慢性气胸临床病历记录范例

慢性气胸临床病历记录范例病历号：XXXX（实际病历号按医院规范填写）患者基本信息姓名：李某（化名）性别：男年龄：35岁职业：办公室职员入院时间：2023年X月X日10:00主诉：反复胸闷、活动后气促6月余，加重3天现病史患者6月余前无明显诱因突发左侧胸闷，伴活动后气促（步行上2层楼梯即感气促明显，休息后可缓解），无胸痛、咳嗽、发热。当地医院胸部X线提示“左侧气胸，肺组织压缩约40%”，予胸腔闭式引流术（引流出血性液体约50ml后引出较多气体），3天后复查胸片示肺复张，拔除引流管。出院1月余后症状复发，胸片提示“左侧气胸复发，肺压缩约25%”，因症状较轻未再行引流，此后症状反复发作且间隔缩短。近3天胸闷、气促加重（平卧时亦感气促），伴左侧胸部持续性钝痛（咳嗽时加重），无咳痰、发热、咯血，门诊胸部CT提示“左侧慢性气胸，肺压缩约30%，胸膜多发粘连”，遂收入院。患病以来精神、食欲尚可，睡眠受气促影响欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史否认肺结核、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘等肺部疾病史；否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认重大手术、外伤、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟10年，每日约10支，未戒烟；无饮酒嗜好。已婚，配偶及1子体健。家族史父母健在，否认家族性遗传病史及类似疾病史。体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。一般情况：神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸部：胸廓对称，左侧呼吸运动稍减弱，肋间隙无明显增宽；左侧语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱，可闻及少量湿性啰音；右侧语颤正常，叩诊清音，呼吸音清。心脏：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢：双下肢无水肿。辅助检查1.外院胸部X线（6月前）：左侧气胸，肺组织压缩约40%。2.我院门诊胸部CT（入院前1天）：左侧胸腔可见无肺纹理透亮区，肺组织压缩约30%，胸膜可见多发条片状高密度影（考虑粘连）；左肺上叶可见小片状磨玻璃影，余肺野未见明显实质性病变。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。4.血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg。初步诊断1.左侧慢性气胸2.左侧胸膜粘连诊疗计划1.进一步检查：胸部增强CT：明确肺内病变性质及胸膜粘连范围。结核感染T细胞检测、痰涂片找抗酸杆菌：排除结核性胸膜炎。肺功能检查：评估肺通气功能储备。心电图、心脏彩超：排除心源性气促。2.治疗措施：鼻导管吸氧（2L/min）：改善氧合，缓解气促症状。对症治疗：氨溴索口服溶液止咳，布洛芬缓释胶囊止痛（针对胸痛症状）。胸腔闭式引流评估：若肺压缩进一步加重（＞30%）或症状持续无缓解，及时行胸腔闭式引流术。多学科会诊：请胸外科评估外科干预指征（如肺大疱切除术、胸膜固定术），明确是否需手术治疗。病因治疗：若确诊结核感染，启动规范抗结核治疗（如异烟肼、利福平联合方案）。3.病情观察：动态监测生命体征、血氧饱和度，观察胸闷、气促及胸痛症状变化；每3日复查胸部X线（或CT），评估肺组织复张及胸膜粘连进展情况。注：本病历为临床范