深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南一、目的深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且可能导致严重并发症的血管疾病。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的深静脉血栓形成诊断和治疗指导，以提高诊断的准确性和治疗的有效性，降低肺栓塞等严重并发症的发生风险，改善患者的预后和生活质量。二、前置条件（一）专业人员要求参与深静脉血栓形成诊断和治疗的医生应具备扎实的医学基础知识，熟悉血管外科、内科等相关学科的理论和技能。经过专业的血管超声、影像学诊断等培训，能够熟练解读各种检查结果。护士应掌握深静脉血栓形成的护理要点，熟悉抗凝、溶栓等药物的使用和不良反应观察。（二）设备与设施医疗机构应具备完善的检查设备，如血管超声诊断仪、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等，以满足不同情况下的诊断需求。同时，应配备必要的治疗设备和急救设施，如溶栓泵、血管介入治疗设备等，以及用于监测患者生命体征和凝血功能的仪器。（三）药品储备应储备足够的抗凝药物（如肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等）、溶栓药物（如尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等）、止血药物等，以满足治疗的需要。三、深静脉血栓形成的诊断（一）临床表现1.症状患肢肿胀：是最常见的症状，程度因人而异，可从轻度的凹陷性水肿到整个肢体的明显肿胀。一般在发病后数小时至数天内逐渐加重。疼痛：多为胀痛、钝痛或牵拉痛，活动或站立时加重，休息或抬高患肢可减轻。疼痛部位多在小腿或腹股沟区。皮肤温度升高：受累肢体的皮肤温度可较对侧升高，一般升高12℃。浅静脉扩张：部分患者可出现下肢浅静脉扩张，以增加侧支循环，减轻静脉淤血。2.体征Homans征：即直腿伸踝试验，检查时让患者下肢伸直，将踝关节背屈，若引起小腿后方疼痛为阳性，提示小腿深静脉血栓形成。但该体征的特异性不高，其他疾病如小腿肌肉劳损等也可能出现阳性结果。Neuhof征：即压迫腓肠肌试验，用手压迫小腿后方的腓肠肌，若出现疼痛为阳性，也提示小腿深静脉血栓形成。测量肢体周径：分别在髌骨上缘15cm和下缘10cm处测量双侧肢体的周径，若差值大于1cm有临床意义，提示可能存在深静脉血栓形成。（二）危险因素评估1.患者因素年龄：随着年龄的增长，深静脉血栓形成的风险逐渐增加，尤其是60岁以上的人群。性别：女性在妊娠、分娩、口服避孕药或使用激素替代治疗时，深静脉血栓形成的风险相对增加。遗传因素：某些遗传性凝血因子异常，如因子VLeiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等，可导致患者易发生深静脉血栓形成。2.疾病因素恶性肿瘤：肿瘤细胞可分泌促凝物质，激活凝血系统，增加深静脉血栓形成的风险。常见的如肺癌、乳腺癌、结直肠癌等。创伤与手术：严重创伤、骨折、大手术等可导致血管内皮损伤、血液高凝状态和血流缓慢，是深静脉血栓形成的重要危险因素。尤其是髋关节、膝关节置换术、腹部手术等，术后深静脉血栓形成的发生率较高。心血管疾病：如心力衰竭、心肌梗死、心房颤动等，可导致血液瘀滞，增加深静脉血栓形成的可能性。其他疾病：如肾病综合征、系统性红斑狼疮、糖尿病等，也与深静脉血栓形成的发生有关。3.生活方式因素长期卧床或久坐：如长途旅行、长时间卧床休息等，可使下肢静脉血流缓慢，增加深静脉血栓形成的风险。吸烟：烟草中的尼古丁等成分可损伤血管内皮细胞，促进血小板聚集，导致血液高凝状态。（三）实验室检查1.D二聚体检测D二聚体是交联纤维蛋白降解产物，在深静脉血栓形成时，由于血栓的形成和溶解，D二聚体水平会升高。D二聚体检测的敏感性较高，但特异性较低。常用的检测方法有酶联免疫吸附法（ELISA）、乳胶凝集法等。一般以ELISA法检测D二聚体，正常参考值小于500μg/L。若D二聚体低于正常参考值，基本可以排除急性深静脉血栓形成；若D二聚体升高，则需要进一步检查以明确诊断。2.凝血功能检查包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等。这些指标可以反映患者的凝血状态，在使用抗凝药物治疗过程中，需要定期监测凝血功能，以调整药物剂量。正常情况下，PT的正常参考值为1113秒，APTT的正常参考值为2535秒，FIB的正常参考值为24g/L。（四）影像学检查1.血管超声检查是诊断深静脉血栓形成的首选方法，具有无创、可重复性强等优点。超声可以清晰地显示静脉的形态、结构和血流情况，判断有无血栓形成及血栓的部位、范围和程度。急性深静脉血栓在超声下表现为低回声或等回声团块，部分或完全充填管腔，探头加压后管腔不能被压瘪。慢性深静脉血栓则表现为高回声或混合回声团块，与血管壁粘连紧密。血管超声检查的准确性与检查者的经验有关，对于一些肥胖患者、小腿深部静脉血栓或盆腔静脉血栓的诊断，可能存在一定的局限性。2.CT血管造影（CTA）CTA是一种断层成像技术，可以清晰地显示全身各部位的血管情况。通过静脉注射造影剂，然后进行CT扫描，能够准确地诊断深静脉血栓形成的部位、范围和侧支循环情况。CTA对于诊断盆腔、下腔静脉等部位的深静脉血栓具有较高的准确性，但它是一种有创检查，需要注射造影剂，可能会引起造影剂过敏等不良反应，同时患者需要接受一定剂量的辐射。3.磁共振血管造影（MRA）MRA不需要注射造影剂（非增强MRA）或仅需少量造影剂（增强MRA）即可显示血管形态。它对软组织的分辨能力较强，能够清晰地显示深静脉血栓的情况，尤其是对于诊断颅内、脊髓等部位的静脉血栓具有独特的优势。然而，MRA检查费用较高，检查时间较长，对体内有金属植入物的患者不适用。4.数字减影血管造影（DSA）DSA是诊断深静脉血栓形成的“金标准”，它可以直接显示静脉的形态和血流情况，准确判断血栓的部位、范围和程度。但DSA是一种有创检查，需要将导管插入血管内，有一定的并发症风险，如出血、感染、血管损伤等，因此一般不作为首选的诊断方法，仅在其他检查方法不能明确诊断或需要进行介入治疗时选用。四、深静脉血栓形成的治疗（一）一般治疗1.卧床休息急性期患者应卧床休息12周，避免剧烈活动，防止血栓脱落导致肺栓塞。卧床时应抬高患肢，高于心脏水平2030cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。2.患肢护理保持患肢皮肤清洁，避免搔抓和损伤，防止皮肤破溃引起感染。可使用弹力袜或弹力绷带，以促进静脉回流，减轻水肿。弹力袜应选择合适的型号和压力，一般从足趾开始向上穿戴，至大腿中部或腹股沟处。3.饮食调整鼓励患者多饮水，以稀释血液，降低血液黏稠度。饮食应清淡、易消化，富含维生素和纤维素，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟限酒。（二）抗凝治疗1.肝素作用机制：肝素是一种间接凝血酶抑制剂，它可以与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶Ⅲ对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，从而发挥抗凝作用。用法用量：普通肝素一般采用静脉滴注或皮下注射的方式给药。静脉滴注时，首剂负荷量为500010000U，然后以每小时10002000U的速度持续滴注。皮下注射时，每次剂量为500010000U，每812小时一次。在使用肝素治疗过程中，需要定期监测APTT，将其维持在正常对照值的1.52.5倍。不良反应：主要不良反应是出血，表现为皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、血尿等。此外，还可能引起血小板减少症（HIT），发生率约为1%5%。2.低分子肝素作用机制：低分子肝素是由普通肝素经过化学或酶解方法制备而成，它对凝血因子Ⅹa的抑制作用强于对凝血因子Ⅱa的抑制作用，具有抗血栓作用强、出血风险低等优点。用法用量：低分子肝素一般采用皮下注射的方式给药，剂量根据患者的体重计算，常用剂量为每天12次。不同品牌的低分子肝素用法和剂量可能有所不同，应按照药品说明书使用。使用低分子肝素一般不需要常规监测凝血功能，但对于肾功能不全患者，需要定期监测抗Ⅹa因子活性。不良反应：不良反应相对较少，主要为轻微的出血倾向、注射部位瘀斑等。3.华法林作用机制：华法林是一种维生素K拮抗剂，它可以抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成，从而发挥抗凝作用。用法用量：华法林一般采用口服给药，初始剂量为2.55mg/d，根据患者的凝血功能调整剂量。治疗期间需要定期监测PT和国际标准化比值（INR），将INR维持在2.03.0之间。华法林的起效时间较慢，一般需要35天才能达到稳定的抗凝效果，因此在开始使用华法林时，需要与肝素或低分子肝素重叠使用35天，待INR达到目标范围后，停用肝素或低分子肝素。不良反应：主要不良反应是出血，与剂量过大有关。此外，华法林还可能引起皮肤坏死、脱发、肝功能损害等不良反应。华法林的药物相互作用较多，许多药物和食物都可能影响其抗凝效果，因此在使用过程中需要密切监测和调整剂量。4.新型口服抗凝药作用机制：新型口服抗凝药主要包括直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）和直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）。它们通过直接抑制凝血因子Ⅱa或Ⅹa的活性，发挥抗凝作用。用法用量：达比加群酯的常用剂量为110150mg，每天2次；利伐沙班的常用剂量为1020mg，每天1次；阿哌沙班的常用剂量为2.55mg，每天2次。新型口服抗凝药的剂量相对固定，一般不需要常规监测凝血功能，但对于肾功能不全患者，需要根据肾功能调整剂量。不良反应：主要不良反应是出血，但与华法林相比，出血风险相对较低。此外，新型口服抗凝药也可能引起胃肠道不适等不良反应。（三）溶栓治疗1.适应证发病时间在14天以内的急性深静脉血栓形成患者，尤其是髂股静脉血栓形成，伴有严重肿胀、疼痛和肢体功能障碍者。对于有溶栓禁忌证的患者，如近期有活动性出血、颅内出血、严重高血压等，不宜进行溶栓治疗。2.溶栓药物尿激酶：是一种常用的溶栓药物，它可以直接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，从而溶解血栓。尿激酶的常用剂量为25万50万U加入0.9%氯化钠注射液100200ml中，静脉滴注，每天12次，连续使用35天。链激酶：链激酶是一种从β溶血性链球菌培养液中提取的蛋白质，它可以与纤溶酶原结合，形成复合物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解血栓。链激酶的常用剂量为25万50万U加入0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉滴注30分钟，然后以每小时10万20万U的速度持续滴注，连续使用2472小时。链激酶具有抗原性，可能引起过敏反应，使用前需要进行皮试。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：rtPA是一种基因工程产品，它可以选择性地激活血栓表面的纤溶酶原，溶解血栓，对全身纤溶系统的影响较小。rtPA的常用剂量为50100mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml中，静脉滴注12小时。3.溶栓治疗的监测在溶栓治疗过程中，需要密切监测患者的生命体征、凝血功能和纤维蛋白原水平。定期复查血管超声，观察血栓的溶解情况。同时，要注意观察患者有无出血等不良反应，如出现严重出血，应立即停止溶栓治疗，并采取相应的止血措施。（四）介入治疗1.导管溶栓操作方法：通过介入手段将溶栓导管插入血栓内，直接将溶栓药物注入血栓中，以提高溶栓效果。一般在局部麻醉下，经皮穿刺股静脉或腘静脉，将溶栓导管置入血栓部位，然后通过导管持续泵入溶栓药物。适应证：适用于急性深静脉血栓形成，尤其是中央型或混合型血栓，溶栓药物通过全身静脉给药效果不佳者。并发症：主要并发症包括出血、感染、血管损伤等。2.血栓清除术机械血栓清除术：利用机械装置如血栓抽吸导管、血栓旋切器等，将血栓直接清除。机械血栓清除术具有操作简便、溶栓时间短等优点，但对于一些陈旧性血栓或血栓与血管壁粘连紧密的患者，清除效果可能不理想。外科血栓切除术：对于病情严重、保守治疗无效的患者，可考虑进行外科血栓切除术。手术在全身麻醉下进行，切开静脉，直接取出血栓。外科血栓切除术的创伤较大，术后可能出现血栓复发等并发症，因此应严格掌握手术适应证。3.下腔静脉滤器置入术适应证：主要用于预防肺栓塞，适用于有抗凝禁忌证或抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的患者，以及存在较大血栓且有脱落风险的患者。操作方法：在局部麻醉下，经皮穿刺股静脉或颈内静脉，将下腔静脉滤器置入下腔静脉内，拦截脱落的血栓，防止其进入肺动脉。并发症：下腔静脉滤器置入术的并发症包括滤器移位、血栓形成、下腔静脉穿孔等。五、深静脉血栓形成的预防（一）一般预防措施1.增加活动量：对于长期卧床或久坐的人群，应定期活动下肢，如进行踝关节屈伸运动、膝关节屈伸运动等，每小时至少活动510分钟。鼓励患者尽早下床活动，尤其是手术后患者，一般术后24小时即可在床上进行翻身、活动肢体等，术后48小时可根据病情逐渐下床活动。2.避免穿紧身衣物：紧身衣物会影响下肢静脉回流，增加深静脉血栓形成的风险。应选择宽松、舒适的衣物，尤其是避免穿紧身裤、袜口过紧的袜子等。3.控制体重：肥胖是深静脉血栓形成的危险因素之一，应通过合理饮食和适当运动控制体重，保持体重在正常范围内。（二）物理预防措施1.间歇充气加压装置（IPC）IPC是一种通过周期性充气和放气，对下肢进行加压的装置。它可以模拟肌肉收缩，促进静脉回流，减少血液瘀滞。IPC适用于不宜使用抗凝药物的患者，如近期有活动性出血、颅内出血等。使用时，将充气袖带包裹在患者的下肢，按照设定的压力和时间进行充气和放气，一般压力为4560mmHg，每次充气时间为1530秒，放气时间为4560秒。2.梯度压力弹力袜（GCS）GCS是一种具有不同压力梯度的弹力袜，从足趾到大腿压力逐渐降低。它可以促进下肢静脉回流，减轻下肢水肿，预防深静脉血栓形成。GCS适用于轻、中度深静脉血栓形成的预防，以及手术后患者的早期康复。选择GCS时，应根据患者的腿围和身高选择合适的型号和压力。一般从足趾开始向上穿戴，至大腿中部或腹股沟处，每天穿戴时间不少于12小时。（三）药物预防措施1.低分子肝素对于具有深静脉血栓形成高危因素的患者，如大手术、创伤、恶性肿瘤等，可在手术前或受伤后开始使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗。低分子肝素的常用剂量为每天1次，皮下注射，根据患者的体重调整剂量。使用低分子肝素进行预防性抗凝治疗的时间一般为714天，具体时间应根据患者的病情和危险因素评估确定。2.新型口服抗凝药对于一些不能使用低分子肝素的患者，如对低分子肝素过敏等，可考虑使用新型口服抗凝药进行预防性抗凝治疗。新型口服抗凝药的剂量相对固定，一般不需要常规监测凝血功能。新型口服抗凝药的预防性使用时间和剂量应根据具体药物和患者情况确定，一般与低分子肝素的预防性使用时间相似。六、常见问题与排错提示（一）诊断方面1.问题：血管超声检查结果不明确排错提示：对于肥胖患者或小腿深部静脉血栓，血管超声检查可能存在一定的局限性。此时可考虑进一步进行CTA、MRA或DSA等检查，以明确诊断。同时，可请经验丰富的超声医生进行复查，提高检查的准确性。2.问题：D二聚体升高，但其他检查未发现血栓排错提示：D二聚体升高并非特异性指标，除