肠结核合并肠粘连松解后个案护理

肠结核合并肠粘连松解后个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李某，女性，48岁，农民，住院号：2025XXXX，因“反复腹痛3个月，加重伴呕吐、停止排气排便2天”于2025年X月X日急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认疫区接触史，家中无结核病史。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现腹部隐痛，以右下腹为主，呈间歇性，疼痛无放射，伴低热（体温波动于37.5-38.0℃）、夜间盗汗，偶有乏力、食欲减退，未予重视。1个月前腹痛频率增加，进食后加重，排便后稍缓解，体重较前下降5kg。2天前患者进食油腻食物后腹痛突然加剧，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，随后出现停止排气排便，无便血、黑便。当地医院就诊，腹部X线示“肠管扩张，可见多个气液平面”，给予胃肠减压、补液治疗后症状无缓解，为进一步诊治转入我院。（三）身体评估入院时生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg，体重42kg，身高158cm，BMI16.8kg/m²（低于正常范围）。意识清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜干燥，弹性稍差，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数8.7×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例21.5%，血红蛋白98g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L；血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常参考值0-10mg/L）；血清白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L）；电解质：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L）；肝肾功能、凝血功能未见明显异常；结核菌素试验（PPD）：硬结直径18mm，强阳性；结核抗体IgG阳性；粪便常规+潜血：潜血阳性，未见寄生虫卵及致病菌。影像学检查：胸部CT：双肺上叶尖段可见散在斑片状、条索状高密度影，边界模糊，考虑肺结核（活动期可能）；腹部CT：回盲部肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，可见多发肠管粘连，部分肠管扩张，内见气液平面，符合肠结核合并肠粘连、不全性肠梗阻表现。内镜检查：胃镜：胃黏膜光滑，十二指肠球部及降部未见异常；结肠镜：进镜至回盲部，见回盲瓣变形，周边黏膜充血、水肿，散在浅溃疡，表面覆白苔，取活检3块，病理检查示“回盲部黏膜组织慢性炎症，可见干酪样坏死，符合肠结核改变”。（五）手术治疗情况患者入院后完善术前准备，于2025年X月X日在全麻下行“肠粘连松解术+回盲部病灶探查术”。术中见：腹腔内少量淡黄色渗出液（约50ml），回盲部肠壁增厚、僵硬，表面可见粟粒样结节，与周围肠管、肠系膜广泛粘连，部分回肠肠管扩张，直径约4cm，肠壁变薄。术中松解粘连组织，分离回盲部与周围组织，探查无肠穿孔、肠坏死，冲洗腹腔后放置腹腔引流管1根（位于右下腹），逐层关腹。手术历时120分钟，术中出血约80ml，术后安返病房，带回胃管、腹腔引流管各1根，给予全麻术后常规护理、抗感染、抗结核、营养支持等治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与手术切口创伤、腹腔内炎症刺激有关患者术后返回病房即诉腹部切口疼痛，视觉模拟评分（VAS）7分，表情痛苦，翻身时疼痛加剧，影响休息。（二）营养失调：低于机体需要量，与肠结核导致消化吸收障碍、手术创伤消耗、禁食禁饮有关患者术前体重下降5kg，BMI16.8kg/m²，血清白蛋白30g/L，前白蛋白150g/L；术后需禁食禁饮，胃肠功能未恢复，无法经口摄入营养，机体处于高消耗状态。（三）焦虑：与对疾病预后不确定、手术恐惧、担心治疗费用有关患者入院后情绪紧张，反复向医护人员询问“病能不能治好”“会不会再开刀”，夜间入睡困难，家属因患者病情及治疗费用表现出焦虑情绪。（四）有皮肤完整性受损的风险：与患者消瘦（BMI16.8kg/m²）、长期卧床、汗液刺激有关患者皮肤弹性差，骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤发红，无破损，若护理不当易发生压疮。（五）潜在并发症：肺部感染、切口感染、肠粘连复发、电解质紊乱肺部感染：术后患者卧床活动减少，咳痰无力，易发生痰液潴留；切口感染：患者存在结核感染，机体抵抗力低下，手术切口为Ⅱ类切口，有感染风险；肠粘连复发：腹腔手术术后肠粘连复发率较高，患者术前已存在肠粘连，术后需警惕复发；电解质紊乱：患者术前已存在低钾、低钠，术后禁食、胃肠减压引流胃液，易加重电解质失衡。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后1-3天）患者疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，能安静休息，翻身时疼痛可耐受；胃肠减压引流通畅，无明显腹胀、呕吐，开始尝试肠内营养支持，无不良反应；患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，了解疾病相关知识，夜间入睡时间延长至6小时以上；受压部位皮肤保持完整，无红肿、破损，皮肤清洁干燥；生命体征平稳，无肺部感染（无咳嗽、咳痰，肺部听诊无湿啰音）、切口感染（切口无红肿、渗液）、电解质紊乱（血钾≥3.5mmol/L，血钠≥135mmol/L）迹象。（二）长期目标（术后1-2周）患者疼痛基本消失，VAS评分降至2分以下，可自主翻身、下床活动；胃肠功能恢复，拔除胃管、腹腔引流管，能正常进食半流质饮食，血清白蛋白升至35g/L以上，体重无进一步下降；患者情绪稳定，掌握肠结核抗结核治疗、术后护理要点，能积极配合治疗；皮肤完整性良好，无压疮发生；无并发症发生，顺利出院，出院时掌握家庭护理及复查计划。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：术后每4小时采用VAS评分评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，动态观察疼痛变化趋势；体位护理：术后6小时内去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），减轻腹部切口张力，缓解疼痛；翻身时协助患者用手按压切口两侧，避免切口牵拉，动作轻柔缓慢，减少疼痛刺激；药物干预：遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉滴注，每12小时1次，抑制术后疼痛；当患者VAS评分＞4分时，追加氟比洛芬酯50mg静脉滴注，用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕）；术后第3天，患者疼痛缓解，VAS评分降至3分，遵医嘱停用静脉止痛药，改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；非药物干预：指导患者进行深呼吸放松训练，方法为“缓慢吸气4秒→屏气2秒→缓慢呼气6秒”，每次训练10分钟，每日3次，通过放松肌肉缓解疼痛；播放患者喜欢的轻音乐（如古典音乐），每日2次，每次20分钟，转移注意力，减轻疼痛感知；与患者聊天，话题选择患者感兴趣的家庭、生活内容，分散对疼痛的关注。（二）营养支持护理术前营养评估与干预：入院后即评估患者营养状况，计算每日所需热量（按25kcal/kg计算，约1050kcal/d），遵医嘱给予肠内营养制剂（能全力）500ml口服，每日2次，补充营养；同时静脉输注复方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml，每日1次，纠正低蛋白血症，术前1天血清白蛋白升至32g/L；术后早期肠内营养支持：术后24小时，患者生命体征平稳，胃肠减压引流量减少（约80ml/d），遵医嘱经胃管输注肠内营养制剂（能全力），初始速度20ml/h，剂量500ml/d，输注前加热至37-38℃，避免冷刺激引起胃肠痉挛；输注过程中观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适，若出现腹胀，暂停输注30分钟后减慢速度至15ml/h；术后第3天，患者无不适，将肠内营养速度增至50ml/h，剂量增至1000ml/d；肠外营养补充：术后前3天，肠内营养无法满足机体需求，遵医嘱给予静脉营养支持：5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸250ml+20%脂肪乳250ml+10%氯化钾注射液10ml，每日1次，同时补充维生素C2g、维生素B60.2g，维持能量及电解质平衡；饮食过渡：术后第5天，患者胃肠功能恢复（肛门排气，肠鸣音4次/分），遵医嘱拔除胃管，开始进食流质饮食（米汤），初始剂量50ml，每2小时1次，观察无腹胀、呕吐后，逐渐过渡至稀粥、蛋羹；术后第7天，过渡至半流质饮食（软面条、肉末粥、蒸蛋），每日5-6餐，少量多餐，避免辛辣、油腻、产气食物（如豆类、牛奶）；术后第10天，患者进食半流质饮食无不适，开始尝试软食（馒头、鱼肉、煮软的蔬菜）；营养指标监测：每周复查血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，术后1周血清白蛋白升至33g/L，前白蛋白180mg/L；术后2周血清白蛋白升至36g/L，前白蛋白220mg/L，体重维持在42kg，无进一步下降。（三）管道护理胃管护理：①固定：采用3M胶布“Y”型固定于鼻翼，另用胶布将胃管固定于面颊部，标记胃管插入深度（50cm），每日更换胶布，防止胃管脱出；②通畅：每4小时用温开水20ml冲管1次，冲管时动作轻柔，避免用力过猛导致胃管堵塞或胃黏膜损伤；若发现胃管堵塞，用注射器抽取温开水反复冲洗，直至通畅；③观察：记录胃肠减压引流液的颜色、量、性质，术后1-2天引流液为暗红色血性（量约100-150ml/d），术后3天转为淡黄色胃液（量约80ml/d），术后5天引流液量＜50ml/d，遵医嘱拔除胃管；④口腔护理：每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次，保持口腔清洁，预防口腔感染，患者术后无口腔黏膜溃疡、口臭。腹腔引流管护理：①固定：将引流管妥善固定于腹壁，避免扭曲、受压，引流袋低于切口水平（约30cm），防止引流液逆行感染；②观察：每日观察引流液的颜色、量、性质，术后1天引流液为淡红色（量约200ml），术后2-3天转为淡黄色（量约100ml/d），术后5天引流液量＜50ml/d，术后7天引流液清亮（量约20ml/d），遵医嘱拔除腹腔引流管；③无菌护理：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，用碘伏消毒引流管接口处，消毒范围直径≥5cm，防止感染；拔除引流管后，用无菌纱布覆盖切口，观察24小时无渗液后去除纱布。（四）焦虑护理心理评估：每日与患者沟通，采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分65分（中度焦虑），术后第3天SAS评分52分（轻度焦虑），术后1周SAS评分40分（无焦虑）；沟通交流：主动与患者及家属沟通，每日至少交流2次，每次15-20分钟，倾听患者的担忧（如“担心抗结核药副作用”“担心术后不能干活”），用通俗易懂的语言解答疑问，避免使用专业术语；告知患者手术成功，目前恢复良好，增强患者信心；疾病知识宣教：向患者及家属讲解肠结核的病因（结核分枝杆菌感染）、治疗方案（长期抗结核治疗，疗程6-9个月）、术后护理要点，发放健康手册（图文结合），内容包括抗结核药物用法、饮食禁忌、活动指导；针对患者担心的抗结核药副作用，详细介绍常见副作用（如异烟肼引起周围神经炎、利福平引起肝功能异常）及应对措施（如补充维生素B6预防周围神经炎、定期复查肝功能）；家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，告知家属患者的病情变化（如“今天已经排气，可以开始吃米汤了”），让家属参与护理过程（如协助患者翻身、喂食），增强家属的参与感；与医院社工沟通，为患者申请医疗救助，减轻治疗费用压力，缓解家属焦虑。（五）皮肤护理皮肤评估：每日检查患者皮肤状况，重点关注骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位，记录皮肤颜色、温度、完整性，采用压疮风险评估量表（Braden量表）评估压疮风险，入院时Braden评分12分（高风险）；体位护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤，翻身顺序为“平卧位→左侧卧位→平卧位→右侧卧位”，每次翻身时按摩受压部位皮肤（用手掌大鱼际肌轻柔按摩，每次5分钟），促进局部血液循环；皮肤清洁：每日用温水擦拭患者皮肤（水温38-40℃），尤其是汗液较多的部位（颈部、腋窝、腹股沟），擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；及时更换污染的床单、衣物，保持床单位清洁、干燥、平整，无褶皱、碎屑；压力缓解：给予患者使用防压疮气垫床，调节气垫床压力至适宜水平（根据患者体重调整，一般为30-40mmHg），减轻局部压力；在患者肩胛部、足跟部放置软枕，减少局部受压；患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（六）并发症预防护理肺部感染预防：①翻身拍背：术后6小时开始，每2小时协助患者翻身、拍背1次，拍背方法为“手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部”，每次拍背5-10分钟，促进痰液排出；②有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽训练，方法为“深呼吸3次→第3次深呼吸后屏气3秒→用力咳嗽2-3次”，每日训练3次，每次10分钟，鼓励患者主动咳嗽，排出气道分泌物；③雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mg），每日2次，每次15分钟，稀释痰液，减轻气道炎症；术后患者无咳嗽、咳痰，肺部听诊无湿啰音，复查胸部CT示双肺肺结核病灶稳定，无肺部感染。切口感染预防：①切口观察：每日观察手术切口有无红肿、渗血、渗液，测量切口周围皮肤温度，若发现切口红肿、渗液，及时报告医生；②切口换药：术后第1天更换切口敷料，之后每3天更换1次，更换时严格无菌操作，用碘伏消毒切口周围皮肤（范围直径≥10cm），消毒后覆盖无菌纱布，并用胶布固定；③抗感染治疗：遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，预防细菌感染；同时给予异烟肼0.3g口服，每日1次，利福平0.45g口服，每日1次，吡嗪酰胺0.5g口服，每日3次，乙胺丁醇0.75g口服，每日1次，抗结核治疗；术后7天切口拆线，切口愈合良好（甲级愈合），无红肿、渗液。肠粘连复发预防：①早期活动：术后6小时协助患者床上翻身，术后第1天协助患者坐起（床头抬高60°），术后第2天协助患者床边站立（每次5-10分钟），术后第3天协助患者行走（每次10-15分钟，每日2次），逐渐增加活动量；活动时专人陪伴，防止跌倒；②腹部按摩：术后第3天开始，指导患者及家属进行腹部按摩，方法为“顺时针方向轻柔按摩腹部，力度以患者耐受为宜”，每次15分钟，每日3次，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连；③饮食指导：告知患者避免进食生冷、坚硬食物，进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食，减少胃肠负担；患者术后第3天肛门排气，第4天排便，无腹胀、腹痛，无肠粘连复发迹象。电解质紊乱预防：①监测：术后每日复查血常规、电解质，观察患者有无低钾（乏力、腹胀、心律失常）、低钠（头晕、恶心、乏力）症状；②补充：遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，纠正低钾血症；给予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1次，纠正低钠血症；③饮食补充：胃肠功能恢复后，指导患者进食含钾、钠丰富的食物（如香蕉、橙子、咸菜），增加电解质摄入；术后3天复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，恢复正常，之后每周复查1次，均在正常范围。（七）出院指导疾病知识：告知患者肠结核需长期规律抗结核治疗，疗程6-9个月，不可自行停药或调整剂量，若擅自停药易导致病情复发、耐药；介绍抗结核药物的用法、剂量及常见副作用，如出现手脚麻木（异烟肼副作用），及时服用维生素B6；出现食欲减退、黄疸（利福平副作用），及时就诊复查肝功能；饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜（菠菜、西兰花）、水果（苹果、香蕉），避免生冷、辛辣、油腻食物，少量多餐，细嚼慢咽；活动指导：告知患者出院后逐渐增加活动量，术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行散步、太极拳等轻度活动，每日活动时间30-60分钟，以不疲劳为宜；复查计划：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、肝肾功能、血沉、胸部CT、腹部CT，了解病情恢复情况；若出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等不适，及时就诊；家庭护理：指导患者保持居住环境通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集场所，预防呼吸道感染；家属注意观察患者情绪变化，给予情感支持，帮助患者坚持治疗。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院14天，经过全面的护理干预，术后恢复良好：疼痛缓解（出院时VAS评分1分），胃肠功能恢复（能正常进食软食，无腹胀、呕吐），营养状况改善（血清白蛋白36g/L），焦虑情绪缓解（SAS评分40分），皮肤完整无压疮，无肺部感染、切口感染、肠粘连复发等并发症，顺利出院。出院时患者及家属掌握了肠结核抗结核治疗、术后护理要点及复查计划，对护理工作满意度为98%。（二）存在不足营养评估精准度不足：术后初期对患者肠内营养耐受性的评估仅依靠“有无腹胀、呕吐”，未采用更细致的评估指标（如腹围、胃肠内压力），导致术后第2天患者出现轻微腹胀（腹围较前增加2cm），虽及时减慢肠内营养速度后缓解，但影响了营养支持效率；心理护理动态性不足：术后前3天重点关注患者疼痛、管道护理，对心理状态的监测仅每日1次，术后第4