成人型强直性脊柱炎全脊柱受累个案护理

成人型强直性脊柱炎全脊柱受累个案护理强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的慢性进行性炎性疾病，属血清阴性脊柱关节病范畴。全脊柱受累是AS晚期严重表现，患者常出现脊柱强直、活动受限、疼痛剧烈等症状，严重影响生活质量。本文通过对1例成人型强直性脊柱炎全脊柱受累患者的护理过程进行详细阐述，总结护理经验，为临床同类病例的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，38岁，已婚，育有一子，职业为货车司机。因“腰骶部疼痛10年，加重伴全脊柱活动受限2年，再发加重1周”于2025年3月10日入院。患者10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，呈间歇性钝痛，夜间及晨起时明显，活动后可缓解，未予重视。2年前疼痛逐渐加重，累及胸腰段及颈椎，出现脊柱活动受限，无法完成弯腰、转头等动作，在外院诊断为“强直性脊柱炎”，予“塞来昔布胶囊200mgbid”口服治疗，症状时有缓解。1周前因受凉后上述症状再次加重，疼痛VAS评分达8分，夜间无法平卧，为求进一步治疗收入我院风湿免疫科。（二）主诉与现病史主诉：腰骶部疼痛10年，加重伴全脊柱活动受限2年，再发加重1周。现病史：患者10年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，呈间歇性钝痛，夜间痛醒，晨起时腰骶部僵硬感明显，持续约1小时，活动后症状可减轻。曾在外院行腰椎X线检查示“骶髂关节炎”，未规范治疗。2年前疼痛逐渐向上蔓延至胸腰段、颈椎，出现脊柱后凸畸形，脊柱前屈、后伸、左右旋转均明显受限，日常生活如穿衣、洗漱、进食等需家人协助。期间规律服用塞来昔布胶囊200mgbid，但近半年来自觉药效下降，疼痛控制不佳。1周前受凉后疼痛剧烈加重，腰骶部、胸背部及颈部呈持续性胀痛，VAS评分8分，夜间无法平卧，只能侧卧，晨起僵硬时间延长至3小时，活动后缓解不明显。为求系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“强直性脊柱炎（全脊柱受累）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，食欲减退，睡眠质量差，二便正常，体重近半年下降5kg。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，吸烟史15年，每日约10支，未戒烟；饮酒史10年，每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒，入院后已戒酒。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有一子，10岁，体健。家族史：父亲患有“强直性脊柱炎”，母亲及儿子体健。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高170cm，体重60kg，BMI：20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，被动体位（侧卧）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部活动受限，前屈、后伸、左右旋转均不能完成，颈椎生理曲度消失，呈后凸畸形。胸廓对称，呼吸动度减弱，胸廓活动度：深吸气与深呼气时胸围差3cm（正常＞5cm）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度消失，呈“驼背”畸形，全脊柱压痛、叩击痛阳性，Schober试验：骶髂关节处划20cm横线，上端平第5腰椎棘突，下端平骶骨岬，弯腰后测量长度为21cm（正常＞25cm）；指地距：患者直立位，双下肢伸直，指尖距地面80cm；枕墙距：患者背靠墙站立，足跟贴墙，枕骨粗隆距墙15cm（正常=0）。四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧直腿抬高试验阴性，4字试验阳性（左侧++，右侧+），双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：65mm/h（正常0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：45mg/L（正常0-10mg/L）。人类白细胞抗原B27（HLA-B27）：阳性。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。2.影像学检查：骶髂关节CT：双侧骶髂关节间隙变窄，关节面毛糙，可见骨质增生及虫蚀样改变，符合强直性脊柱炎骶髂关节炎Ⅳ级改变。脊柱X线片：颈椎生理曲度消失，呈后凸畸形，椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，部分椎体间可见骨桥形成（竹节样变）；胸椎生理曲度加深，椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄；腰椎生理曲度消失，呈后凸畸形，椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄，骶髂关节间隙消失。脊柱MRI：颈椎、胸椎、腰椎椎体骨髓水肿，椎间盘变性，部分椎间盘突出，相应硬膜囊受压，黄韧带增厚，脊髓未见明显异常信号。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与脊柱及骶髂关节炎症反应有关依据：患者腰骶部、胸背部及颈部持续性胀痛，VAS评分8分，夜间无法平卧，脊柱压痛、叩击痛阳性。（二）躯体活动障碍：与脊柱强直、畸形及疼痛有关依据：患者全脊柱活动受限，颈椎前屈、后伸、左右旋转不能完成，Schober试验21cm，指地距80cm，枕墙距15cm，日常生活需家人协助。（三）生活自理能力缺陷：与躯体活动障碍有关依据：患者无法独立完成穿衣、洗漱、进食、如厕等日常生活活动，需依赖他人帮助。（四）营养失调：低于机体需要量与疼痛导致食欲减退、体重下降有关依据：患者食欲减退，近半年体重下降5kg，BMI：20.8kg/m²，略低于正常范围。（五）焦虑：与疾病慢性迁延、疼痛剧烈、活动受限及担心预后有关依据：患者精神萎靡，主诉“担心病情治不好，以后无法工作和照顾家人”，睡眠质量差。（六）知识缺乏：与对强直性脊柱炎疾病知识、治疗方案及康复训练了解不足有关依据：患者10年前发病未予重视，未规范治疗，对目前所用药物的作用、副作用及康复训练的重要性认识不足。（七）有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被动体位有关依据：患者因疼痛夜间无法平卧，长期侧卧，局部皮肤受压时间长，易发生压疮。三、护理计划与目标（一）总体目标患者疼痛得到有效控制，躯体活动能力有所改善，生活自理能力提高，营养状况改善，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识及康复训练方法，无皮肤完整性受损等并发症发生。（二）具体目标1.疼痛控制：入院1周内患者疼痛VAS评分降至4分以下，夜间能平卧休息，睡眠质量改善。2.躯体活动障碍：住院期间患者脊柱活动度有所改善，Schober试验较入院时增加2-3cm，指地距减少10-15cm，枕墙距减少5-8cm。3.生活自理能力：出院前患者能独立完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，无需他人协助。4.营养支持：住院期间患者食欲改善，体重每周增加0.5-1kg，BMI恢复至正常范围（18.5-23.9kg/m²）。5.心理护理：入院2周内患者焦虑评分降至正常范围，精神状态改善，能积极配合治疗和护理。6.健康教育：出院前患者及家属能复述强直性脊柱炎的病因、临床表现、治疗方案及康复训练方法，掌握药物的正确服用方法及常见副作用的观察。7.皮肤护理：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛的护理干预1.药物护理：遵医嘱给予患者非甾体抗炎药（NSAIDs）及生物制剂治疗。①非甾体抗炎药：塞来昔布胶囊200mgbid口服，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激，观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，定期监测肝肾功能。②生物制剂：依那西普注射液25mg，皮下注射，每周2次。注射前评估患者注射部位皮肤情况，选择上臂外侧、大腿前侧等部位轮换注射，注射后观察有无局部红肿、瘙痒、皮疹等不良反应，以及有无发热、乏力、头痛等全身反应。用药后每日评估患者疼痛VAS评分，记录疼痛变化情况。2.物理因子治疗：①热疗：给予脊柱及骶髂关节部位红外线照射，每次20-30分钟，每日2次，温度控制在40-50℃，避免烫伤。热疗可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。②超声波治疗：于疼痛明显部位行超声波治疗，频率1MHz，强度0.8-1.2W/cm²，每次15分钟，每日1次，促进炎症吸收，缓解疼痛。③牵引治疗：颈椎牵引采用坐位颌枕带牵引，重量3-5kg，每次20分钟，每日1次，缓解颈椎肌肉痉挛，改善颈椎间隙压力，减轻疼痛。3.体位护理：指导患者采取舒适体位，避免长时间保持同一姿势。睡眠时使用硬板床，枕头高度适宜（约5-8cm），避免过高或过低导致颈椎不适。疼痛剧烈时可协助患者采取侧卧，在背部及膝关节处放置软枕，减轻脊柱压力，缓解疼痛。4.心理干预：疼痛与情绪密切相关，焦虑、紧张等情绪可加重疼痛感受。护士每日与患者沟通交流，倾听患者的疼痛感受，给予心理支持和安慰，引导患者采用放松训练（如深呼吸、渐进式肌肉放松法）缓解疼痛，每次15-20分钟，每日2次。（二）躯体活动障碍的护理干预1.康复训练指导：根据患者脊柱活动受限情况，制定个性化的康复训练计划，由康复师协助指导，护士每日监督执行。①颈椎训练：指导患者进行颈椎缓慢前屈、后伸、左右旋转及侧屈训练，每个动作重复5-10次，每日2-3次，动作幅度以患者耐受为宜，避免过度用力。②胸椎训练：指导患者进行扩胸运动，双手交叉放于胸前，缓慢用力向两侧展开，同时深呼吸，重复10-15次，每日2-3次，改善胸廓活动度。③腰椎训练：指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，将腰臀部抬起，维持5-10秒后放下，重复10-15次）、小燕飞（俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，同时抬起头部、胸部及双腿，维持3-5秒后放下，重复5-10次），每日2次，增强腰背肌力量，改善腰椎活动度。④全身运动：鼓励患者进行散步、太极拳等低强度有氧运动，每次20-30分钟，每日1次，改善全身血液循环，增强体质。2.支具护理：根据患者脊柱畸形情况，遵医嘱为患者佩戴脊柱矫形支具，每日佩戴时间为4-6小时，避免长时间佩戴导致肌肉萎缩。佩戴前检查支具是否合适，佩戴后观察患者有无不适，如皮肤压红、疼痛等，及时调整支具松紧度。3.协助活动：护士每日协助患者进行翻身、坐起、站立等活动，避免患者自行用力导致脊柱损伤。协助患者站立时，双手支撑患者腋下，缓慢用力，避免突然用力。患者行走时，给予助行器辅助，确保患者安全。（三）生活自理能力缺陷的护理干预1.日常生活活动协助：根据患者自理能力情况，给予相应的协助。①穿衣：选择宽松、易穿脱的衣物，协助患者先穿患侧肢体，再穿健侧肢体，脱衣时则相反。②洗漱：将洗漱用品放置在患者易于取用的位置，协助患者洗脸、刷牙、梳头，必要时给予口腔护理。③进食：协助患者坐起，给予合适的餐具，如带扶手的勺子、防滑碗等，鼓励患者自行进食，护士在旁观察协助，避免呛咳。④如厕：协助患者使用坐便器，必要时给予便器，便后协助清洁肛周皮肤。2.环境改造：为患者创造安全、舒适的住院环境，病房地面保持干燥清洁，避免积水；物品摆放整齐，通道畅通；床头安装呼叫器，方便患者随时呼叫护士；床旁放置助行器、轮椅等辅助器具。3.自理能力训练：在患者疼痛缓解、躯体活动能力改善后，逐步指导患者进行自理能力训练，如自行穿衣、洗漱、进食等，由简单到复杂，循序渐进，鼓励患者独立完成，增强患者的自信心和自理能力。（四）营养支持的护理干预1.饮食评估：入院后评估患者的饮食习惯、食欲情况及营养状况，制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食。对于食欲减退的患者，可根据其口味调整食物种类和烹饪方法，增加食物的色香味，促进食欲。3.营养监测：每日监测患者的进食量，每周测量体重1次，定期复查血常规、白蛋白等营养指标，评估患者的营养状况改善情况，及时调整饮食计划。4.胃肠功能护理：对于伴有胃肠道不适的患者，遵医嘱给予胃黏膜保护剂等药物治疗，指导患者饭后适当活动，促进胃肠蠕动，改善消化功能。（五）焦虑的护理干预1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时的焦虑程度进行评估，患者SAS评分65分，属于中度焦虑。2.沟通交流：护士每日抽出一定时间与患者沟通交流，了解患者的心理需求和顾虑，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍强直性脊柱炎的疾病知识、治疗进展及成功案例，让患者了解疾病的可控性，增强患者的治疗信心。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练及冥想训练等，每次15-20分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，参与患者的治疗和护理过程，让患者感受到家庭的温暖和支持，减轻患者的心理负担。5.音乐疗法：根据患者的喜好，为患者播放舒缓、轻松的音乐，每次30分钟，每日2次，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。（六）健康教育的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍强直性脊柱炎的病因、临床表现、诊断标准、治疗方法及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。2.用药指导：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用机制及常见副作用，告知患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。指导患者观察药物副作用，如出现胃肠道不适、皮疹、发热等症状，及时告知医护人员。3.康复训练指导：向患者及家属演示康复训练的动作要领，指导患者正确掌握训练方法和注意事项，强调康复训练的长期性和重要性，鼓励患者出院后坚持进行康复训练。4.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，避免熬夜、劳累；戒烟戒酒；注意保暖，避免受凉；保持正确的站姿、坐姿和睡姿，避免长时间弯腰、低头等动作；选择合适的床垫和枕头，睡硬板床，枕头高度适宜。5.定期复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性，指导患者出院后1个月、3个月、6个月复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能及脊柱影像学检查等，以便医生及时调整治疗方案。（七）皮肤完整性的护理干预1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点观察受压部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部等）的皮肤颜色、温度、弹性及有无压红、破损等情况。2.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后按摩受压部位皮肤，促进局部血液循环，每次按摩5-10分钟。3.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日为患者擦浴1次，擦浴时使用温水，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。擦浴后及时涂抹润肤露，保持皮肤滋润。4.床单位护理：保持床单位清洁、平整、干燥，无渣屑，及时更换污染的床单、被套。使用气垫床，减轻局部皮肤压力，预防压疮发生。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院21天，经过上述综合护理干预后，各项护理目标基本达成。①疼痛控制：患者疼痛VAS评分降至3分，夜间能平卧休息，睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达7-8小时。②躯体活动障碍：脊柱活动度有所改善，Schober试验24cm（较入院时增加3cm），指地距65cm（较入院时减少15cm），枕墙距8cm（较入院时减少7cm），颈椎前屈、后伸、左右旋转可完成小幅度动作。③生活自理能力：患者能独立完成穿衣、洗漱、进食等日常生活活动，无需他人协助。④营养状况：患者食欲改善，每日进食量增加，体重增至63kg，BMI：21.8kg/m²，恢复至正常范围。⑤焦虑情绪：患者SAS评分降至40分，属于正常范围，精神状态良好，能积极配合治疗和护理。⑥健康教育：患者及家属能复述强直性脊柱炎的疾病知识、治疗方案及康复训练方法，掌握药物的正确服用方法及常见副作用的观察。⑦皮肤护理：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生。（二）护理反思1.康复训练的依从性：患者在住院初期对康复训练的重视程度不够，训练时存在敷衍、不配合的情况，导致康复训练效果不佳。经过护士多次沟通、讲解康复训练的重要性及示范指导后，患者的依从性逐渐提高。在今后的护理工作中，应加强对患者康复训练依从性的评估和干预，采用多样化的训练方式，提高患者的训练兴趣。2.心理护理的深度：患者因疾病慢性迁延、活动受限，存在明显的焦虑情绪，虽然经过心理干预后焦虑情绪得到缓解，但在与患者沟通交流中发现，患者对疾病的长期预后仍存在担忧。在今后的护理工作中，应加强对患者心理状态的动态评估，深入了解患者的心理需求，提供更具针对性的心理支持和干预，如邀请康复良好的患者分享经验、组织病友交流会等。3.出院后的延续性护理：强直性脊柱炎是一种慢性疾病，需要长期治疗和康复训练，出院后的延续性护理至关重要。目前我院风湿免疫科已建立患者随访制度，但随访方式较为单一，主要以电话随访为主，无法及时了解患者的康复训练情况