医学临床医学外科学腰椎间盘突出症案例教学课件

医学临床医学外科学腰椎间盘突出症案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在骨科临床一线工作十余年的护理人员，我对腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation,LDH）的“流行”有着最直观的感受——门诊分诊台的叫号单上，“腰椎间盘突出”几乎占了骨科初诊患者的1/3；病房里，术后康复的患者中，超过半数曾被这个问题困扰多年。记得去年冬天，一位32岁的程序员扶着腰走进诊室时说：“我以为只有中老年人才会得这病，每天坐12小时改代码，现在连穿鞋都得扶着墙。”这句话让我感慨：随着久坐、负重、运动不当等现代生活方式的普及，腰椎间盘突出症已不再是“老年病”，而是覆盖青、中、老各年龄段的常见病。腰椎间盘突出症是因椎间盘退变、纤维环破裂、髓核组织突出压迫神经根或马尾神经，引发腰痛、下肢放射痛、麻木甚至肌力下降的综合征。据统计，我国约80%的成年人曾经历腰痛，其中15%会发展为腰椎间盘突出症。它不仅影响患者的日常活动能力，还可能导致焦虑、抑郁等心理问题，甚至因长期失能造成家庭负担。而护理作为围手术期及保守治疗的关键环节，直接关系到患者的症状缓解、功能恢复和生活质量提升。前言今天，我将以本科室近期收治的一例典型腰椎间盘突出症患者为例，结合临床实践，系统梳理护理全过程，希望为同行提供可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍患者张某，男，45岁，建筑工程师，因“腰痛伴左下肢放射痛1月，加重3天”于2023年8月15日入院。主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现下腰部钝痛，久坐或弯腰时加重，休息后缓解；2周前疼痛沿左臀部→大腿后侧→小腿外侧放射至足背，偶伴麻木；3天前因搬抬资料箱（约15kg）后疼痛剧烈，VAS（视觉模拟评分）达7分（0分为无痛，10分为剧痛），行走时左下肢无力，需扶拐，夜间因疼痛难以入睡，遂就诊。既往史与个人史否认高血压、糖尿病等慢性病；无腰部外伤史；吸烟史10年（10支/日），饮酒史（偶饮啤酒）；职业特点：长期伏案绘图，平均每日坐姿时间＞10小时，偶需现场勘查时弯腰搬运轻量工具。体格检查主诉与现病史生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；腰椎活动度：前屈15（正常约90），后伸5（正常约30），左右侧屈各10（正常约30）；压痛与放射痛：L4-5棘突旁左侧深压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射；神经功能：左下肢直腿抬高试验（Lasegue征）30阳性（正常＞70），加强试验（+）；左足背伸肌力4级（正常5级），小腿外侧及足背皮肤痛觉减退；膝反射、跟腱反射正常；鞍区感觉无异常，大小便正常（排除马尾综合征）。辅助检查主诉与现病史腰椎MRI（2023年8月12日外院）：L4-5椎间盘向左后突出约7mm，硬膜囊及左侧神经根受压；腰椎X线：腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙略变窄；血常规、凝血功能、肝肾功能未见异常。治疗方案患者经骨科医师评估，因保守治疗（卧床、口服非甾体抗炎药、牵引）1周无效，且下肢肌力下降，符合手术指征，拟于入院后第3天行“经椎间孔入路腰椎椎间融合术（TLIF）”。03护理评估护理评估接到患者入院通知后，我作为责任护士立即进行了系统评估，重点关注生理、心理、社会支持三方面。生理评估疼痛管理：患者主诉“腰痛像被绳子勒着，左小腿像有电流窜动”，VAS评分静息时5分，活动时7分；疼痛与体位明显相关（坐位＞站立＞平卧位）；夜间因翻身痛醒2-3次。活动能力：患者需扶拐行走，步幅小（约30cm），无法完成“从坐位站起”“弯腰捡物”等动作；床上翻身需家属协助。神经功能：左足背伸肌力4级（勉强对抗阻力），小腿外侧痛觉减退（棉签轻划无明显感觉）；足背动脉搏动正常，双下肢皮温对称（36.2℃），无肿胀。心理评估患者入院时眉头紧锁，反复询问：“手术风险大吗？会不会瘫痪？术后能恢复正常工作吗？”经焦虑自评量表（SAS）测评，得分为52分（轻度焦虑）。进一步沟通发现，患者因疼痛已请假2周，担心影响项目进度；妻子全职照顾家庭，但经济压力主要靠他承担，对治疗费用（预计5万元）有隐忧。生理评估社会支持评估家属（妻子、儿子）陪伴入院，妻子表示“会全程照顾”，但缺乏腰椎护理知识；儿子（20岁大学生）可协助购买生活用品，但对病情理解较浅。患者单位领导曾电话慰问，但未明确“病假是否影响绩效考核”，加重其心理负担。04护理诊断护理诊断急性疼痛：与椎间盘突出压迫神经根、手术创伤有关（依据：VAS评分5-7分，静息痛、活动痛）；基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：焦虑：与担心手术效果、经济压力、疾病对工作的影响有关（依据：SAS评分52分，反复询问手术风险）；躯体活动障碍：与疼痛、肌力下降、腰椎活动受限有关（依据：扶拐行走，无法完成日常动作）；潜在并发症：神经根粘连、深静脉血栓（DVT）、压疮、尿潴留（依据：术后卧床、神经水肿、活动减少）；知识缺乏：缺乏腰椎保护、术后康复、功能锻炼的相关知识（依据：家属未接触过同类疾病护理）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“缓解症状-恢复功能-心理支持-预防并发症”的分层目标，并落实个性化措施。目标1：3天内疼痛缓解（VAS≤3分），提高睡眠质量措施：药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（餐后）缓解炎症痛，联合甲钴胺0.5mgtid营养神经；观察用药后30分钟、1小时疼痛变化（记录VAS），注意胃肠道反应（患者无胃溃疡史，暂未加用胃黏膜保护剂）。物理镇痛：每日2次腰椎局部热敷（40℃，20分钟/次），促进血液循环；指导患者取“屈膝侧卧”体位（双膝间垫软枕），减轻腰椎压力。护理目标与措施分散注意力：教会患者“4-7-8呼吸法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒），疼痛发作时配合听轻音乐（患者偏好古典乐），转移对疼痛的过度关注。目标2：术前3天内提高自主活动能力（如独立床上翻身、扶栏站立）措施：体位训练：入院当日即指导“轴向翻身法”——双手交叉置于胸前，护士/家属一手扶肩、一手扶臀，协同患者同步翻转，避免腰部扭转；每日练习3组（每组5次），第2天患者已能独立完成。肌力训练：卧床时进行“踝泵运动”（勾脚-伸脚，10次/组，5组/日），促进下肢血液循环；左下肢行“股四头肌等长收缩”（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/组，3组/日），预防肌肉萎缩。护理目标与措施辅助工具使用：提供腰部支具（硬质腰围），指导患者“起床三步法”——平卧→侧卧→用手臂支撑上半身→双腿下垂坐于床沿（30秒）→站立，避免突然起身加重疼痛。目标3：术前焦虑缓解（SAS评分≤50分），建立治疗信心措施：认知干预：用模型演示腰椎结构（椎间盘、神经根位置），结合患者MRI片解释“突出的髓核如何压迫神经”，说明手术是“精准摘除突出物，解除压迫”，风险可控（本科室TLIF手术并发症率＜2%）；经济支持：联系医院社工，协助申请“骨科专项救助基金”（患者符合条件，预计减免10%费用）；与家属沟通“医保可报销60%”，减轻经济顾虑；护理目标与措施同伴教育：安排同病房术后3天的患者分享经历（“手术打麻药时有点胀，做完当天就能翻身，现在腿不疼了”），用真实案例降低患者对手术的恐惧。目标4：术后7天内未发生神经根粘连、DVT等并发症措施（术前预防）：指导患者练习“小燕飞”（俯卧位，头、胸、双腿同时抬起，保持5秒，10次/组，2组/日），增强腰背肌力量，降低术后粘连风险；讲解DVT的表现（下肢肿胀、疼痛、皮肤发红），术前即开始穿梯度压力袜（GCS），每日评估双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录差值（正常＜2cm）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后24小时是并发症的高发期，我们重点监测以下问题：神经根水肿与粘连表现：术后3天内出现下肢麻木加重、肌力下降（如足背伸肌力＜4级）。护理：抬高床头15，促进静脉回流；遵医嘱予20%甘露醇125mlq12h（快速静滴）+地塞米松5mgivqd，减轻神经水肿；术后第1天开始“直腿抬高训练”（平卧，护士协助抬高左下肢至患者耐受角度，保持10秒，5次/组，3组/日），逐步增加角度（从30→60→90），预防神经根粘连。深静脉血栓（DVT）表现：左下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高（＞对侧2℃）、Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：术后6小时开始气压治疗（间歇充气加压装置，30分钟/次，2次/日）；指导“踝泵运动”改为每小时10次（清醒时）；每日晨起测量双下肢周径并记录，发现异常立即报告医生（本例患者术后3天周径差1cm，未发生DVT）。压疮表现：骶尾部、足跟部皮肤发红、破损。护理：术后使用气垫床（压力30mmHg），每2小时协助翻身1次（轴向翻身）；用软枕垫高足跟，避免长时间受压；每日检查皮肤2次（本例患者皮肤完整，无压疮）。尿潴留表现：术后6小时未排尿，下腹部膨隆。01护理：02术前指导“床上排尿训练”（平卧位模拟排尿）；03术后鼓励患者听流水声诱导排尿，必要时热敷下腹部；04本例患者术后4小时自主排尿，未发生尿潴留。0507健康教育健康教育健康教育需贯穿住院全程，重点在术前、术后、出院前三个阶段。术前：建立“主动预防”意识疾病知识：用通俗语言解释“腰椎间盘为什么会突出”（退变+外力），强调“久坐、弯腰提重物是诱因”；体位指导：示范正确坐姿（腰部垫靠枕，双足平放，避免跷二郎腿）、站姿（收腹挺胸，重心均匀分布双足）；戒烟宣教：告知“吸烟会减少椎间盘血供，延缓术后愈合”，患者表示“为了康复，一定戒烟”。术后：强调“循序渐进”康复活动指导：术后24小时可佩戴腰围坐起（每次≤30分钟），术后48小时在护士协助下床边站立（首次站立30秒，每日增加10秒），术后3天可室内短距离行走（每次5-10米，每日3次）；术前：建立“主动预防”意识饮食指导：术后6小时进流质（米汤、藕粉），24小时改半流质（粥、面条），逐步过渡到高蛋白（鱼、蛋）、高纤维（蔬菜、燕麦）饮食，预防便秘（便秘时腹压增高，影响腰椎稳定）；伤口护理：保持敷料干燥，若渗血渗液超过5cm×5cm需及时换药；术后14天拆线（本例患者术后7天伤口无渗液，14天顺利拆线）。出院前：制定“长期管理”计划日常防护：3个月内避免弯腰提重物（＞5kg）、久坐（连续坐位＜1小时）、驾驶（腰部震动易加重损伤）；功能锻炼：出院后1个月开始“五点支撑法”（仰卧位，双肘、双足、头部撑床，抬臀），逐步过渡到“小燕飞”（术后3个月），每次10分钟，每日2次；术前：建立“主动预防”意识复诊指导：术后1个月、3个月、6个月复查腰椎X线（观察内固定位置）及MRI（评估神经恢复情况）；若出现“腰痛突然加重、下肢无力、大小便失禁”，立即就诊。08总结总结回顾张某的护理过程，我深刻体会到：腰椎间盘突出症的护理绝非“按流程执行操作”，而是需要“以患者为中心”的个性化干预——从疼痛的动态评估到心理的精准疏导，从并发症的超前预防到康复的全程指导，每一个环节都需要护士的专业判断与人文关怀。张某出院时，VA