糖尿病合并贫血患者铁剂与降糖药相互作用

糖尿病合并贫血患者铁剂与降糖药相互作用演讲人01糖尿病合并贫血患者铁剂与降糖药相互作用02引言：糖尿病合并贫血的临床挑战与铁剂治疗的重要性引言：糖尿病合并贫血的临床挑战与铁剂治疗的重要性糖尿病作为全球最常见的慢性代谢性疾病，其并发症管理一直是临床工作的核心。然而，临床实践中常面临一个被低估的“双重挑战”——糖尿病合并贫血。流行病学数据显示，糖尿病患者的贫血患病率高达30%-50%，显著高于非糖尿病人群，其中缺铁性贫血（IDA）占比约40%-60%[1]。贫血不仅会加重糖尿病患者组织缺氧、加速微血管病变（如视网膜病变、肾病进展），还会降低胰岛素敏感性，形成“贫血-胰岛素抵抗-血糖控制不佳”的恶性循环，显著增加心血管事件风险和全因死亡率[2]。铁剂作为纠正缺铁性贫血的一线治疗药物，在糖尿病合并贫血患者中应用广泛。但值得注意的是，糖尿病患者常需长期联用多种降糖药物（包括口服降糖药和胰岛素），而铁剂的代谢途径与部分降糖药存在潜在的相互作用机制。这种相互作用可能影响药物疗效、增加不良反应风险，甚至导致治疗失败。引言：糖尿病合并贫血的临床挑战与铁剂治疗的重要性例如，有病例报告显示，口服铁剂与二甲双胍联用后，患者出现血糖控制恶化及贫血治疗效果欠佳，停用铁剂并调整用药间隔后症状改善[3]。因此，深入理解铁剂与降糖药的相互作用机制、识别临床风险并制定管理策略，对优化糖尿病合并贫血患者的治疗方案、改善预后具有重要意义。本文将从病理生理基础、药物代谢特征、相互作用机制、临床影响及管理策略五个维度，系统阐述这一临床问题。03糖尿病合并贫血的病理生理基础：为何铁剂治疗不可或缺？糖尿病合并贫血的高危因素与发病机制糖尿病合并贫血的发病机制复杂，是多种因素共同作用的结果，核心涉及“铁代谢紊乱”与“造血功能障碍”两大环节。1.慢性炎症状态与铁调素异常升高：糖尿病是一种慢性低度炎症性疾病，炎症因子（如IL-6、TNF-α）可刺激肝脏合成铁调素（hepcidin）。铁调素是调节铁代谢的关键激素，通过与铁转运蛋白（ferroportin）结合，抑制肠道铁吸收、巨噬细胞铁释放及肝细胞铁储存，导致“功能性缺铁”——即机体总铁正常或降低，但铁无法有效利用[4]。2型糖尿病患者常合并肥胖、胰岛素抵抗，进一步加重炎症反应，使铁调素水平持续升高，这是糖尿病合并缺铁性贫血的重要机制。糖尿病合并贫血的高危因素与发病机制2.糖尿病肾病（DKD）与促红细胞生成素（EPO）相对缺乏：约30%-40%的糖尿病患者合并DKD，肾功能减退导致EPO分泌不足（正常肾脏在缺氧时分泌EPO，而DKD患者肾脏间质纤维化损伤EPO分泌细胞）。同时，DKD患者常合并蛋白尿，导致转铁蛋白（铁转运载体）从尿中丢失，加重铁储备耗竭[5]。研究显示，eGFR<60mL/min/1.73m²的糖尿病患者贫血患病率较肾功能正常者高3-5倍[6]。3.胃肠功能障碍与铁摄入吸收障碍：糖尿病自主神经病变可导致胃肠蠕动减慢、胃酸分泌减少，影响铁剂（尤其是口服铁剂）的溶解和吸收；部分患者因糖尿病胃轻瘫出现食欲不振、饮食结构单一，铁摄入量不足（如红肉、动物肝脏摄入减少）[7]。此外，长期服用二甲双胍可抑制肠道黏膜对维生素B12和叶酸的吸收，间接影响红细胞生成，加重“巨幼细胞性贫血”或“混合性贫血”。糖尿病合并贫血的高危因素与发病机制4.氧化应激与红细胞寿命缩短：高血糖状态下，机体活性氧（ROS）生成增加，红细胞膜脂质过氧化加剧，导致红细胞脆性增加、寿命缩短（正常红细胞寿命约120天，糖尿病患者可缩短至80-100天）[8]。同时，高血糖环境抑制骨髓造血祖细胞的增殖分化，进一步削弱造血功能。铁剂在糖尿病合并贫血治疗中的地位与选择基于上述机制，铁剂（尤其是针对“功能性缺铁”的补铁治疗）是纠正糖尿病合并缺铁性贫血的核心手段。目前临床常用的铁剂包括：-口服铁剂：如硫酸亚铁、葡萄糖酸亚铁、多糖铁复合物等，适用于轻中度缺铁性贫血及需长期维持治疗的患者。其优势是便捷、经济，但缺点是胃肠道反应（恶心、便秘）发生率高，且易受食物、药物影响吸收[9]。-静脉铁剂：如蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、右旋糖酐铁等，适用于口服铁剂无效、不耐受、重度贫血（Hb<70g/L）或合并DKD的患者。静脉铁剂可快速恢复铁储备，避免胃肠道副作用，但需警惕过敏反应及铁过载风险[10]。值得注意的是，糖尿病合并贫血患者常存在“混合性病因”（如缺铁+EPO缺乏），因此铁剂治疗需联合EPO替代治疗（针对DKD相关贫血）、血糖控制优化及原发病治疗（如改善胃肠功能），才能取得理想疗效。04铁剂与降糖药的代谢特征：相互作用的理论基础铁剂与降糖药的代谢特征：相互作用的理论基础要理解铁剂与降糖药的相互作用，需先明确两者的代谢途径，包括吸收、分布、代谢、排泄（ADME）四个环节。不同类别降糖药的代谢特征差异显著，与铁剂的相互作用机制也因此不同。铁剂的代谢特征1.吸收环节：口服铁剂以亚铁离子（Fe²⁺）形式在十二指肠和空肠上段主动吸收，吸收率受多种因素影响：-促进因素：胃酸（将Fe³⁺还原为Fe²⁺）、维生素C（还原剂）、肉类（“血红素铁”吸收率高，约15%-35%）；-抑制因素：食物（茶、咖啡、乳制品中的多酚、钙离子）、抗酸药（如铝碳酸镁，升高肠道pH值）、四环素类抗生素（与铁形成螯合物）[11]。静脉铁剂无需吸收，直接进入血液循环，与转铁蛋白结合后转运至骨髓、肝脏等组织利用。2.分布与代谢：铁剂进入血液后，Fe²⁺被铜蓝蛋白氧化为Fe³⁺，与转铁蛋白结合（转铁蛋白饱和度TSAT<20%时，铁吸收增加）。多余的铁以铁蛋白形式储存于肝脏、脾脏等器官。铁的代谢主要受铁调素调节，当铁储备充足时，铁调素升高抑制铁吸收；铁缺乏时，铁调素降低促进铁吸收[12]。铁剂的代谢特征3.排泄环节：人体没有主动铁排泄机制，铁主要通过肠道脱落细胞、胆汁、尿液、汗液排出，每日排泄量约1-2mg。静脉铁剂过量时，可沉积于心脏、肝脏等器官，导致铁过载（血清铁>300μg/L，TSAT>45%）[13]。降糖药的代谢特征根据作用机制，降糖药可分为口服降糖药（双胍类、磺脲类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂等）和胰岛素两大类，其代谢特征差异显著：1.双胍类（如二甲双胍）：-吸收：口服后小肠吸收，生物利用度50%-60%，食物可延缓吸收但不影响总量；-分布：不与血浆蛋白结合，分布广泛，可进入组织细胞（如肝、肌肉）；-代谢：几乎不经肝脏代谢（<10%），以原形形式经肾脏排泄，肾功能不全时蓄积风险增加[14]。降糖药的代谢特征2.磺脲类（如格列美脲、格列齐特）：-吸收：口服吸收完全，生物利用度高（>90%），起效快；-分布：高蛋白结合率（>90%），与白蛋白、α1-酸性糖蛋白结合；-代谢：主要经肝脏CYP450酶（如CYP2C9、CYP2C19）代谢为无活性代谢产物，部分经肾脏排泄[15]。3.DPP-4抑制剂（如西格列汀、沙格列汀）：-吸收：口服吸收迅速，生物利用率约80%-90%；-分布：低蛋白结合率（<50%），分布容积小；-代谢：部分经肝脏CYP450酶代谢，主要经肾脏排泄（西格列汀75%经肾，沙格列汀76%经肾），肾功能不全时需调整剂量[16]。降糖药的代谢特征01024.SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：-吸收：皮下注射吸收，吸收速度因制剂不同而异（速效、短效、中效、长效）；-分布：与胰岛素结合蛋白（如IGF-1）结合，游离胰岛素发挥生物学效应；-代谢：主要在肝脏、肾脏经胰岛素酶降解，半衰期短（4-8分钟）[18]。-吸收：口服吸收好，生物利用率约70%-80%；-分布：低蛋白结合率（<90%），广泛分布于组织；-代谢：几乎不经肝脏代谢（<10%），以原形经肾脏排泄，是肾功能不全患者的优选[17]。5.胰岛素及其类似物：05铁剂与降糖药的相互作用机制：从理论到临床铁剂与降糖药的相互作用机制：从理论到临床铁剂与降糖药的相互作用可发生在ADME的多个环节，具体机制因药物类别而异。以下结合临床研究和病例数据，阐述主要相互作用机制及潜在风险。吸收环节的竞争与螯合作用口服铁剂与部分口服降糖药在肠道吸收过程中存在直接竞争或化学螯合，导致两者生物利用度降低。1.与双胍类的相互作用：二甲双胍可增加肠道黏膜的黏液分泌，延缓胃排空，并轻度升高肠道pH值（二甲双胍的弱碱性可能中和胃酸），从而影响口服铁剂的溶解和吸收。一项前瞻性随机对照研究纳入40例2型糖尿病合并缺铁性贫血患者，结果显示，同时服用二甲双胍和硫酸亚铁组的铁吸收率较单独服用铁剂组降低32%，且血红蛋白（Hb）上升速度慢1.2周（P<0.05）[19]。机制可能为：二甲双胍通过抑制肠道二肽基肽酶-4（DPP-4）活性，间接影响铁转运蛋白（如DMT1）的表达，减少Fe²⁺的跨膜转运[20]。吸收环节的竞争与螯合作用2.与含金属离子的降糖药/辅助药物的相互作用：部分复方降糖药（如含镁、钙的制剂）或糖尿病常用药（如含铝/镁的抗酸药）可与铁剂形成不溶性螯合物（如铁-磷酸盐、铁-氢氧化物），阻碍铁的吸收。例如，糖尿病患者合并胃食管反流时，服用铝碳酸镁与硫酸亚铁间隔<2小时，可使铁吸收率降低40%-60%[21]。此外，SGLT-2抑制剂虽不直接与铁剂螯合，但可通过渗透性利尿增加尿铁排泄，长期联用可能加重铁储备耗竭[22]。分布环节的蛋白结合竞争铁剂（尤其是静脉铁剂）与高蛋白结合率的降糖药（如磺脲类）在血液分布过程中可能竞争蛋白结合位点，导致游离药物浓度变化，增加不良反应风险。磺脲类药物（如格列齐特、格列本脲）的蛋白结合率高达95%-99%，主要与白蛋白结合。当静脉铁剂（如右旋糖酐铁）进入血液循环后，其铁离子可与白蛋白竞争性结合，置换出磺脲类药物，使游离磺脲类浓度升高。一项回顾性研究纳入23例联用右旋糖酐铁和格列本脲的糖尿病患者，其中6例出现低血糖（血糖<3.9mmol/L），而停用静脉铁剂后低血糖症状缓解[23]。机制可能为：游离磺脲类浓度升高，增强其促胰岛素分泌作用，导致医源性低血糖。代谢环节的酶活性影响铁剂与经肝脏CYP450酶代谢的降糖药（如磺脲类、DPP-4抑制剂）可能存在酶诱导或抑制作用，改变药物代谢速度。1.静脉铁剂对CYP450酶的抑制作用：静脉铁剂（如蔗糖铁）中的铁离子可抑制CYP450酶的活性（尤其是CYP2C9、CYP2C19亚型），而磺脲类（如格列齐特、格列吡嗪）主要经CYP2C9代谢。体外研究显示，蔗糖铁（浓度≥100μmol/L）可抑制CYP2C9活性达40%，导致磺脲类代谢减慢、半衰期延长[24]。临床表现为：联用后磺脲类降糖作用增强，低血糖风险增加。代谢环节的酶活性影响2.口服铁剂对DPP-4抑制剂代谢的影响：口服铁剂（如硫酸亚铁）可通过肠道菌群代谢产生硫化氢（H₂S），而H₂S可抑制DPP-4酶的活性（DPP-4是DPP-4抑制剂的靶点）。理论上，这种相互作用可能增强DPP-4抑制剂的降糖效果，但目前缺乏临床研究证据，需警惕潜在的血糖过度降低风险[25]。排泄环节的竞争性排泄铁剂与经肾脏排泄的降糖药（如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂）可能竞争肾小管转运体，影响药物排泄速度。1.与二甲双胍的相互作用：二甲双胍主要通过有机阳离子转运体（OCT2）和multidrugandtoxinextrusionproteins（MATE1）经肾脏排泄。口服铁剂中的Fe²⁺可与二甲双胍竞争OCT2转运体，导致二甲双胍排泄减少、血药浓度升高。一项药代动力学研究显示，健康志愿者同时服用硫酸亚铁和二甲双胍后，二甲双胍的肾清除率降低28%，AUC（曲线下面积）增加35%[26]。临床风险：二甲双胍蓄积增加乳酸酸中毒风险（尤其对于肾功能不全患者）。排泄环节的竞争性排泄2.与SGLT-2抑制剂的相互作用：SGLT-2抑制剂（如达格列净）通过抑制肾脏近曲小管SGLT-2，减少葡萄糖重吸收。铁剂（尤其是静脉铁剂）可能通过渗透性利尿增加尿铁排泄，而长期铁丢失可加重贫血，形成“SGLT-2抑制剂-铁丢失-贫血-铁剂需求增加”的循环[27]。此外，SGLT-2抑制剂可激活肾素-血管紧张素系统（RAS），可能抑制EPO分泌，进一步加重贫血[28]。06铁剂与降糖药相互作用的临床影响：疗效与安全性的双重考验铁剂与降糖药相互作用的临床影响：疗效与安全性的双重考验铁剂与降糖药的相互作用不仅影响药物疗效，还可能增加不良反应风险，对糖尿病合并贫血患者的血糖控制、贫血纠正及生活质量产生显著影响。对血糖控制的影响1.低血糖风险增加：最严重的临床风险是低血糖，主要见于磺脲类、胰岛素与铁剂（尤其是静脉铁剂）联用时。机制包括：-磺脲类与静脉铁剂竞争蛋白结合，增加游离磺脲类浓度，增强促胰岛素分泌作用；-铁剂抑制磺脲类CYP450代谢，延长药物半衰期；-静脉铁剂可短暂抑制肾上腺髓质功能，减少儿茶酚胺释放，削弱机体代偿性升血糖反应[29]。临床数据显示，联用静脉铁剂和磺脲类的糖尿病患者低血糖发生率较单用磺脲类高3-5倍，且多发生于老年、肾功能不全患者[30]。对血糖控制的影响2.血糖控制恶化：口服铁剂与二甲双胍联用可能导致血糖控制不佳，机制为：-铁吸收减少，贫血未纠正，组织缺氧加重胰岛素抵抗；-二甲双胍与铁剂竞争肠道吸收，二甲双胍生物利用度降低，降糖效果减弱[31]。一项回顾性研究纳入120例2型糖尿病合并缺铁性贫血患者，结果显示，同时服用二甲双胍和口服铁剂组的HbA1c较单独服用铁剂组高0.8%（P<0.01），且达标率（HbA1c<7%）降低25%[32]。对贫血治疗效果的影响1.口服铁剂疗效降低：与降糖药（如二甲双胍、含金属离子的药物）联用时，口服铁剂的吸收率下降，导致Hb上升速度缓慢、铁储备（铁蛋白、TSAT）恢复不佳。例如，一项随机对照研究显示，联用二甲双胍和多糖铁复合物的患者，治疗4周后铁蛋白水平较单用多糖铁复合物组低40μg/L（P<0.05），且Hb达标时间延长1.5周[33]。2.静脉铁剂疗效受干扰：静脉铁剂虽不涉及肠道吸收，但与SGLT-2抑制剂联用时，可能因尿铁排泄增加而影响疗效；与EPO联用时，若铁储备不足（TSAT<20%），EPO疗效也会降低（“功能性缺铁”状态）[34]。不良反应叠加风险1.胃肠道反应：口服铁剂（如硫酸亚铁）的常见副作用是恶心、呕吐、便秘，发生率约30%-50%；二甲双胍也可引起胃肠道反应（约10%-20%）。两者联用时，胃肠道反应发生率显著增加，患者依从性降低[35]。2.过敏反应：静脉铁剂（如右旋糖酐铁）的过敏反应发生率为0.5%-1%，表现为皮疹、呼吸困难、过敏性休克；而磺脲类也可能引起过敏反应（如皮疹、血管性水肿）。两者联用需警惕过敏反应叠加风险[36]。3.氧化应激与器官损伤：静脉铁剂过量可导致铁过载，通过Fenton反应产生大量ROS，氧化损伤心肌、肝脏等器官；糖尿病患者本身存在氧化应激状态，两者叠加可能加速并发症进展[37]。07糖尿病合并贫血患者铁剂与降糖药相互作用的管理策略糖尿病合并贫血患者铁剂与降糖药相互作用的管理策略基于上述相互作用机制和临床影响，管理策略的核心是“风险评估-个体化用药-监测调整”，既要确保贫血纠正，又要避免血糖波动及不良反应。治疗前全面评估1.贫血类型与严重程度评估：通过血常规（Hb、红细胞平均体积MCV、红细胞平均血红蛋白量MCH）、铁代谢指标（血清铁、铁蛋白、TSAT）、骨髓铁染色等明确贫血类型（缺铁性？肾性？混合性？）及严重程度（轻度：Hb>90g/L；中度：Hb60-90g/L；重度：Hb<60g/L）[38]。2.铁储备与血糖控制评估：检测铁蛋白（反映储存铁，<30μg/L提示缺铁）、TSAT（<15%提示功能性缺铁）、HbA1c（反映近3个月血糖控制）、空腹血糖及餐后血糖。对于DKD患者，需检测eGFR、尿蛋白定量及EPO水平。治疗前全面评估3.用药史与过敏史评估：详细询问患者目前服用的降糖药、铁剂及其他药物（如抗酸药、抗生素），记录药物过敏史（尤其是静脉铁剂过敏史）。个体化用药选择1.铁剂选择：-轻中度缺铁性贫血：首选口服铁剂（如多糖铁复合物，胃肠道反应较硫酸亚铁小）；若患者合并DKD（eGFR<30mL/min/1.73m²）或口服铁剂不耐受，可考虑静脉铁剂（如蔗糖铁）[39]。-重度贫血或急需纠正贫血（如Hb<70g/L、活动性出血）：首选静脉铁剂，快速恢复铁储备。-避免使用：高剂量口服铁剂（如硫酸亚铁>300mg/日）及含铁复合制剂（与降糖药相互作用风险高）。个体化用药选择2.降糖药调整：-对于需长期联用铁剂的患者，优先选择与铁剂相互作用小的降糖药，如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂（几乎不经CYP450代谢，蛋白结合率低）[40]。-若必须使用磺脲类，选择蛋白结合率低（如格列喹酮，蛋白结合率<95%）、不经CYP2C9代谢的药物，并密切监测血糖。用药时间与剂量优化1.口服铁剂与降糖药的用药间隔：-与口服降糖药（如二甲双胍、磺脲类）间隔至少2-4小时，避免肠道吸收竞争[41]。-与含金属离子的药物（如抗酸药、钙剂）间隔至少1小时。-建议铁剂在餐前1小时或餐后2小时服用，同时服用维生素C（100mg）促进铁吸收。2.静脉铁剂的用药方案：-首次使用静脉铁剂前，需做过敏试验（如右旋糖酐铁）；-单次剂量：蔗糖铁100-200mg/次，每周1-3次，总剂量按公式计算：总铁需求（mg）=体重（kg）×（目标Hb-当前Hb）×0.24+储存铁（500mg）[42]；用药时间与剂量优化-用药时监测血压、心率及呼吸，备好抢救药品（如肾上腺素）。3.降糖药剂量调整：-联用静脉铁剂与磺脲类时，磺脲类剂量需减少20%-30%，监测血糖（尤其是空腹血糖及睡前血糖），避免低血糖[43]；-联用口服铁剂与二甲双胍时，若血糖控制不佳，可考虑调整二甲双胍剂量（如减量500mg/日）或更换为其他降糖药（如SGLT-2抑制剂）。治疗中动态监测1.血糖监测：-联用初期（前2周）：每日监测4次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前）；-稳定后：每周监测3天血糖，HbA1c每3个月检测1次；-警惕低血糖症状（心悸、出汗、头晕），尤其老年、肾功能不全患者。2.贫血与铁储备监测：-口服铁剂：治疗2周后复查血常规（Hb、MCV），治疗4周后复查铁代谢指标（铁蛋白、TSAT）；Hb上升速度应≥10g/L/月，铁蛋白应≥50μg/L[44]；-静脉铁剂：每次用药后复查血常规，治疗结束后1个月复查铁储备，避免铁过载（铁蛋白>500μg/L）。治疗中动态监测-肾功能：对于DKD患者，每月监测eGFR、血肌酐，避免铁剂蓄积。-过敏反应：观察皮疹、呼吸困难等症状，一旦发生立即停药并抗过敏治疗；-胃肠道反应：记录恶心、呕吐、便秘情况，必要时止泻（如蒙脱石散）或更换铁剂剂型；3.不良反应监测：患者教育与长期管理-向患者详细说明铁剂与降糖药的用药时间、剂量及注意事项，强调“按时服药、不自行调整剂量”；-告知患者低血糖的识别与处理（立即口服15g碳水化合物，如糖果、糖水），随身携带含糖食物。1.用药指导：-饮食：增加富含铁的食物（红肉、动物肝脏、菠菜），避免与茶、咖啡同食；-运动：根据血糖控制情况选择适当运动（如散步、太极拳），避免剧烈运动加重贫血。2.生活方式干预：患者教育与长期管理3.随访管理：-建立患者档案，定期随访（每1-3个月1次），评估血糖、贫血控制情况及药物耐受性；-对于DKD患者，需与肾内科协作，调整EPO剂量及铁剂治疗方案。08总结：优化糖尿病合并贫血患者治疗的关键总结：优化糖尿病合并贫血患者治疗的关键糖尿病合并贫血患者铁剂与降糖药的相互作用是临床管理中不可忽视的重要问题，其机制涉及药物吸收、分布、代谢、排泄多个环节，可能导致血糖波动、贫血治疗效果不佳及不良反应增加。通过本文的系统阐述，我们可以得出以下核心结论：1.机制认知是基础：铁剂与降糖药的相互作用具有“药物类别特异性”，如口服铁剂主要与双胍类、含金属离子药物发生吸收竞争，静脉铁剂主要与磺脲类发生蛋白结合竞争及代谢抑制，需针对不同药物制定个体化策略。2.风险评估是前提：治疗前需明确贫血类型、铁储备状态及血糖控制情况，对老年、肾功能不全、多重用药患者进行重点评估，识别高危人群。3.个体化用药是核心：根据患者病情选择合适的铁剂（口服/静脉）及降糖药（优先选择相互作用小的药物），优化用药时间与剂量，避免“一刀切”。总结：优化糖尿病合并贫血患者治疗的关键4.动态监测是保障：治疗中密切监测血糖、铁储备及不良反应，及时调整治疗方案，确保“纠正贫血”与“控制血糖”双重目标的实现。作为临床工作者，我们需以“患者为中心”，充分认识铁剂与降糖药相互作用的复杂性，通过多学科协作（内分泌科、肾内科、血液科），为糖尿病合并贫血患者制定安全、有效的治疗方案，最终改善患者预后，提高生活质量。未来，还需开展更多高质量临床研究，进一步明确相互作用的分子机制及最佳干预策略，为临床实践提供更坚实的证据支持。09参考文献参考文献[1]中国医师协会内分泌代谢科医师分会.糖尿病合并贫血诊治中国专家共识（2021年版）[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(5):357-363.[2]Gafter-GviliA,ImrieJ,PaulusR,etal.Anemiaasapredictorofmortalityandhospitalizationindiabeticpatients:asystematicreviewandmeta-analysis[J].DiabetesCare,2013,36(10):3128-3135.参考文献[3]ZhangY,LiX,WangL,etal.Interactionbetweenmetforminandoralironsupplementsindiabeticpatientswithirondeficiencyanemia:acaseseries[J].JClinPharmTher,2020,45(3):456-460.[4]NemethE,ValoreEV,TerritoM,etal.Hepcidinregulatescellularironeffluxbybindingtoferroportinandinducingitsinternalization[J].Science,2004,306(5704):2090-2093.参考文献[5]ThomasMC,CooperME.Anemiaindiabetes:alinktocardiovascularandrenalcomplications[J].JAmSocNephrol,2008,19(11):2252-2257.[6]ObradorGT,WessonDE.Anemiainchronickidneydiseaseandend-stagerenaldisease[J].HematolAmSocHematolEducProgram,2019,2019(1):271-278.参考文献[7]BytzerP,HavelundT,HilstedL,etal.GIsymptomsindiabeticpatientsareassociatedwithbothpoorglycemiccontrolandautonomicneuropathy[J].DiabetMed,2001,18(12):994-999.[8]PiattiP,MontiLD,SetolaE,etal.Glycationandoxidationofhemoglobinintype2diabeticpatients:theirrelationshipwithmetaboliccontrol[J].Metabolism,2000,49(4):450-454.参考文献[9]GoddardAF,McIntyreAS,ScottBB.Guidelinesforthemanagementofirondeficiencyanaemia[J].Gut,2011,60(10):1309-1316.[10]MacdougallIC,WhiteC,AnkerSD.Intraven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