射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识解读2026

射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识解读2026《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》（以下简称“2025共识”）是在2023年首部共识基础上的重要更新，结合了近两年国内外最新研究进展，尤其是多项里程碑式临床试验结果，对HFpEF的诊断流程、病因分型、药物治疗及康复管理提出了更为明确和系统的推荐。

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）长期以来被视为心力衰竭领域中诊断困难、治疗匮乏的“灰区”。随着人口老龄化、代谢性疾病高发，HFpEF的患病率持续上升，目前已占所有心力衰竭患者的近50%。然而，由于其异质性强、发病机制复杂、临床表现不典型，HFpEF在临床实践中常被漏诊或误诊，治疗也缺乏针对性。

一、HFpEF的流行病学与发病机制：

1.流行病学现状

共识指出，中国≥35岁人群心衰患病率约为1.3%，估计患者达890万。其中HFpEF占比接近半数，且其病死率与射血分数降低的心衰（HFrEF）相当。我国心衰中心数据显示，住院HFpEF患者出院后1年全因死亡率为8.5%，3年死亡率高达25.4%。这些数据警示我们，HFpEF绝非“良性”疾病，其预后同样严峻，亟需重视。2.发病机制

传统上HFpEF被称为“舒张性心衰”，但共识强调其机制远不止舒张功能障碍。核心机制包括：

系统性炎症：肥胖、高血压、糖尿病等通过诱发慢性低度炎症，导致心肌纤维化、微血管功能障碍。

利钠肽不足：尤其在肥胖人群中，利钠肽水平常偏低，削弱其抗纤维化、利尿作用。

神经内分泌激活：RAAS和交感神经系统过度激活，参与心肌重构。

代谢异常：心外膜脂肪组织通过旁分泌作用影响心肌舒张功能。

这些机制共同导致心室重构、舒张末期压力升高，最终引发临床症状。临床医生应认识到HFpEF是一种全身性疾病，而非单纯心脏问题。

二、HFpEF的诊断：

1.诊断流程的核心要素

共识推荐以下三步诊断法：

(1)症状/体征+LVEF≥50%：劳力性呼吸困难、乏力、水肿等典型症状，结合超声心动图确认LVEF正常。

(2).利钠肽升高或心脏结构/功能异常：

窦性心律：BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml

房颤患者：BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml3或超声显示左心房扩大、左心室肥厚、肺动脉高压等。(3).无创/有创进一步验证：若上述不能确诊，可行负荷超声（运动E/e′≥15）或有创血流动力学检查（PCWP≥15mmHg）。

2.临床评分工具的应用

共识介绍了H₂FPEF评分和HFA-PEFF评分，但特别指出其在亚洲人群中的局限性：亚洲患者更年轻、肥胖和房颤比例较低，可能导致评分敏感性不足。临床中应结合患者具体情况进行判断，避免机械套用。

3.病例

患者，女，68岁，因“活动后气促3个月”就诊。

既往史：高血压10年，2型糖尿病5年，BMI28kg/m²。

查体：颈静脉稍充盈，双肺底少许湿啰音，双下肢轻度水肿。

辅助检查：

NT-proBNP180pg/ml（轻度升高）

超声心动图：LVEF58%，左心房内径42m：m，E/e′13，轻度三尖瓣反流，PASP40mmHg。诊断分析：

患者有心衰症状、LVEF正常，但利钠肽轻度升高、左心房扩大、肺动脉高压，符合HFpEF诊断。H₂FPEF评分为4分（肥胖2分+高血压1分+老年1分），属中度可能，支持诊断。

三、HFpEF的病因分型与个体化治疗

共识首次明确提出HFpEF的病因分型（表1），强调“基于病因的治疗”理念：

分型病因临床管理重点

HFpEF-1血管疾病相关（高血压、冠心病）强化降压、抗缺血治疗

HFpEF-2心肌病相关（肥厚型、淀粉样变）特异性药物（如氯苯唑酸）

HFpEF-3右心/肺动脉疾病相关肺动脉高压靶向治疗

HFpEF-4瓣膜病/心律失常相关瓣膜干预、节律控制

HFpEF-5心脏外疾病相关（代谢、肾病等）合并症管理

临床启示：遇到HFpEF患者，不应满足于诊断，必须深入筛查病因。例如，老年HFpEF患者应排查转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA），因其患病率高达18%。

四、药物治疗：

1.核心药物推荐

共识基于最新临床试验，提出以下阶梯式药物治疗策略：

（1）基石药物：SGLT2抑制剂（强推荐，证据A）

证据：EMPEROR-Preserved和DELIVER研究证实，恩格列净和达格列净显著降低心衰住院或心血管死亡复合终点。

用法：恩格列净10mgqd；达格列净10mgqd。

适用人群：所有HFpEF患者，无论是否合并糖尿病。

（2）新增推荐：非奈利酮（强推荐，证据A）

证据：FINEARTS-HF研究显示，非奈利酮降低心衰恶化事件风险16%。

用法：10mgqd起始，可增至20mgqd。

注意：监测血钾、肾功能。

（3）选择性应用：ARNI（沙库巴曲缬沙坦）

证据：PARAGON-HF研究显示其降低心衰住院风险，尤其在LVEF≤57%和女性患者中获益更明显。

用法：25–50mgbid起始，滴定至200mgbid。

（4）肥胖相关HFpEF：GLP-1RA/GIP-GLP-1RA

证据：STEP-HFpEF和SUMMIT研究证实，司美格鲁肽和替尔泊肽可减轻体重、改善症状、降低心衰事件。

适用人群：BMI≥30kg/m²的HFpEF患者。

2.不推荐或限制使用的药物

β受体阻滞剂：除非合并冠心病、房颤等适应证，否则不常规使用。

伊伐布雷定、硝酸盐、PDE5抑制剂、sGC刺激剂：目前证据不足，不推荐常规应用。

心房分流装置：RELIEVE-HF研究显示其可能有害，暂不推荐。

3.病例

患者，男，72岁，HFpEF诊断明确，BMI32kg/m²，合并2型糖尿病。

治疗方案：

1.恩格列净10mgqd：降低心衰事件风险。

2.司美格鲁肽0.25mgqw起始，逐渐滴定至1mgqw：减轻体重、改善代谢。

3.呋塞米20mgqd（根据水肿情况调整）：缓解充血症状。

4.强化降压、降糖治疗。随访：3个月后体重下降6kg，NT-proBNP降至150pg/ml，气促明显改善。

五、非药物治疗与全程管理

1.运动康复（强推荐，证据B）

共识强调运动康复可改善HFpEF患者的运动耐量和生活质量。推荐有氧联合阻力训练，每周3–5次，每次30–60分钟。

2.病因与合并症管理

高血压：目标血压＜130/80mmHg，优选ARNI/ACEI/ARB。

房颤：节律控制（尤其是导管消融）可能改善预后。

肥胖：生活方式干预联合药物减重。

睡眠呼吸暂停：CPAP治疗可能有益。

3.患者教育与长期随访

HFpEF需长期管理，包括药物依从性教育、体重监测、症状日记、定期复查利钠肽和超声心动图。

六、总结

《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025》是我国HFpEF诊疗领域的重要里程碑。它不仅更新了诊断流程、引入了病因分型，更基于最新临床试验证据，明确了SGLT2抑制剂、非奈利酮、GLP-1RA等药物的治疗地位，为临床提供了切实可行的用药方案。作为心内科