医学冠心病合并焦虑障碍案例教学课件

医学冠心病合并焦虑障碍案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科的临床护理工作者，我常说：“心脏的问题，有时不全在心脏里。”这句话，在接触冠心病合并焦虑障碍的患者后，愈发深刻。冠心病（CHD）是心血管系统的常见病，以心肌缺血、胸痛为主要表现；而焦虑障碍则是精神心理领域的常见问题，以过度担忧、躯体化症状为特征。近年来，临床数据显示，约30%的冠心病患者合并不同程度的焦虑障碍，两者相互作用——焦虑可通过神经内分泌机制（如儿茶酚胺分泌增加）加重心肌缺血，冠心病的反复胸痛、疾病不确定性又会加剧焦虑，形成“生理-心理”恶性循环。记得三年前，我参与护理过一位62岁的冠心病患者，他因“反复胸痛1月，加重伴失眠、心慌3天”入院，首次接诊时，他攥着胸口的手不住发抖，反复问：“护士，我是不是快不行了？”那时我便意识到：这类患者的护理，单靠改善心肌供血远远不够，必须同时关注他们“七上八下”的内心。前言今天，我们就通过一个真实案例，从护理视角拆解“冠心病合并焦虑障碍”的全程管理，希望能为临床同仁提供参考。02病例介绍病例介绍“间断胸骨后压榨感2年，加重伴夜间失眠、心慌1周。”03主诉02患者王某，男，64岁，退休教师，2023年5月12日入院。01现病史患者2年前因劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，外院诊断“稳定性心绞痛”，规律服用“阿司匹林100mgqd、阿托伐他汀20mgqn、单硝酸异山梨酯20mgbid”，症状控制可。1周前因儿子创业失败，情绪激动后胸痛发作频繁，每日2-3次，持续5-10分钟，含服硝酸甘油缓解时间延长至10分钟；夜间入睡困难（3-4小时/夜），自觉“心跳到嗓子眼”，伴出汗、手抖，反复自测脉搏（85-100次/分），担心“猝死”，不敢独处。既往史高血压病史5年（最高150/95mmHg），规律服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制130/80mmHg左右；否认糖尿病、精神疾病史。个人史现病史吸烟30年（10支/日），已戒2年；偶饮酒（白酒约50ml/次）；性格内向，退休后主要活动为读书、带孙辈，近期因孙子上小学，家庭事务增多。辅助检查心电图：窦性心律，ST段II、III、aVF导联压低0.1mV（与2月前静息心电图对比，ST段压低加重）。心肌酶：肌钙蛋白I0.03ng/ml（正常＜0.04），CK-MB12U/L（正常＜25），无动态升高。心脏超声：左室射血分数（LVEF）58%，室壁运动未见明显异常。焦虑评估：GAD-7（广泛性焦虑量表）评分12分（≥10分提示中重度焦虑）；患者自述“每天大部分时间都在担心病情，怕突然犯病没人救”。现病史初步诊断01.冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛（CCSII级）；02.广泛性焦虑障碍（GAD）。03.03护理评估护理评估接诊王某后，我们立即启动“生理-心理-社会”三维评估，这是制定护理计划的基础。生理评估1生命体征：T36.5℃，P92次/分（律齐），R20次/分，BP145/90mmHg（入院时情绪紧张）。2症状评估：胸痛部位（胸骨后）、性质（压榨感）、诱因（情绪激动、劳累）、持续时间（5-10分钟）、缓解方式（休息+硝酸甘油）；伴随症状（出汗、手抖、心悸）。3用药依从性：患者自述“平时药都按时吃，但最近总担心‘是药三分毒’，偶尔漏服”。4生活习惯：饮食偏咸（自述“无盐不下饭”），每日食盐约8g；活动量减少（因怕胸痛发作，近1月基本在家静坐）。心理评估1情绪状态：面容焦虑，交谈时频繁搓手、眼神游离，反复确认“我会不会心梗？”“晚上睡觉安全吗？”。2认知偏差：认为“胸痛加重=病情恶化=随时猝死”，缺乏对“稳定性心绞痛”与“心肌梗死”区别的认知。3睡眠质量：入睡困难（需1-2小时），易惊醒（夜间因“心跳快”醒来2-3次），日间乏力、注意力不集中。社会支持家庭：与妻子同住，儿子创业失败后搬回家，家庭氛围较紧张；妻子文化程度低，对疾病知识了解有限，常说“放宽心就好了”，但缺乏具体支持。社会角色：退休前是教师，自我要求高，现因“生病帮不上忙”产生无用感。评估小结王某的核心问题是“冠心病症状加重”与“焦虑情绪”的相互作用：焦虑导致交感神经兴奋（心率、血压升高），增加心肌耗氧，诱发胸痛；胸痛发作又强化“病情恶化”的恐惧，进一步加重焦虑，形成恶性循环。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题：1疼痛：胸痛与心肌缺血缺氧、焦虑导致心肌耗氧增加有关（依据：患者主诉胸骨后压榨感，ST段压低，GAD-7评分12分）。2焦虑与疾病反复发作、对预后的不确定性、家庭压力有关（依据：GAD-7评分12分，自述“担心猝死”“家庭矛盾”）。3睡眠型态紊乱与焦虑情绪、胸痛不适有关（依据：每日睡眠3-4小时，入睡困难、易惊醒）。4知识缺乏：缺乏冠心病与焦虑障碍的相关性知识及自我管理技巧（依据：漏服药物、错误认知“胸痛=猝死”）。5潜在并发症：急性心肌梗死、恶性心律失常、惊恐发作（依据：焦虑导致儿茶酚胺分泌增加，可能加重心肌缺血）。605护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期改善生活质量”的分层目标，并实施“生理-心理-行为”联合干预。短期目标（1周内）胸痛发作频率≤1次/日，疼痛评分（NRS）≤3分；GAD-7评分降至8分以下，焦虑情绪缓解；夜间睡眠时长≥5小时，入睡时间≤30分钟。010203长期目标（出院前）1建立健康生活方式（低盐饮食、规律运动）。32学会焦虑情绪管理技巧（如深呼吸、认知调整）；掌握冠心病自我监测（胸痛、心率、血压）及应急处理（硝酸甘油使用）；具体措施疼痛管理（生理干预）用药护理：严格遵医嘱给药，观察药物疗效及不良反应。单硝酸异山梨酯改为缓释片（减少血药浓度波动），指导患者“胸痛发作时立即停止活动，舌下含服硝酸甘油，若5分钟不缓解可重复1次，最多3次，仍不缓解立即呼叫护士”；监测血压（硝酸甘油可能引起低血压），入院3天内每日测量4次，稳定后每日2次。氧疗与休息：胸痛发作时予鼻导管吸氧（2-3L/min），协助取半卧位；指导患者“发作时闭眼深呼吸，用鼻吸气4秒、屏气2秒、用口呼气6秒，重复5次”，以降低心率（实测可使心率从95次/分降至82次/分）。具体措施焦虑干预（心理护理）认知行为疗法（CBT）：每日下午3点（患者情绪较平稳时）进行20分钟一对一访谈。第一步“识别负性思维”：患者说“胸痛加重就是要心梗了”，引导其回忆“2年来胸痛从未超过15分钟，心肌酶正常”，用客观数据反驳；第二步“重构认知”：解释“焦虑时心跳快、血压高会让心脏更累，控制情绪反而能减少胸痛”；第三步“行为实验”：让患者在平静状态下触摸脉搏（78次/分），与焦虑时对比（92次/分），直观感受情绪对生理的影响。放松训练：每日睡前指导渐进式肌肉放松（从脚趾到面部，逐一肌肉群收缩-放松），配合背景音乐（自然白噪音）；教会患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒、屏息7秒、呼气8秒），用于突发紧张时。具体措施睡眠改善（环境与行为调整）环境干预：调整病房光线（夜间开地灯）、减少噪音（关闭电视、降低对话音量）；指导患者“晚8点后不喝茶/咖啡，睡前1小时热水泡脚”。睡眠限制：设定固定起床时间（早7点），即使夜间睡眠差也不赖床；白天限制小睡（≤30分钟），增加日间活动（如病房内慢走10分钟/次，3次/日）。具体措施知识教育（行为引导）疾病知识科普：用图卡对比“稳定性心绞痛”与“心肌梗死”（疼痛时间、缓解方式、心肌酶变化），强调“您目前属于稳定期，规范治疗可以控制”；01用药指导：制作“用药清单卡”（药物名称、作用、服用时间、注意事项），重点解释“阿司匹林防血栓，阿托伐他汀稳斑块，需长期服用”；02家庭支持动员：单独与患者妻子沟通，教她“当他焦虑时，先握住他的手说‘我在’，再一起数呼吸，比说‘别瞎想’更有用”；鼓励儿子参与陪护，分享创业进展（患者听后说：“原来他压力也大，我不该总添乱”）。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者的并发症风险来自两方面：冠心病的急性事件（如心梗）和焦虑的躯体化危机（如惊恐发作），需“双轨监测”。冠心病相关并发症观察要点：胸痛性质（是否变为持续性、剧烈撕裂样）、持续时间（＞15分钟不缓解）、伴随症状（恶心、呕吐、大汗）；心率（＞110次/分或＜50次/分）、血压（收缩压＜90mmHg或＞180mmHg）；心电图动态变化（ST段抬高≥1mV）。应急护理：一旦怀疑心梗，立即停止活动、吸氧、心电监护，建立静脉通路，通知医生；准备除颤仪、急救药品（如吗啡、硝酸甘油）。焦虑相关并发症（惊恐发作）观察要点：突发心悸、呼吸困难（过度换气）、濒死感；患者可能出现“我要窒息了”“快叫120”等表述。应急护理：保持冷静，陪伴患者（避免说“你没事”，而是“我在这儿，我们一起慢慢呼吸”）；引导腹式呼吸（手放腹部，感受起伏）；必要时遵医嘱予劳拉西泮0.5mg口服（短期使用，避免依赖）。护理体会王某住院期间曾有1次夜间“惊恐发作”：他突然坐起，说“心跳要出来了”，呼吸急促（30次/分）。我立即坐在床旁，握住他的手说：“王老师，我们一起做呼吸，跟我数——吸…2…3…4，屏…2，呼…2…3…4…5…6”，同时用另一只手轻按他的腹部帮助放松。5分钟后，他的呼吸降至20次/分，说：“刚才像要疯了，现在好多了。”这次经历让他更信任护理措施，后续主动配合放松训练。07健康教育健康教育出院前3天，我们为王某制定了“个体化健康教育手册”，重点强调“自我管理三要素”：疾病监测——“三个及时”及时识别危险信号：胸痛＞15分钟不缓解、含服硝酸甘油无效、伴大汗/恶心，立即就诊；010203及时记录症状：制作“胸痛日记”（时间、诱因、持续时间、缓解方式），复诊时带至门诊；及时调整情绪：出现“又要犯病了”的念头时，立即做“4-7-8呼吸”或拨打家属电话。生活方式——“三个坚持”1坚持低盐饮食（＜5g/日）：用限盐勺，避免腌制品，王某妻子主动说“我以后炒菜少放盐，用醋提味”；2坚持规律运动：从每日慢走10分钟开始（餐后1小时），每周增加5分钟，以“微微出汗、不感胸痛”为度；3坚持戒烟限酒：虽已戒烟2年，仍强调“二手烟同样危险”，建议家庭内“无烟环境”。随访计划——“三个联系”STEP3STEP2STEP1联系心内科：出院后2周复查心电图、血脂；联系心理科：预约GAD-7复诊（1月后），必要时联合心理治疗；联系社区护士：加入“冠心病患者微信群”，社区护士每日推送健康提醒（如“今日气温骤降，外出注意保暖”）。08总结总结王某住院12天后出院时，胸痛发作频率降至0-1次/周（均为轻度，休息5分钟缓解），GAD-7评分6分（轻度焦虑），夜间睡眠5-6小时，能平静谈论“儿子创业的事”。出院当天，他拉着我的手说：“以前总觉得病在心脏，现在才知道，心也需要‘护理’。”这个案例让我深刻认识到：冠心病合并焦虑障碍的护理，是“护心”与“护心”的双重使命——既要改善心肌供血，