【356】抗抑郁药概述

抗抑郁药精神病学医学生文献学习2025/12/71概述（一）核心定义与临床应用一类以治疗各种抑郁状态为主要用途的药物。药物定位对焦虑、惊恐、恐惧、强迫、疑病及慢性疼痛等症状也有一定治疗效果。扩展疗效（二）药物分类（按化学结构及作用机制）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs，原文重复标注SNRIs，已修正）5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）α2-肾上腺素受体拮抗剂/去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）褪黑素受体激动剂（melatonergicantidepressants）多模式抗抑郁药（multimodalantidepressants）：兼具转运体抑制作用与受体调节作用三环类抗抑郁药（TCAs）：含基于其开发的杂环或四环类抗抑郁药单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）植物药或中成药2新型抗抑郁药（一）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）选择性抑制胞体膜和突触前膜对5-HT的回收，对NE影响小，几乎不影响DA回收；帕罗西汀、氟伏沙明有轻度抗胆碱能作用。核心药理氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰（6种）。代表药物20世纪80年代开发的新型抗抑郁药，临床应用广泛。研发背景（一）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）主要：抑郁症、强迫症、惊恐症、贪食症。剂量差异：治疗强迫症、贪食症时剂量需相对较大。1.适应证疗效：与传统TCAs相当，对严重抑郁疗效可能稍弱。给药：半衰期长，多数每日给药1次，停药后疗效缓慢消失。安全性：心血管及抗胆碱不良反应轻微，过量时较安全；前列腺肥大、青光眼患者可用。联合用药：与其他抗抑郁药合用可能增强疗效；禁止与MAOIs合用，避免诱发5-HT综合征。2.临床优势主要表现：恶心、腹泻、失眠、不安、性功能障碍。特点：多为一过性，持续时间短，可逐渐耐受。3.共性不良反应（一）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）药物名称适用场景剂量要点代谢与药物相互作用特殊特点氟西汀（fluoxetine）各种抑郁症、强迫症、贪食症理想剂量20mg/d，剂量增加则不良反应增多对CYP2D6酶抑制作用强，合用时需注意禁忌半衰期长，活性代谢物半衰期7～15天帕罗西汀（paroxetine）伴焦虑的抑郁症、惊恐症初始20mg/d，每次加量10mg/d，间隔≥1周；撤药需缓慢对CYP2D6等酶抑制作用强撤药反应明显，需避免突然停药舍曲林（sertraline）各种抑郁症、强迫症（含儿童青少年患者）抗抑郁起始剂量50～100mg/d，可酌情加量对CYP450酶抑制作用弱，极少发生配伍禁忌用药早期易出现焦虑或激活惊恐氟伏沙明（fluvoxamine）各种抑郁症、强迫症（含儿童青少年患者）剂量＞100mg/d时需分2次服用对CYP1A2等酶抑制作用强，注意药物配伍有睡眠改善作用，性功能障碍发生率低西酞普兰（citalopram）各种抑郁症、伴惊恐的抑郁症常用剂量20mg/d对CYP450酶影响最小，几乎无配伍禁忌安全性强艾司西酞普兰（escitalopram）各种抑郁症、伴惊恐的抑郁症常用剂量10mg/d对CYP450酶影响最小，无明显配伍禁忌西酞普兰的左旋对映体，治疗作用显著增强（二）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）1.文拉法辛（venlafaxine）药理特征：剂量依赖性单胺作用，低剂量仅阻滞5-HT再摄取，中高剂量阻滞5-HT+NE再摄取，极高剂量阻滞5-HT+NE+DA再摄取。临床应用：起效较快；低剂量用于非典型抑郁（与SSRIs差异小），中高剂量用于严重抑郁、难治性抑郁。不良反应：低剂量与SSRIs类似（恶心、激越、性功能障碍、失眠）；中高剂量可见失眠、激越、恶心、头痛、高血压；撤药反应常见（胃肠反应、头晕、出汗）。010203（二）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）2.度洛西汀（duloxetine）01020304药理特征：5-HT+NE双重再摄取抑制，中枢镇痛作用机制不明。不良反应：胃部不适、头痛、口干、睡眠障碍、多汗、便秘、尿急、性功能障碍，可见撤药反应。临床应用：严重抑郁、慢性疼痛（如糖尿病性周围神经痛）。用药禁忌：未经治疗的闭角型青光眼患者禁用；慢性酒精中毒、肝功能不全者慎用。（二）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）3.米那普仑（milnacipran）药理特征：抑制5-HT+NE再摄取，增加突触间隙递质浓度；对α-肾上腺素受体、毒蕈碱受体、H1受体无亲和力，不影响单胺氧化酶活性。01临床应用：抑郁症、纤维肌痛。02不良反应：头晕、多汗、面部潮红、排尿困难等。03（三）去甲肾上腺素能及特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSAs）核心药物：米安色林（mianserine）、米氮平（mirtazapine）药理作用：拮抗突触前α2-肾上腺素受体，增加NE和5-HT传递；阻断5-HT2受体和H1受体。临床应用：抗抑郁+强镇静、抗焦虑作用；米氮平单用或联用可用于严重抑郁、难治性抑郁。不良反应：体重增加、过度镇静，少有性功能障碍或恶心、腹泻；米安色林可能引起粒细胞减少，需监测血象。（四）去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）核心药物：安非他酮（bupropion）药理特征：NE+DA双重再摄取抑制，兼具DA激动特性，长期大剂量可下调β-肾上腺素受体。临床应用：双相抑郁、迟滞性抑郁、睡眠过多、认知缓慢/假性痴呆；对5-HT能药物无效或不耐受者；注意缺陷障碍、戒烟、兴奋剂戒断与渴求。不良反应：坐立不安、失眠、头痛、恶心、出汗；大剂量可能诱发癫痫。（五）选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）核心药物：瑞波西汀（reboxetine）药理特征：选择性阻滞NE再摄取。临床应用：适用于SSRIs治疗无效的抑郁患者。不良反应：口干、便秘、多汗、失眠、勃起困难、排尿困难、不安、直立性低血压。用药禁忌：青光眼、前列腺增生、低血压、新近心血管意外者禁用；不推荐用于老年患者（个体差异大，剂量难掌握）；与抑制CYP3A4酶的药物合用需慎重。（六）5-羟色胺阻滞和再摄取抑制剂（SARIs）核心药物：曲唑酮（trazodone）药理特征：阻滞5-HT受体+选择性抑制5-HT再摄取；经CYP2D6酶代谢生成间氯苯哌嗪（mCPP）。临床应用：伴有焦虑、激越、睡眠障碍及性功能障碍的抑郁患者。不良反应：5-HT阻滞相关：嗜睡、视像存留（少见）、乏力。mCPP相关（CYP2D6缺乏/受抑制时增多）：头晕、失眠、激越、恶心；初始用药可能出现激越、流感样症状。其他：镇静作用强，可能引起阴茎异常勃起。用药注意：换用或加用SSRIs需谨慎；CYP2D6酶缺乏者慎用。（七）褪黑素受体激动剂核心药物：阿戈美拉汀（agomelatine）药理特征：激动褪黑素能M1、M2受体+阻滞5-HT2C受体。临床应用：成人抑郁障碍、严重抑郁患者；起效较快，可改善睡眠质量和日间功能。不良反应：头痛、头晕、嗜睡或失眠、胃肠反应、转氨酶升高。用药优势：无撤药反应，不影响性功能、体重、心率及血压。用药禁忌：肝功能损害者禁用；禁止与CYP1A2酶强抑制剂（如氟伏沙明、环丙沙星）联用。（八）多模式抗抑郁药核心药物：伏硫西汀（vortioxetine）药理特征：转运体抑制：选择性抑制5-羟色胺转运体（SERT）。受体调节：激动5-HT1A受体，部分激动5-HT1B受体，拮抗5-HT1D、5-HT3、5-HT7受体。剂量差异：低剂量主要作用于SERT和5-HT3受体，高剂量覆盖所有靶点。额外效应：提高脑内5-HT浓度，降低γ-氨基丁酸神经传递，增强NE、DA等多类神经递质传递，突出改善情感迟钝和认知症状。临床应用：抑郁症，尤其适用于伴认知缺陷的患者。不良反应：与安非他酮合用时，需关注恶心、腹泻、头痛风险。剂量调整：肾功能损害者、轻中度肝功能损害者无需调整剂量；严重肝功能损害者应用证据不足。（九）植物药或中成药临床应用用于抑郁症的辅助或对症治疗，需结合患者情况选用。代表药物贯叶连翘（圣约翰草）提取物、巴戟天寡糖胶囊、舒肝解郁胶囊等。3传统抗抑郁药（一）三环类抗抑郁药（TCAs）1.概述临床地位：曾是抑郁障碍首选药，后因不良反应转为二线用药。代表药物：丙米嗪、氯米帕明、阿米替林、多塞平、马普替林等。核心药理：治疗作用：阻滞NE和5-HT再摄取，增强单胺类递质功能。附加作用：拮抗胆碱能M1受体、去甲肾上腺素能α1受体、组胺能H1受体（吩噻嗪类衍生物特性）。安全性特点：治疗指数狭窄，心脏和肝脏毒性较大，药物间相互作用突出，需进行治疗药物监测。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）2.临床应用（1）适应证与禁忌证适应证：核心：各类以抑郁症状为主的精神障碍（内源性抑郁、恶劣心境障碍、反应性抑郁、器质性抑郁等）。扩展：焦虑症、惊恐发作、恐惧症；小剂量丙米嗪治疗儿童遗尿症；氯米帕明治疗强迫症。禁忌证：严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大患者；妊娠3个月内者。慎用人群：癫痫患者、老年人。注意事项：精神分裂症伴抑郁症状者慎用，可能加重精神病性症状。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）2.临床应用（2）药物选择依据药物名称核心特点适用场景丙米嗪（imipramine）镇静作用弱迟滞性抑郁、儿童遗尿症氯米帕明（clomipramine）抗抑郁+抗强迫效果明确抑郁症、强迫症（与SSRIs疗效相当）阿米替林（amitriptyline）镇静和抗焦虑作用强激越性抑郁多塞平（doxepin）抗抑郁作用较弱，镇静/抗焦虑+镇痛作用强恶劣心境障碍、慢性疼痛马普替林（maprotiline）心肝毒性较少老年抑郁患者（一）三环类抗抑郁药（TCAs）临床应用（3）用法和剂量给药原则：从小剂量开始，1～2周内逐渐加至最大有效剂量，个体化调整。起效时间：睡眠改善先出现，抗抑郁疗效需用药2～4周后显现。示例剂量（丙米嗪）：起始：25～50mg/d。加量：每日（或更长时间）增加25mg，至100mg/d后维持1周。调整：无效时增至100～200mg/d；仍无改善需检测血药浓度，6～8周无效考虑换药。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）临床应用（3）用法和剂量给药方式：半衰期长，可每日1次睡前服或睡前为主给药，减少日间镇静和抗胆碱能不良反应。疗程规划：巩固治疗：急性期症状缓解后，以有效剂量维持4～6个月。维持治疗：剂量低于有效治疗剂量，维持6个月以上；反复发作者需长期维持预防复发。停药：缓慢逐步减停，避免突然停药。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）不良反应及处理（1）抗胆碱能不良反应核心表现：最常见，出现早于抗抑郁疗效，表现为口干、便秘、视物模糊；严重时尿潴留、肠麻痹。处理原则：症状较轻者可随治疗耐受逐渐减轻；严重者减少TCAs剂量，必要时加用拟胆碱能药对抗。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）不良反应及处理（2）中枢神经系统不良反应镇静作用（与组胺受体结合力相关）。震颤：可减少剂量、换用其他抗抑郁药，或用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）治疗。癫痫发作：用药初期、加量过快或剂量过大时易诱发，癫痫病史患者高发。意识模糊/谵妄：老年患者多见，与血药浓度密切相关；还可能诱发睡前幻觉、精神病性症状及躁狂。脑电图异常：与血药浓度相关。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）不良反应及处理（3）心血管不良反应核心表现：α-受体阻断相关：体位性低血压、心动过速、头晕，老年人和充血性心力衰竭患者高发。心脏传导异常：QT间期、PR间期、QRS间期延长，可能诱发心律失常、Ⅱ/Ⅲ度传导阻滞（禁用于心脏传导阻滞患者）。监测要求：临床应用需常规监测心电图。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）不良反应及处理（4）性功能不良反应表现形式：阳痿、射精障碍、性兴趣及性快感降低。注意要点：需区分是抑郁障碍本身症状还是药物不良反应；随抑郁好转或药量减少可改善。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）不良反应及处理（5）其他躯体不良反应体重增加：与组胺受体阻断相关。外周性水肿：需限制盐摄入。过敏反应：轻度皮疹可对症治疗后继续用药；严重皮疹需逐渐减停，避免再次使用；偶发粒细胞缺乏，一旦出现立即停药且终身禁用。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）不良反应及处理（6）过量中毒毒性特点：死亡率高，一次吞服丙米嗪1.25g可致死。临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，伴高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心搏骤停。急救处理：对症解毒：用毒扁豆碱1～2mg缓解抗胆碱能作用，每0.5～1小时可重复给药。基础护理：及时洗胃（即使过量数小时后，因胃排空延迟仍需进行）、输液支持。并发症处理：积极控制心律失常、癫痫发作。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）4.药物间的相互作用（1）影响TCAs血药浓度的药物升高TCAs浓度（抑制代谢）：西咪替丁、哌甲酯、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁。降低TCAs浓度（诱导代谢酶）：卡马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥英钠、苯巴比妥。（一）三环类抗抑郁药（TCAs）药物