急危重症患者护理应急预案

急危重症患者护理应急预案适用主体：某三级甲等综合医院（核定床位1200张，年急诊量28万人次，ICU床位46张，国家级胸痛中心、卒中中心、创伤中心）应对事件类型：急危重症患者突发病情恶化（心跳骤停、严重呼吸衰竭、休克、颅内高压、多脏器功能衰竭、恶性心律失常、大出血、气道梗阻、急性冠脉综合征、急性脑卒中、严重创伤、脓毒症、急性过敏反应、急性中毒、产科急症、新生儿急症等）导致生命体征不稳定，需立即启动院内快速反应与高级生命支持的护理应急预案。一、风险评估1.诱因矩阵1.1患者因素：高龄≥75岁、基础疾病≥3种、既往心肺复苏史、免疫功能低下、凝血功能障碍、肥胖BMI≥35、妊娠、新生儿、精神障碍、语言障碍、独居、无陪护。1.2疾病因素：急性冠脉综合征Killip≥III级、急性脑卒中NIHSS≥15、创伤ISS≥25、脓毒症SOFA≥8、急性胰腺炎BISAP≥3、急性上消化道出血Blatchford≥12、异位妊娠破裂、羊水栓塞、子宫破裂、新生儿重度窒息。1.3医源性因素：输血/输液速度过快、药物剂量错误、气道管理失败、中心静脉导管相关感染、术后出血、镇静过度、约束不当、转运途中设备断电、氧气源中断、负压吸引故障、监护仪误报警延迟。1.4系统因素：夜班人力不足、交接班信息遗漏、抢救车药品过期、除颤仪电池低电量、电梯故障、信息系统宕机、突发群体伤亡事件导致ICU床位饱和、血液库存告急、供氧站压力下降、极端天气120转运受阻。2.发生等级2.1Ⅳ级（蓝色）：单例急危重症患者生命体征不稳定，但现场护理团队可10分钟内控制。2.2Ⅲ级（黄色）：单例患者需启动RRT（快速反应小组），并可能升级至ICU。2.3Ⅱ级（橙色）：同一时段≥3例或涉及孕产妇、新生儿、群体性创伤，需启动院内EMCC（应急医疗指挥中心）。2.4Ⅰ级（红色）：突发公共事件导致≥10例急危重症同时涌入，或院内系统功能部分瘫痪，需启动院级红色预案，请求市紧急医学救援基地支援。二、职责分工（到人到岗）1.护理应急指挥组1.1总指挥：护理副院长（A角），24小时值班电话：院内小号6666；职责：启动与终止预案、统筹人力、对外联络卫健委。1.2副总指挥：护理部主任（B角），小号5555；职责：替代总指挥、信息汇总、上报不良事件。1.3现场指挥：急诊科护士长（C角），小号4444；职责：前出指挥、分区管理、资源调配。2.快速反应护理小组（RRTNurse）2.1组长：ICU副护士长（N3级，ACLS认证，院内小号3333），携移动抢救包、转运呼吸机、掌超、POCT。2.2成员：气道护士1人（N2以上，持ICU专科护士证）：负责气道建立、纤支镜吸痰、呼末CO2监测。循环护士1人（N2以上，持CRRT证）：负责双通道16G留置针、加压输液、床旁超声评估容量、血气分析。药物护士1人（N2以上，持静配证）：负责抢救车药品“三查八对”、肾上腺素分装、微量泵配药、记录用药时间轴。记录护士1人（N1以上，持护理信息系统高级权限）：实时在“急诊云”勾选生命体征、自动生成护理记录单、打印腕带二维码。3.专科抢救护理分队3.1胸痛护理组：CCU护士长牵头，24小时备班2人，介入室护士2人，导管室激活时间≤20分钟。3.2卒中护理组：神经内科副护士长牵头，24小时备班2人，备溶栓箱（rtPA50mg+20mg各2支）、床旁CT护士1人。3.3创伤护理组：急诊创伤中心护士长牵头，备损伤控制性复苏单元（红细胞10U、血浆10U、血小板2U、氨甲环酸2g）。3.4产科急症护理组：产房护士长牵头，24小时备班3人，备产后出血Bundle（宫缩剂、Bakri球囊、子宫支架缝线、介入手术室）。3.5新生儿急症护理组：NICU副护士长牵头，24小时备班2人，备新生儿复苏模型、T组合复苏器、一氧化氮吸入装置。4.后勤保障护理组4.1设备护士：医学工程科驻点护士1人，负责除颤仪、转运呼吸机、ECMO日常巡检、故障2小时内更换。4.2耗材护士：物资供应科护士1人，负责抢救车一次性耗材日清点、近效期30天预警、紧急情况下启动SPD无人机配送。4.3环境消护士：院感科护士1人，负责终末消毒、阳性患者路径封控、空气培养紧急采样。5.信息联络护理组5.1信息护士：信息科护士1人，负责系统宕机时切换4G/5G急救平板、WiFi6应急基站、云护理记录自动同步。5.2对外联络护士：院办护士1人，负责与120、血液中心、卫健委、媒体对接，15分钟内发布权威通稿。三、分阶段处置流程（一）预警阶段（T0，识别≤3分钟）1.触发标准：MEWS≥5分或单项≥3分；床旁监护SpO2≤90%并持续>2分钟；心率≤50次/分或≥130次/分；收缩压≤90mmHg或≥200mmHg；呼吸≤8次/分或≥30次/分；意识GCS≤10分或下降≥2分；护士直观评估“患者看起来不好”。2.操作步骤：责任护士立即呼叫“999”急救码（院内广播+短信+钉钉弹窗），同时测量生命体征、给予高流量氧、建立留置针。记录护士在30秒内完成“一键上报”，系统自动推送患者基本信息、既往史、用药、过敏史到RRT终端。（二）快速反应阶段（T0+3—10分钟）1.RRT到达：组长30秒内评估Airway、Breathing、Circulation、Disability、Exposure；气道护士视情况给予口咽通、鼻咽通、可视喉镜气管插管，首次成功率≥90%，记录插管时间、导管深度、固定刻度；循环护士同步建立第二路16G静脉通路，采血交叉配血、血气、乳酸、HbA1c、BNP、D二聚体，POCT结果3分钟内回传；药物护士按“ABCDE”顺序备药：肾上腺素1mg静推每3分钟、胺碘酮300mg快速泵入、碳酸氢钠250ml纠酸、10%葡萄糖酸钙10ml拮抗高钾、去甲肾上腺素8mg配成50ml泵起始5ml/h；记录护士勾选“RRT模板”，自动生成时间节点，语音转文字记录“14:32患者面色紫绀，SpO278%，立即给予气管插管，14:33插管成功，ETCO235mmHg”。2.决策节点：若5分钟内病情控制，转入“密切观察区”，每15分钟评估一次；若5分钟未控制或出现心跳骤停，立即启动“蓝色代码”，进入高级生命支持阶段。（三）高级生命支持阶段（T0+10—30分钟）1.蓝色代码广播：全院广播“蓝色代码+地点+时间”3遍，最近3台除颤仪自动定位导航至现场；电梯中央控制室收到指令，专梯停靠目标楼层，禁入其他人员。2.CPR质量管控：按压深度56cm、频率100120次/分、回弹充分、中断<10秒；气道护士放置CO2波形监测，ETCO2<10mmHg立即换人；每2分钟轮换按压者，RRT组长喊“换”口令，记录护士扫码记录按压者姓名、工号、按压时长。3.除颤流程：双相波200J，充电前停止按压、确认所有人离床，除颤后立即继续按压；首次除颤后给予肾上腺素1mg、胺碘酮300mg，第二次除颤升至200J，第三次360J；若室颤>3次，立即准备ECPR（体外心肺复苏），ECMO小组10分钟内到场。4.用药精细化管理：建立“抢救用药二维码链”，每推注一次肾上腺素，药物护士扫码，系统自动减库存并记录批号、效期；去甲肾上腺素泵入速度根据MAP≥65mmHg动态调整，每5分钟滴定一次，记录护士在平板滑动标尺即可同步到护理记录单。5.家属沟通：指定“沟通护士”1人，穿黄色马甲，全程陪同家属，每10分钟告知一次病情，使用“CICARE”话术，避免医疗纠纷；若30分钟仍未ROSC，启动“生命支持极限谈话”，由值班医师与沟通护士共同向家属解释ECMO或终止抢救。（四）转运与交接阶段（T0+30—60分钟）1.转运决策：达到ROSC或仍需高级生命支持，由RRT组长、ICU值班医师、现场护士长共同评估，填写《急危重症转运核查单》；转运风险评分≥8分，需携带转运呼吸机、监护仪、双通道微量泵、备血、抢救箱、AED。2.转运路线：信息护士在电子地图上标注“绿色转运通道”，自动关闭沿途5道门禁，电梯直达ICU；若遇群体事件电梯被占用，立即启动“空中转运”，调用直升机平台，护士携便携式ECMO、卫星电话。3.交接清单：气道：导管型号、深度、固定方式、气囊压力25cmH2O；循环：血管活性药物名称、浓度、速度、累计剂量、动脉压波形；药物：已用肾上腺素总量、胺碘酮总量、液体平衡、尿量；检验：血气、乳酸、电解质、Hb、凝血功能、床旁胸片结果；皮肤：压疮风险评分、是否使用减压贴、约束具部位；交接时间≤3分钟，双方护士扫码确认，系统自动生成PDF交接单，上传云端。（四）ICU接续治疗阶段（T0+60分钟—24小时）1.护理评估：使用“重症护理评估表”：意识、呼吸、循环、肾、肝、凝血、胃肠、皮肤、疼痛、营养、心理11维度；每4小时评估一次，动态更新护理诊断。2.目标化护理：呼吸系统：肺保护通气Vt6ml/kg，平台压≤30cmH2O，俯卧位通气每日≥16小时；循环系统：MAP≥65mmHg，ScvO2≥70%，乳酸≤2mmol/L；神经系统：GCS评分、RASS评分、ICP监测、脑氧饱和度；肾替代：CRRT护士每班记录滤器凝血评分，跨膜压>250mmHg立即更换；镇静镇痛：BIS4060，CPOT≤2，Ramsay24级；血糖：610mmol/L，胰岛素泵调整0.10.4U/kg/h；VTE预防：Caprini评分，弹力袜+间歇充气泵+低分子肝素；营养：24小时内启动肠内营养，25kcal/kg/d，胃潴留<200ml/q4h；皮肤：Braden≤12分使用悬浮床垫，每2小时翻身，肛周皮肤涂3M无痛保护膜；心理：家属每日30分钟床旁视频，护士使用“安静卡”降低噪音<45dB。（五）资源清单（随时可扫码查看电子库存）1.抢救车：第一层：肾上腺素50支、胺碘酮30支、阿托品30支、多巴胺50支、去甲肾上腺素50支、10%葡萄糖酸钙20支、50%葡萄糖20支、碳酸氢钠20瓶、呋塞米50支、甲强龙50支、肝素30支、垂体后叶素20支、纳洛酮20支、维生素K120支、止血敏20支、氨甲环酸20瓶、rtPA50mg×5、尿激酶50万U×5；第二层：气管导管2.58.0各5根、喉罩15号各3个、口咽通气管各规格10个、鼻咽通气道10个、气管切开包5套、环甲膜穿刺针5套、胸腔闭式引流包5套、中心静脉导管单腔/双腔/三腔各5套、动脉穿刺包5套、加压输液袋10个、压力传感器10套；第三层：输液泵10台、注射泵10台、血糖仪2台、血气分析仪1台、POCT心梗三联检测仪1台、便携式超声1台、掌超探头3个、AED1台、除颤电极片成人/小儿各10对、体温探头10根、导尿包10套、胃管10根、吸痰管50根、无菌手套100副、口罩100个、帽子100个、隔离衣50件、护目镜50副、面屏50副。2.设备：转运呼吸机3台（HamiltonC6，电池续航6小时，可车载、直升机挂架）；有创呼吸机10台（PB980、ServoU、SV300）；ECMO2套（CardiohelpMAQUET，自带电池、离心泵、氧合器）；床旁血滤机5台（Prismaflex）；除颤仪20台（Corpuls3，带CPR质量反馈）；床旁超声3台（MindrayTE7，带肺超、心超、FAST预设）；床旁X光机1台（DR，移动式，可电梯上楼）；床旁CT1台（CereTom，8秒完成头颅扫描）；快速生化仪1台（AbbottiSTAT，2分钟出结果）；血液回收机2台（CellSaver5+）；血栓弹力图1台（TEG6S）；一氧化氮吸入装置2套（INOmax）；高频振荡呼吸机2台（3100B）；新生儿T组合复苏器5套、新生儿暖箱10台、新生儿辐射台5台。3.血液制品：O型Rh阴性红细胞10U（专用冷链箱，GPS定位，温度26℃实时上传）；AB型血浆20U、血小板10U、冷沉淀20U、纤维蛋白原5g、凝血酶原复合物20瓶、重组凝血因子VIIa2mg×5。4.药品冷链：胰岛素、肝素、rtPA、尿激酶、肝素钠、前列地尔、垂体后叶素、纳洛酮、甲强龙、丙泊酚、右美托咪定、咪达唑仑、顺苯磺阿曲库铵、罗库溴铵、舒芬太尼、瑞芬太尼、氯胺酮、依托咪酯、氟马西尼、新斯的明、阿托品、葡萄糖酸钙、氯化钾、硫酸镁、碳酸氢钠、氨茶碱、多巴酚丁胺、左西孟旦、米力农、硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米、白蛋白、羟乙基淀粉、平衡液、乳酸林格、醋酸钠林格。（六）演练计划1.频次：全院级急危重症综合演练每季度1次；护理单元级单项演练（心跳骤停、气道梗阻、大出血、羊水栓塞、新生儿窒息）每月1次；夜班突击演练（不预先通知）每半年1次；新员工入职2周内必须参加一次模拟演练并通过考核。2.场景设计：采用“SimMan3G+高仿真产妇+新生儿模型”同步联机，模拟“羊水栓塞+心跳骤停+产后出血+新生儿窒息”四重急症；使用“烟雾+噪音+灯光+家属演员”制造高压力环境；设置“系统宕机+电梯故障+血液库存告急”三重突发，考验护士应急替代方案。3.考核指标：呼叫RRT时间≤3分钟；蓝色代码到达时间≤5分钟；气管插管首次成功率≥90%；胸外按压质量合格率≥95%；除颤延迟≤1分钟；转运至ICU时间≤30分钟；