家庭医生签约服务包

附件1,,,,,,

河南省家庭医生签约服务包,,,,,,

"服务

范围","服务包

名称",服务包对象,服务项目,服务内容,服务频次,费用支付

"政府全额付费签约服务包

（A包）",普通人群服务包,一般人群,基本公共卫生服务,健康档案管理：建立居民健康档案并维护管理，每年至少动态更新1次。具备条件的，电子健康档案向签约居民个人开放。,,"1.政府基本公共卫生服务项目经费按相应服务包价值支付

2.医保基金按当年城乡居民参保缴费标准的7.5%支付"

,,,,按照节气主动向签约居民推送健康生活方式、体重管理、膳食营养等健康提醒，每年不少于12次；至少每年1次了解签约居民健康状况，提供必要的健康指导。,,

,,,,建立家庭医生和签约居民联系渠道。在签订服务协议时，主动向居民告知家庭医生（团队）的联系方式和服务时间。,,

,,,基本医疗服务（含基本公共卫生服务重点人群）,门诊服务：提供常见病、多发病、慢性病的中西医门诊一般诊疗服务。采用预约就诊的方式，由签约的家庭医生优先接诊。,由签约居民到基层医疗卫生机构接受服务（若未到机构就诊或未使用约定的服务项目，不视为未履约）,

,,,,转诊服务：优先为签约居民提供转诊服务，预约上级医院门诊号源、检查检验等。,,

,,,,长期处方服务：为病情稳定且诊断明确、有需求的签约慢性病患者提供长期处方服务（4～12周）。,,

,老年人服务包,65岁及以上老年人,1.建立电子健康档案,包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录,1次,

,,,2.生活方式和健康状况评估,了解基本健康状况，体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状，既往所患疾病，治疗及目前用药和生活自理能力等情况。,1次/年,

,,,3.体格检查,包括体温、脉搏，呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。,1次/年,

,,,4.辅助检查,包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。,1次/年,

,,,5.健康指导,反馈健康评估和健康体检结果并进行相应健康指导。,1次/年,

,,,6.中医指导,中医体质辨识和养生保健、疾病防治等健康指导。,1次/年,

,,,7.健康教育,普及《中国公民健康素养》；开展限盐、控烟、限酒等健康生活方式教育。,4次/年,

,糖尿病服务包,35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者,1.建立健康档案,包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。,1次,

,,,2.血糖监测,空腹血糖监测。,4次/年,

,,,3.面对面随访,测量空腹血糖和血压，评估是否存在危险情况，紧急转诊者2周内主动随访转诊情况；不需要紧急转诊者询问两次随访期间症状；测量体重，计算体质指数（BMI）；检查足背动脉搏动；询问疾病情况和生活方式；了解服药情况。,4次/年,

,,,4.评估及干预,评估血糖控制情况，根据评估结果实施分类干预,1次/年,

,,,5.健康体检,包括体温、脉搏，呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能进行粗测判断和足背动脉搏动检查,1次/年,

,,,6.中医健康管理,应用中医药方法开展健康管理服务。,1次/年,

,高血压服务包,35岁及以上常住居民中原发性高血压患者,1.建立健康档案,包括个人基本信息。健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录,1次,

,,,2.面对面随访,测量血压并评估是否存在危险情况，紧急转诊者2周内主动随访转诊情况；不需要紧急转诊者询问两次随访期间症状；测量体重，计算体质指数（BMI）；询问疾病情况和生活方式；了解服药情况。,4次/年,

,,,3.评估及干预,评估血压控制情况，根据评估结果实施分类干预。,1次/年,

,,,4.健康体检,包括体温、脉搏，呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。,1次/年,

,,,5.中医健康管理,应用中医药方法开展健康管理服务。,1次/年,

,慢性阻塞性肺疾病患者服务包,35岁及以上常住居民中慢性阻塞性肺疾病患者,1.建立健康档案,包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。,1次,

,,,2.随访,通过预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，了解患者症状、用药情况和是否有急性加重情况等。首次随访应通过门诊或入户随访完成。对于转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。,4次/年,

,,,3.评估及干预,评估患者病情、危险因素暴露、合并症及共患疾病、用药依从性等情况，根据评估结果实施分类干预。,1次/年,

,,,健康体检,包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查。,1次/年,

,,,5.中医健康管理,应用中医药方法开展健康管理服务。,1次/年,

,严重精神障碍患者服务包,诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍,1.建立健康档案,全面评估、建立健康档案，并及时更新。,1次,

,,,2.随访评估,对患者进行危险性评估，检查精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行业、自知力等；询问评估患者身体疾病、社会功能情况、用药情况及各项实验室检查结果等。,4次/年,

,,,3.分类干预,根据患者的危险性评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，及是否存在药物不良反应或躯体疾病情况。,按需,

,,,4.康复训练,鼓励患者进行社会功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练；对患者及家属进行有针对性的健康教育。,4次/年,

,,,5.健康体检,包括：一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图（患者病情许可并征得监护人与（或）患者本人同意后）。,1次/年,

,结核病患者服务包,确诊的常住结核病患者,1.建立健康档案,建立健康档案，了解服药情况，询问其他疾病状况，用药史和生活方式，并及时更新。,1次,

,,,2.第一次入户随访,接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，72小时内访视患者,1次,

,,,3.健康宣教,对患者居住环境进行评估，做好防护工作，防止传染；进行结核病防治知识宣传教育。,按需,

,,,4.督导服药,在医务人员或家庭成员面视下督导服药,按需,

,,,5.随访评估,根据病情定期随访，评估是否存危急情况，按照需要转诊到定点医疗机构。,按需,

,,,6.分类干预,是否规律服药，有无不良反应，提醒并督促患者按时到定点医疗机构复诊。,按需,

,,,7.结案评估,包括：停止治疗时间及原因，全程服药管理情况及转归评估。,1次,

,0-3岁儿童服务包,0-3岁儿童,1.建立健康档案,建立个人基本信息、健康体检、管理记录和其他医疗服务内容等健康档案。,1次,

,,,2.新生儿访视,新生儿访视（出院后1周内和满28天后）,2次,

,,,3.定期儿保,定期儿保（含体格测量、常规体检、生长发育和心理行为发育评估、健康指导）。,8次,

,,,4.血常规检查,血常规检查（6-8月龄、18、30月龄）。,3次,

,,,5.听力筛查,使用听性行为观察法进行听力筛查（6、12、24、36月龄）,4次/年,

,,,6.中医指导,中医指导6次（6，12，18，24，30，36月龄），提供儿童中医饮食调养，起居活动指导；6、12月龄传授摩腹和捏脊方法;18、24月龄传授揉迎香穴、足三里穴方法；30、36月龄传授按揉四神聪穴方法。,6次,

,,,7.一类疫苗接种,一类疫苗接种，按期接种。,19次,

,4-6岁儿童服务包,4-6岁儿童,1.托幼园管理,配合托幼机构，提供健康管理服务，了解膳食、患病等情况，进行体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检测和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。,3次,

,,,2.一类疫苗接种,一类疫苗接种，按期接种。,3次,

,孕产妇服务包,孕产妇,1.孕期健康档案,为孕妇做第一次产前检查并建立体检档案、《母子健康手册》（孕13周前）。,1次,

,,,2.健康教育和营养保健指导,孕早期、孕中期、孕晚期健康教育和营养保健指导5次（孕13周前、孕16-20周、21-24周、孕28-36周、37-40周各一次）。,5次,

,,,3.孕妇健康状况评估,孕早期、孕中期、孕晚期一般体格检查、产前筛查和诊断分析，健康状况评估和指导5次（孕13周前、孕16-20周、21-24周、孕28-36周、37-40周各一次）。,5次,

,,,4.产后访视,产妇出院后1周内，产后4周内到产妇家中进行产后访视2次，同时进行新生儿访视。,2次,

,,,5.产后42天健康检查,为正常产妇做产后健康检查，健康指导（产后42天）,1次,

个人固定付费签约服务包（B类服务包）,全人群服务包,所有签约居民,1.A类服务包,根据人群分类享受相应A类服务包服务项目,按相应A包要求,"

1.政府基本公共卫生服务项目经费按相应服务包价值支付；

2.医保基金按当年城乡居民参保缴费标准的7.5%支付；

3.签约居民个人按规定标准支付。"

,,,2.个人专属健康咨询,1.个人健康档案推送。通过签约对象认可的方式通过邮箱或门诊将电子化或纸质健康档案送达签约对象。,1次/年,

,,,,2.线上线下健康咨询。向签约对象公布咨询电话，公众号、电子邮件、APP等，建立签约对象微信群或QQ群，根据居民个体化情况，给予合理针对性的个性化指导，包括饮食、运动、生活习惯等。,随时,

,,,,3.特别健康信息提示。根据时令、节气或重要事件，通过手机短信、微信或QQ号等向签约对象发出健康提示。,≥12次/年,

,,,3.自我健康管理指导,1.综合性健康评估。通过询问签约对象情况，结合既往体检资料评估签约对象健康状况，提出针对性健康检查建议。,≥1次/年,

,,,,2.体检报告解读分析。为签约对象解读并分析最新一次体检报告。,1次/年,

,,,,3.健康危险因素评估。针对签约对象存在的健康高危险因素进行评估，并提出降低健康危险因素的建议,1次/年,

,,,,4.具体行为和生活方式指导。对签约对象吸烟、饮酒、饮食、睡眠等行为和生活方式进行指导。,≥1次/年,

,,,,5.中医健康管理。为签约对象提供中医体质辨识，制定中医健康管理方案。,1次/年,

,,,,6.家庭药箱整理及安全用药指导。指导签约对象规范、合理、安全用药，定期储备和及时更换常备药物。,1次/年,

,,,,7.健康管理工具。向首次签约对象赠送健康教育材料、BMI量盘（尺）、控油壶、控盐勺等，并教会使用方法。,健教材料+BMI测量盘+控油壶+控盐勺,

,,,4.方便快捷就医帮助,1.本机构内服务预约和流程优化。为签约对象提供挂号、检验、检查、接种、治疗、远程诊疗等预约服务。,按需,

,,,,2.上级机构服务预约。根据病情需要，为签约对象提供医联体内二级或三级医院专家门诊、大型医疗设备检查、住院等预约服务。,按需,

,,,,3.双向转诊服务。提供双向转诊绿色通道。,按需,

,,,,4.上门巡诊服务。根据需求为签约对象提供上门巡诊服务。,1次/年,

,,,5.健康知识技能培训,1.组织开展技能培训。根据签约对象需求，组织开展家庭急救技能培训、中医养生培训、妈妈课堂等。,1次