2023中国糖尿病肾脏病基层管理指南(完整版)

2023中国糖尿病肾脏病基层管理指南(完整版)一、指南目的中国糖尿病肾脏病（DKD）已成为我国慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESKD）的重要病因。然而，在基层医疗中，DKD的知晓率、诊断率和治疗率均处于较低水平。本指南旨在为基层医疗卫生机构的医护人员提供全面、实用、可操作的DKD管理指导，提高基层DKD的防治水平，延缓疾病进展，减少并发症的发生，改善患者的生活质量和预后，减轻社会和家庭的负担。二、前置条件1.人员要求基层医疗卫生机构的医护人员应具备基本的医学知识和技能，接受过糖尿病和肾脏病相关知识的培训，熟悉临床诊疗的基本流程和方法。同时，医护人员应具备良好的沟通能力和服务意识，能够与患者建立良好的医患关系，提高患者的治疗依从性。2.设备与物资基层医疗卫生机构应配备必要的检查设备，如血糖仪、血压计、尿常规检测仪、血生化分析仪等，以满足DKD患者的基本检查需求。同时，应储备常用的降糖、降压、调脂等药物，以及其他治疗并发症的药物。3.信息系统建立完善的基层医疗卫生信息系统，能够准确记录患者的基本信息、病史、检查结果、治疗方案等信息，实现患者信息的共享和动态管理。三、糖尿病肾脏病的诊断与评估1.筛查筛查对象：所有2型糖尿病患者确诊时及1型糖尿病患者病程超过5年者，均应每年进行DKD筛查。筛查项目尿液检查：包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。尿常规可检测尿蛋白定性，UACR是诊断早期DKD的敏感指标。留取晨尿或随机尿进行检测，UACR≥30mg/g为异常。血肌酐：计算估算肾小球滤过率（eGFR），常用的公式有CKDEPI公式等。eGFR反映肾脏的滤过功能，有助于判断DKD的分期。2.诊断标准糖尿病患者出现持续白蛋白尿（UACR≥30mg/g，在36个月内重复检查2次，3次中至少2次异常），同时排除其他原因引起的肾脏病，可诊断为DKD。若糖尿病患者出现肾功能减退（eGFR＜60ml/min/1.73m²），且有糖尿病视网膜病变，同时排除其他原因引起的肾脏病，也可诊断为DKD。3.病情评估临床分期1期：肾小球高滤过期，eGFR升高（＞90ml/min/1.73m²），UACR正常。2期：正常白蛋白尿期，eGFR正常或升高（≥90ml/min/1.73m²），UACR正常（＜30mg/g），但肾脏组织学已有病变。3期：微量白蛋白尿期，eGFR正常或轻度下降（6089ml/min/1.73m²），UACR30300mg/g。4期：大量白蛋白尿期，eGFR中度下降（3059ml/min/1.73m²），UACR＞300mg/g。5期：肾衰竭期，eGFR＜30ml/min/1.73m²。其他评估血压：测量血压，评估患者是否合并高血压，高血压是DKD进展的重要危险因素。血糖：检测空腹血糖、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），了解患者的血糖控制情况。血脂：检测总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）和高密度脂蛋白胆固醇（HDLC），评估患者的血脂水平。眼底检查：了解患者是否存在糖尿病视网膜病变，糖尿病视网膜病变与DKD常同时存在。四、糖尿病肾脏病的综合管理1.血糖管理血糖控制目标一般患者HbA1c控制目标为＜7%。对于年龄较轻、病程较短、无并发症、预期寿命较长的患者，可考虑将HbA1c控制在＜6.5%。对于年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、并发症较多、预期寿命较短的患者，HbA1c控制目标可适当放宽至＜8%。降糖药物选择二甲双胍：是2型糖尿病的一线治疗药物，若无禁忌证，应一直保留在治疗方案中。在eGFR≥45ml/min/1.73m²时可安全使用；eGFR在3045ml/min/1.73m²时需调整剂量；eGFR＜30ml/min/1.73m²时禁用。磺脲类药物：如格列齐特、格列美脲等。肾功能不全患者需谨慎使用，eGFR＜60ml/min/1.73m²时应减量。格列奈类药物：如瑞格列奈，主要经肝脏代谢，轻中度肾功能不全患者可使用。α糖苷酶抑制剂：如阿卡波糖，可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。肾功能不全患者无需调整剂量，但有明显胃肠道不适者慎用。噻唑烷二酮类药物：如吡格列酮，可能增加水钠潴留和心力衰竭的风险，在DKD患者中使用时需谨慎评估。二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂：如西格列汀等，在肾功能不全患者中使用时需根据eGFR调整剂量。钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂：如达格列净、恩格列净等，可降低血糖、血压和体重，减少蛋白尿，延缓DKD进展。eGFR≥45ml/min/1.73m²时可使用，eGFR＜45ml/min/1.73m²时禁用。胰岛素：对于口服降糖药效果不佳或存在禁忌证的患者，可使用胰岛素治疗。但需注意低血糖的发生，尤其是在肾功能不全患者中胰岛素的代谢和排泄可能发生改变，需调整剂量。2.血压管理血压控制目标：一般患者血压应控制在＜130/80mmHg。对于年龄较大、耐受性较差的患者，血压控制目标可适当放宽至＜140/90mmHg。降压药物选择血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：是DKD患者降压的首选药物，可降低尿蛋白，延缓肾脏病变进展。ACEI如卡托普利、依那普利等；ARB如氯沙坦、缬沙坦等。使用过程中需监测血肌酐和血钾，血肌酐升高＞30%时需评估是否继续使用，血钾升高时需调整治疗。钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平缓释片等，可与ACEI/ARB联合使用，增强降压效果。利尿剂：如氢氯噻嗪、呋塞米等，适用于伴有水肿、容量负荷过重的患者。但长期使用可能导致电解质紊乱，需定期监测。β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，适用于合并冠心病、心力衰竭等疾病的患者，但可能影响血糖和血脂代谢，使用时需注意。3.血脂管理血脂控制目标：LDLC应控制在＜2.6mmol/L。对于合并心血管疾病的患者，LDLC应控制在＜1.8mmol/L。调脂药物选择他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，是调脂治疗的首选药物，可降低LDLC水平，减少心血管事件的发生。使用过程中需监测肝功能和肌酸激酶，少数患者可能出现肝功能损害和肌病。贝特类药物：如非诺贝特，主要用于降低甘油三酯水平，可与他汀类药物联合使用，但联合使用时需注意增加肌病的风险。4.生活方式干预饮食控制蛋白质摄入：根据患者的肾功能情况调整蛋白质摄入量。一般患者蛋白质摄入量为0.8g/（kg·d）；eGFR＜60ml/min/1.73m²时，蛋白质摄入量可降至0.60.8g/（kg·d），并补充复方α酮酸制剂。控制碳水化合物和脂肪摄入：碳水化合物占总热量的50%60%，以复合碳水化合物为主；脂肪占总热量的20%30%，以不饱和脂肪酸为主。增加膳食纤维摄入：多吃蔬菜、水果、全谷类食物等富含膳食纤维的食物，有助于控制血糖和血脂。控制盐摄入：每日盐摄入量不超过6g，合并高血压的患者应进一步减少至3g以下。运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可适当进行力量训练，如举重、俯卧撑等。运动应循序渐进，避免过度劳累。戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会加重肾脏损害，应劝导患者戒烟，限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。五、糖尿病肾脏病并发症的管理1.贫血诊断：男性血红蛋白（Hb）＜130g/L，女性Hb＜120g/L可诊断为贫血。在DKD患者中，贫血多为肾性贫血，主要与促红细胞生成素（EPO）缺乏有关。治疗补充铁剂：对于缺铁的患者，应补充铁剂，可选择口服铁剂如硫酸亚铁、富马酸亚铁等，或静脉铁剂如蔗糖铁。使用EPO制剂：当Hb＜100g/L时，可考虑使用EPO制剂，如重组人促红细胞生成素，皮下注射，根据Hb水平调整剂量，使Hb维持在100110g/L。2.钙磷代谢紊乱监测：定期检测血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）等指标。治疗控制血磷：限制饮食中磷的摄入，避免食用高磷食物，如动物内脏、海鲜等。使用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，餐中嚼服，以减少磷的吸收。纠正低钙血症：补充钙剂，如碳酸钙、枸橼酸钙等。同时，可使用活性维生素D制剂，如骨化三醇、阿法骨化醇等，促进钙的吸收和利用，调节PTH水平。3.心血管并发症预防：积极控制血糖、血压、血脂，改善生活方式，戒烟限酒，适当运动。治疗：对于合并冠心病、心力衰竭等心血管疾病的患者，应给予相应的治疗，如使用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、利尿剂、强心剂等。六、转诊与随访1.转诊指征诊断不明确，无法排除其他原因引起的肾脏病。经规范治疗后，血糖、血压、尿蛋白等指标仍控制不佳。出现严重并发症，如急性肾衰竭、严重的高钾血症、难以纠正的贫血等。需进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析或肾移植。2.随访随访频率病情稳定的患者每36个月随访一次。病情不稳定或处于疾病进展期的患者每13个月随访一次。随访内容症状询问：了解患者的自觉症状，如有无乏力、水肿、头晕、心慌等。体格检查：测量血压、体重，检查水肿情况等。实验室检查：复查尿常规、UACR、血肌酐、eGFR、血糖、血脂、血钾等指标。治疗调整：根据患者的病情和检查结果，调整治疗方案，包括降糖、降压、调脂等药物的剂量和种类。同时，给予患者饮食、运动等生活方式指导，提高患者的治疗依从性。七、常见问题与排错提示1.低血糖问题原因：降糖药物剂量过大、饮食不规律、运动量过大等。处理：患者出现低血糖症状如心慌、手抖、出汗、饥饿感等时，应立即口服含糖食物，如糖果、饼干等，15分钟后复查血糖，若血糖仍未恢复正常，可再次补充含糖食物。对于严重低血糖患者，应及时送往医院静脉注射葡萄糖治疗。同时，调整降糖药物剂量，合理安排饮食和运动。2.药物不良反应问题ACEI/ARB引起的干咳和血钾升高：干咳是ACEI常见的不良反应，若患者不能耐受，可更换为ARB。血钾升高时，应减少钾的摄入，必要时使用排钾利尿剂或调整ACEI