老年胃癌进展期的护理个案

老年胃癌x期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“上腹部隐痛不适6个月，加重伴食欲减退、体重下降1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者小学文化，退休工人，配偶健在，育有1子1女，均在本地工作，家庭经济状况良好，家属对患者病情较为重视，支持治疗。（二）主诉与现病史患者6个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，无放射痛，自行服用“奥美拉唑”后症状可暂时缓解，未予重视。1个月前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，出现恶心，无呕吐，伴乏力、消瘦，1个月内体重下降约8kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胃镜检查示：胃窦部可见一大小约3.5-×4.0-溃疡型肿物，表面覆污苔，边缘隆起不规则，质硬，活检4块。病理回报：（胃窦）低分化腺癌。门诊以“胃癌”收入我科。入院时患者精神萎靡，面色苍白，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高165-，体重52kg，BMI19.1kg/m²。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb92g/L，RBC3.2×10¹²/L，PLT230×10⁹/L；血生化：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖7.3mmol/L，电解质（K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L）正常；肿瘤标志物：CEA15.6ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），CA19-988U/mL（正常参考值0-37U/mL）。2.影像学检查：胸部CT：双肺未见明显占位性病变，纵隔淋巴结无肿大。腹部增强CT：胃窦部胃壁增厚，可见软组织肿块影，大小约3.8-×4.2-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，病灶侵犯胃壁全层，浆膜面毛糙，胃周脂肪间隙可见条索影，胃周淋巴结肿大（最大约1.5-×1.2-），肝脏、胰腺、脾脏未见明显转移灶，腹腔无积液。3.内镜及病理检查：胃镜示胃窦部溃疡型肿物，病理回报低分化腺癌；免疫组化：CK7（+），CK20（-），Her-2（1+），Ki-67（约60%+）。（五）心理社会评估患者入院后得知自己患有胃癌，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，夜间睡眠差，常独自唉声叹气。与家属沟通时，家属表示对疾病了解较少，担心患者无法耐受治疗，希望得到详细的病情解释及护理指导。患者平时性格较为内向，社交圈子较小，生病后更显沉默寡言。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与胃癌肿瘤侵犯胃壁及周围组织有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、进食减少有关。3.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及经济负担有关。4.有感染的危险：与机体抵抗力下降、营养不良有关。5.知识缺乏：与对胃癌疾病知识、治疗方案及护理措施不了解有关。6.潜在并发症：上消化道出血、幽门梗阻、吻合口瘘（若行手术治疗）、化疗药物不良反应等。（二）护理目标1.生理方面：患者疼痛评分降至3分以下；体重在2周内稳定或略有增加，白蛋白水平提升至35g/L以上；血常规、血生化指标维持在正常范围，无感染征象；未发生上消化道出血、幽门梗阻等并发症，若行治疗，顺利度过治疗期，减少并发症发生。2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员及家属沟通，积极配合治疗护理，睡眠质量改善。3.社会支持方面：家属掌握疾病相关知识及护理技能，能给予患者有效的心理支持和生活照顾。4.安全方面：患者住院期间无跌倒、坠床等安全意外发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛管理1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）每日定时评估患者疼痛程度，分别在晨起、午餐后、睡前各评估1次，记录疼痛评分、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。入院时患者疼痛评分为6分，呈持续性胀痛。2.药物镇痛：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物。初始给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，用药3天后患者疼痛评分仍为4分，效果不佳。遵医嘱调整为口服羟考酮缓释片10mgq12h，用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。用药24小时后疼痛评分降至2分，患者表示疼痛可耐受。告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药，出现恶心、呕吐、便秘等不良反应及时告知医护人员。3.非药物镇痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、缓慢腹式呼吸、渐进性肌肉放松训练等，每日早晚各进行1次，每次15-20分钟。创造安静、舒适的住院环境，减少外界刺激，保证患者充足的休息。采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。与患者聊天、播放其喜欢的轻音乐，转移注意力，减轻疼痛感受。（二）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者为B级营养不良。结合患者身高、体重、年龄及活动量，计算每日所需能量约为1800kcal，蛋白质需求量为1.2-1.5g/kg。2.饮食指导：根据患者口味及病情，制定个体化饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜泥、水果泥等。少食多餐，每日5-6餐，每餐量约200-300mL。避免食用辛辣、油腻、生冷、坚硬及刺激性食物，戒烟戒酒。观察患者进食后有无恶心、呕吐、腹痛等不适，及时调整饮食种类和量。3.肠内营养支持：患者经口进食量不足，每日仅能摄入约800kcal能量，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）经鼻饲管输注。初始输注速度为20mL/h，浓度为50%，密切观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。若无不适，逐渐增加输注速度至50mL/h，浓度增至100%，每日输注量为1000mL，可提供约1500kcal能量及60g蛋白质。鼻饲管护理：每日更换鼻饲管固定贴，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻黏膜损伤。每次鼻饲前后用20-30mL温开水冲洗鼻饲管，防止管道堵塞。定期监测鼻饲管位置，确保在位通畅。4.营养状况监测：每周监测血常规、血生化指标（白蛋白、前白蛋白、电解质等），每周测量体重1次。经过2周的营养支持，患者体重增至54kg，Hb升至105g/L，白蛋白升至35g/L，营养状况得到明显改善。（三）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，尊重患者的感受和想法，给予情感支持和安慰。每日至少与患者沟通2次，每次15-20分钟，了解其心理状态变化。2.病情告知与信息支持：根据患者的心理承受能力，与家属共同商议后，适当向患者告知病情及治疗方案，避免隐瞒导致患者产生猜疑。用通俗易懂的语言解释疾病相关知识、治疗过程中的注意事项及可能出现的不良反应，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。向患者介绍成功治疗的案例，鼓励患者积极面对疾病。3.情绪疏导：当患者出现焦虑、恐惧情绪时，给予及时的疏导。采用共情的方式，理解患者的痛苦，帮助其缓解不良情绪。指导患者采用积极的应对方式，如倾诉、写日记等，释放内心的压力。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg睡前口服。经过一段时间的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员配合治疗。（四）病情观察与并发症预防1.生命体征监测：每日定时监测患者体温、脉搏、呼吸、血压，每4小时1次，病情稳定后改为每日2次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜情况，发现异常及时报告医生。2.症状观察：密切观察患者上腹部疼痛的变化情况，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间及缓解方式。观察患者有无恶心、呕吐，呕吐物的颜色、性质和量；有无黑便、呕血等上消化道出血征象；有无腹胀、停止排气排便等幽门梗阻表现。若患者出现呕血、黑便，立即通知医生，遵医嘱给予止血药物、补液、输血等治疗，密切监测患者生命体征及病情变化。3.感染预防：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身拍背，每2小时1次，防止压疮和肺部感染。鼓励患者有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入，稀释痰液。保持口腔清洁，每日口腔护理2次，预防口腔感染。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。监测患者体温、血常规等指标，及时发现感染征象。4.化疗期间护理（患者于入院第10天行第一周期化疗，方案为XELOX：ka培他滨1500mgbidpod1-d14，奥沙利铂150mgivgttd1）：（1）化疗前护理：向患者及家属详细介绍化疗方案、化疗药物的作用及可能出现的不良反应，签署化疗知情同意书。化疗前遵医嘱给予止吐药物，如帕洛诺司琼0.25mgivgtt，地塞米松5mgiv。（2）化疗中护理：密切观察患者生命体征变化，监测奥沙利铂输注过程中有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。奥沙利铂需避光输注，输注时间不少于2小时，注意观察穿刺部位有无红肿、疼痛、渗漏，一旦发生渗漏，立即停止输注，给予*局部冷敷及封闭治疗。（3）化疗后护理：观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应，给予对症处理。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000mL，促进药物代谢产物排出。监测血常规，化疗后第3天、第7天复查血常规，观察有无骨髓抑制，若出现白细胞减少，遵医嘱给予升白细胞药物，如重组人粒细胞集落刺激因子。观察患者有无手足综合征，指导患者保持手足清洁干燥，避免接触冷热刺激，涂抹润肤露保护皮肤。（五）安全护理1.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，患者评分为45分，属于高跌倒风险。在患者床头放置“防跌倒”标识，告知患者及家属跌倒的风险因素及预防措施。2.预防措施：保持病房地面清洁干燥，无积水、障碍物。病房光线充足，夜间开启地灯。将患者常用物品（如水杯、呼叫器）放置在患者伸手可及的地方。指导患者起床时遵循“三部曲”：卧床30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。必要时协助患者起床、如厕，避免患者独自行动。患者穿着防滑鞋，衣裤不宜过长。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解胃癌的病因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的认识。告知患者定期复查的重要性，包括胃镜、肿瘤标志物、影像学检查等，以便及时发现病情变化。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。特别是降压药、降糖药及镇痛药物，要严格遵医嘱服用。告知患者化疗药物的不良反应及应对措施，如出现不适及时就医。3.饮食指导：出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，少食多餐，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者根据自身情况逐渐过渡到软食、普食。4.生活方式指导：指导患者保持规律的作息时间，避免劳累，保证充足的睡眠。适当进行活动，如散步、太极拳等，增强体质，但要避免剧烈运动。戒烟戒酒，保持良好的心态，避免情绪波动。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物剂量和种类，同时结合非药物镇痛措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.营养支持多元化：采用经口进食与肠内营养支持相结合的方式，为患者提供充足的营养，改善了患者的营养状况，为后续治疗奠定了良好的基础。3.心理护理针对性强：根据患者的心理状态变化，采取有效的沟通和疏导方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心。4.并发症预防到位：密切观察患者病情变化，及时发现并处理潜在的并发症，确保患者安全度过治疗期。（二）护理不足1.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了NRS评分法，但对于患者疼痛的性质、诱发因素等方面的评估还不够细致，有时未能及时发现疼痛变化的细微之处。2.肠内营养支持的调整不够及时：在患者肠内营养输注过程中，虽然密切观察了胃肠道反应，但对于营养制剂的种类和剂量调整不够灵活，未能根据患者的营养指标变化及时优化营养方案。3.健康教育的深度和广度不足：健康教育内容多集中在疾病知识