工伤申请赔付协议书

工伤申请赔付协议书甲方：[甲方姓名]，[甲方性别]，[甲方民族]，[出生日期]，住址：[甲方住址]，身份证号：[甲方身份证号码]。乙方：[乙方公司名称]，统一社会信用代码：[乙方公司代码]，住所地：[乙方公司地址]，法定代表人：[乙方公司法人姓名]。鉴于甲方于[工伤事故发生日期]在乙方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就甲方工伤申请赔付事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故详情1.事故经过：[详细描述工伤事故发生的时间、地点、经过等情况，例如：甲方于[具体时间]在乙方位于[工作地点]从事[工作内容]时，因[具体原因]导致身体受到伤害。]2.诊断结果：甲方经[医院名称]诊断，确诊为[具体工伤部位及伤情，如：左手食指骨折、多处软组织挫伤等]。二、赔付项目及金额1.医疗费用：乙方已支付甲方在工伤治疗期间的全部医疗费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]元），该费用明细如下：[列出各项医疗费用的具体清单，包括药品费、检查费、治疗费等，注明金额及支付时间]。2.停工留薪期工资：根据甲方的伤情及相关规定，乙方同意支付甲方停工留薪期工资共计人民币[X]元（大写：[大写金额]元）。停工留薪期自[工伤发生日期]起至[预计结束日期]止，共计[X]个月。工资计算标准为甲方工伤前[X]个月的平均工资，即每月人民币[X]元。支付方式为[具体支付方式，如按月支付或一次性支付，若为一次性支付需注明支付时间]。3.一次性伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，甲方的伤残等级为[伤残等级]。按照《工伤保险条例》的规定，乙方应支付甲方一次性伤残补助金，金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]元）。支付时间为[具体支付时间]。4.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据[当地工伤保险政策法规名称]及甲方的伤残等级，乙方应支付甲方一次性工伤医疗补助金人民币[X]元（大写：[大写金额]元），一次性伤残就业补助金人民币[X]元（大写：[大写金额]元）。两项补助金共计人民币[X]元（大写：[大写金额]元）。支付时间为[具体支付时间]。5.其他费用：乙方同意支付甲方因工伤产生的其他费用，包括但不限于护理费人民币[X]元（大写：[大写金额]元）、营养费人民币[X]元（大写：[大写金额]元）、交通费人民币[X]元（大写：[大写金额]元）等，共计人民币[X]元（大写：[大写金额]元）。支付时间为[具体支付时间]。以上各项赔付金额总计人民币[X]元（大写：[大写金额]元）。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付工伤赔付款项。有权要求乙方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。2.义务向乙方如实提供工伤事故的相关情况及所需证明材料。积极配合乙方办理工伤赔付的各项手续，包括但不限于提供身份证明、病历资料、劳动关系证明等。在收到乙方支付的工伤赔付款项后，签署收款确认书。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供真实、有效的工伤事故相关证明材料。在甲方提供虚假材料或隐瞒重要事实的情况下，有权拒绝支付或追回已支付的工伤赔付款项，并要求甲方承担相应的法律责任。2.义务按照本协议约定按时足额支付甲方工伤赔付款项。负责办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并承担所需费用。为甲方提供必要的协助和指导，确保工伤赔付事宜顺利进行。四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实提供相关证明材料或拒绝配合办理手续，导致乙方无法按时支付工伤赔付款项或遭受其他损失的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，并按照赔付金额的[X%]向乙方支付违约金。2.若乙方违反本协议约定，未按时足额支付工伤赔付款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未付赔付款项及违约金，同时乙方应按照赔付金额的[X%]向甲方支付违约金。3.如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行