静脉炎分级护理个案

静脉炎分级护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，72岁，因“右侧乳腺癌术后5年，化疗后1周，左上肢红肿疼痛3天”于2025年10月15日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。（二）主诉与现病史患者5年前因右侧乳腺癌行“右侧乳腺癌改良根治术”，术后规律化疗6周期，近1年每3个月复查一次，未见明显复发转移征象。1周前于我院肿瘤科行第7周期化疗（具体方案：多西他赛75mg/m²+环磷酰胺600mg/m²），化疗时选择左上肢贵要静脉进行外周静脉穿刺置管（PVC），置管过程顺利，置管后予0.9%氯化钠注射液250ml冲管，化疗药物输注时间约3小时，过程中患者未诉明显不适。化疗结束后第4天，患者自觉左上肢穿刺点上方约3-处出现红肿、疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，无发热、寒战，无胸闷、气促。自行*局部涂抹“扶他林软膏”后症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左上肢静脉炎”收入我科。（三）既往史与个人史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在120-140/75-85mmHg之间。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物过敏史。否认输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史。已婚，育有1子1女，均体健。家族史无特殊。（四）体格检查全身检查：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，右侧乳腺缺如，可见手术瘢痕，长约15-，愈合良好。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。专科检查：左上肢穿刺点（贵要静脉）无渗血、渗液，穿刺点上方3-至肘部约10-范围内皮肤发红，皮温较对侧升高约1.5℃，触之质地稍硬，有压痛，压痛评分（NRS）为6分，肢体无明显肿胀，周径（肘上5-处）左上肢28-，右上肢27-，肘窝处可触及条索状硬结，长约4-，直径约0.5-，无波动感。右上肢未见明显异常。（五）辅助检查1.血常规（2025-10-15）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查（2025-10-15）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.凝血功能（2025-10-15）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。4.左上肢血管超声（2025-10-15）：左上肢贵要静脉（穿刺点至肘部段）管壁增厚，内膜毛糙，管腔内可见低回声填充，血流信号减弱，未见明显血栓形成，探头加压后管腔可部分闭合。周围软组织回声增强。（六）静脉炎分级评估根据Fletcher静脉炎分级标准对患者进行评估：患者左上肢穿刺部位出现疼痛、红肿，沿静脉走向可触及条索状硬结，长度约4-，直径约0.5-，无脓液流出。符合Fletcher分级Ⅲ级静脉炎（分级标准：Ⅰ级：穿刺部位发红，伴有或无疼痛；Ⅱ级：穿刺部位疼痛，伴有发红和/或水肿；Ⅲ级：穿刺部位疼痛，伴有发红和/或水肿，静脉条索状改变，直径＜2.5-；Ⅳ级：穿刺部位疼痛，伴有发红和/或水肿，静脉条索状改变，直径＞2.5-，可触及硬结，伴有脓液流出）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与静脉炎导致*局部组织炎症刺激有关，NRS评分6分。2.皮肤完整性受损风险：与静脉炎引起*局部皮肤红肿、炎症反应有关。3.知识缺乏：与患者及家属对静脉炎的病因、护理方法及预防措施不了解有关。4.潜在并发症：血栓形成、*局部感染扩散。（二）护理目标1.患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3分以下，活动时疼痛减轻。2.患者左上肢*局部红肿消退，皮温恢复正常，条索状硬结缩小或消失，皮肤无破损。3.患者及家属能够说出静脉炎的病因、自我护理方法及预防措施。4.患者未发生血栓形成、*局部感染扩散等并发症。（三）护理计划要点1.疼痛护理：采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，缓解患者疼痛症状。2.*局部护理：给予*局部冷敷、湿敷、理疗等措施，减轻炎症反应，促进红肿消退及硬结吸收。3.病情观察：密切观察患者左上肢*局部症状变化、生命体征及实验室检查结果，及时发现并发症。4.健康教育：向患者及家属讲解静脉炎的相关知识、护理措施及预防方法，提高其自我护理能力。5.心理护理：关注患者情绪变化，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预1.疼痛评估：入院后每4小时采用NRS评分法对患者疼痛程度进行评估，并记录于疼痛护理单上。同时观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，为疼痛护理提供依据。2.药物镇痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者如出现不适及时告知医护人员。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应发生，患者服药后2小时NRS评分降至4分，无明显胃肠道不适。3.物理镇痛：给予患者左上肢*局部冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于红肿疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次。冷敷时注意观察*局部皮肤情况，避免冻伤。冷敷后协助患者抬高左上肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻*局部肿胀和疼痛。指导患者进行左上肢握拳、松拳动作，每次10-15分钟，每日4次，促进*局部血液循环，缓解疼痛。4.舒适护理：保持患者病房环境安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。协助患者采取舒适的体位，避免左上肢受压，必要时在肘部垫软枕，减轻*局部压力。（二）*局部护理干预1.*局部湿敷：入院后第1-3天，遵医嘱给予50%硫酸镁溶液浸湿纱布后湿敷于左上肢红肿部位，纱布以不滴水为宜，每次湿敷30分钟，每日4次。湿敷过程中注意观察纱布湿度，及时更换，保持湿敷效果。湿敷后用无菌纱布擦干*局部皮肤，涂抹莫匹罗星软膏，预防感染。第4天起，患者*局部红肿明显减轻，改用多磺酸粘多糖乳膏外涂，每日3次，涂药后轻轻按摩3-5分钟，促进药物吸收，软化条索状硬结。2.理疗干预：入院后第2天起，给予患者左上肢*局部红外线照射治疗，采用红外线理疗仪，距离皮肤30-50-，温度以患者感觉温热舒适为宜，每次照射20分钟，每日2次。照射过程中密切观察患者皮肤情况，避免烫伤。红外线照射可促进*局部血液循环，加速炎症消退和组织修复。3.穿刺部位护理：观察左上肢穿刺点有无渗血、渗液，每日用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤2次，消毒范围直径≥5-，保持穿刺点清洁干燥，避免感染。由于患者静脉炎症状明显，已拔除原PVC导管，拔除后按压穿刺点5-10分钟，确认无出血后用无菌敷料覆盖，24小时后更换敷料。4.皮肤护理：保持患者左上肢皮肤清洁，避免摩擦、抓挠*局部皮肤，防止皮肤破损。指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，减少对*局部皮肤的刺激。每日观察*局部皮肤颜色、温度、弹性及有无破损情况，做好记录。（三）病情观察与并发症预防1.*局部症状观察：每2小时观察患者左上肢红肿范围、皮温、压痛程度及条索状硬结大小变化，并记录于护理记录单上。入院第3天，患者左上肢红肿范围缩小至穿刺点上方3-至肘部约5-，皮温较对侧升高约0.5℃，NRS评分降至2分，条索状硬结缩短至2-，直径约0.3-。入院第5天，红肿基本消退，皮温恢复正常，NRS评分降至0分，条索状硬结缩小至1-，质地变软。2.生命体征监测：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，观察有无发热、寒战等感染征象。患者入院期间体温均在36.5-37.0℃之间，生命体征平稳，无感染表现。3.实验室检查监测：入院第3天复查血常规，白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，均在正常范围。入院第5天复查左上肢血管超声，提示左上肢贵要静脉管壁增厚较前减轻，内膜毛糙改善，管腔内血流信号较前增强，未见血栓形成。4.血栓形成预防：指导患者卧床休息时适当活动左上肢，进行握拳、松拳、屈伸肘关节等动作，每日4-5次，每次10-15分钟，促进静脉回流，防止血栓形成。避免左上肢长时间下垂或受压，避免在左上肢进行静脉穿刺、测量血压等操作。遵医嘱给予患者口服阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，抑制血小板聚集，预防血栓形成。用药期间观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血等，患者用药期间未出现出血不良反应。5.感染预防：严格执行无菌操作技术，在进行*局部护理时戴无菌手套，避免交叉感染。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手触摸穿刺部位。（四）健康教育与心理护理1.健康教育：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式对患者及家属进行健康教育。内容包括：静脉炎的病因（如化疗药物刺激、静脉穿刺技术、患者自身血管条件等）、临床表现（红肿、疼痛、条索状硬结等）、护理措施（*局部冷敷、湿敷、理疗、体位护理等）、药物使用方法及注意事项、并发症的预防及观察要点。指导患者出院后继续涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每日3次，持续1周，观察左上肢有无不适。告知患者下次化疗时应选择中心静脉置管（如PICC），避免外周静脉穿刺，减少静脉炎的发生风险。教会患者自我观察静脉炎症状，如出现*局部红肿、疼痛加剧等情况，应及时就医。2.心理护理：患者因静脉炎导致疼痛不适，担心病情影响后续化疗，存在焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者解释静脉炎的治疗方法及预后，告知患者经过积极治疗后症状会逐渐缓解，不会影响后续治疗，缓解其焦虑情绪。鼓励患者家属给予患者心理支持，多关心、安慰患者，增强患者战胜疾病的信心。患者情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗和护理。（五）出院指导1.休息与活动：指导患者出院后注意休息，避免过度劳累，适当进行左上肢功能锻炼，如握拳、松拳、屈伸肘关节等，促进*局部血液循环，但避免剧烈运动。2.饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，促进身体恢复。3.用药指导：告知患者出院后继续口服阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，服用1周后停药。继续涂抹多磺酸粘多糖乳膏，每日3次，持续1周。指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药，如出现药物不良反应及时就医。4.复查指导：告知患者出院后1周来院复查左上肢血管超声，观察静脉炎恢复情况。如出现左上肢红肿、疼痛加剧、发热等情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理措施得当：采用NRS评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，将药物镇痛与物理镇痛相结合，有效缓解了患者的疼痛症状，患者疼痛评分从入院时的6分降至出院时的0分，提高了患者的舒适度。2.*局部护理方案个体化：根据患者静脉炎分级及*局部症状变化，及时调整*局部护理措施，从早期的50%硫酸镁湿敷到后期的多磺酸粘多糖乳膏外涂联合红外线照射，针对性强，促进了*局部炎症的消退和条索状硬结的吸收。3.并发症预防及时有效：密切观察患者病情变化，加强对血栓形成和感染等并发症的预防，通过指导患者进行功能锻炼、避免患肢受压、遵医嘱使用抗凝药物等措施，患者未发生并发症，保证了护理安全。4.健康教育形式多样：采用多种健康教育形式，使患者及家属能够充分了解静脉炎的相关知识和护理措施，提高了患者的自我护理能力和依从性，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估间隔时间较长：入院初期每4小时评估一次疼痛，对于疼痛程度变化较快的患者可能存在评估不及时的情况，未能更精准地掌握患者疼痛动态变化。2.健康教育内容深度不够：虽然对患者及家属进行了静脉炎相关知识的健康教育，但在化疗药物对血管的损伤机制、中心静脉置管的具体优势及护理等方面讲解不够深入，患者及家属对部分内容理解不够透彻。3.心理护理介入不够早：患者入院时已存在焦虑情绪，护理人员在入院后第2天才开始进行针对性的心理护理，介入时间稍晚，未能及时缓解患者的不良情绪。（三）改进措施1.优化疼痛评估频率：对于急性疼痛患者，尤其是NRS评分≥4分的患者，将疼痛评估间隔时间缩短至每2小时一次，当疼痛评分降至3分以下后，再改为每4小时评估一次，确保能够及时发现患者疼痛变化，调整镇痛方案。2.深化健康教育内容：制定详细的健康教育计划，增加化疗药物血管损伤机制、中心静脉置管的种类、置管过程、护理方法及优势等内容的讲解。采用案例分析的方式，让患者及家属更直观地了解静脉炎的危害和预防的重要性。同时，建立健康教育效果评价机制，通过提问、演示等方式了解患者及家属对知识的掌握情况，对