院后运动计划：每周运动3-5次，每次30分钟，以有氧运动为主（如快走、太极拳、骑自行车），运动强度控制在“运动时能说话但不能唱歌”（心率=170-年龄=118次/分，运动时心率不超过118次/分）；避免在寒冷、炎热或饱餐后1小时内运动；指导患者运动前热身（5-10分钟，如关节活动），运动后拉伸（5-10分钟），预防运动损伤。（四）潜在并发症的护理干预心律失常监测与预防：持续心电监护期间，每30分钟观察1次心率、心律变化，若出现心率＜60次/分或＞100次/分、心律不齐（如早搏、房颤），立即报告医生；每日记录心电图1次，对比ST-T段变化，观察心肌缺血是否改善（入院第3天心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低消失，T波恢复正常）。避免诱发心律失常的因素：指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动；饮食规律，避免过饱（每餐七八分饱）；保证休息，避免熬夜；患者住院期间未出现心律失常。急性心肌梗死预防与观察：密切观察患者有无急性心肌梗死的典型症状（如胸骨后持续性剧烈疼痛、大汗淋漓、恶心呕吐、呼吸困难）及不典型症状（如牙痛、肩背痛、上腹痛）；每4小时监测1次心肌损伤标志物（cTnT、CK-MB），直至出院前（均在正常范围）；若患者出现胸痛持续＞20分钟不缓解、心肌酶升高，立即启动急性心肌梗死急救流程（如嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，联系导管室）。遵医嘱规律给予抗血小板、调脂药物（阿司匹林、瑞舒伐他汀），抑制冠脉斑块进展，预防血栓形成；患者住院期间无急性心肌梗死发生。低血压预防与观察：硝酸酯类药物（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）使用期间，每15分钟测量1次血压（用药后30分钟内），若血压＜90/60mmHg或较基础血压下降＞20%，立即停药，协助患者取平卧位，抬高下肢，增加回心血量；若出现头晕、黑矇，立即告知医生。指导患者改变体位时动作缓慢，避免突然起立；输液时控制滴速（＜40滴/分），避免短时间内输入大量液体导致血容量骤增或骤减；患者住院期间血压维持在125-135/75-85mmHg，无低血压发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于202X年10月12日出院，住院共4天，出院时护理目标达成情况如下：疼痛管理：住院期间仅出现1次轻微胸闷（VAS2分），经处理后缓解，出院时无胸痛；能准确说出胸痛发作时的应急措施（休息、含服硝酸甘油）。焦虑缓解：出院时患者情绪稳定，夜间无觉醒，睡眠时间7.5小时/晚，PSQI评分4分；未再询问疾病预后相关担忧问题，对治疗信心充足。知识掌握：能准确说出不稳定型心绞痛的3种诱因、3种核心用药的作用及注意事项；能列举3项健康生活方式措施（戒烟、低盐饮食、规律运动）。并发症预防：住院期间无心律失常、急性心肌梗死、低血压等并发症；血压130/80mmHg，心率70次/分，血脂（LDL-C）3.2mmol/L，空腹血糖6.0mmol/L，较入院时略有改善。长期目标