尺骨鹰嘴骨折合并肘关节僵硬个案护理

尺骨鹰嘴骨折合并肘关节僵硬个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，48岁，因“摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，育有1子，家庭关系和睦，丈夫及儿子均体健，患者为超市收银员，日常工作需频繁使用上肢活动。（二）受伤及诊疗经过患者于2025年3月15日11:00在超市门口行走时不慎滑倒，左手掌先着地，随即感左肘部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛评分（NRS）8分，伴左肘关节活动受限，无法主动屈伸，局部迅速肿胀。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左肘关节X线检查示：左尺骨鹰嘴可见不规则骨折线，骨折端分离移位约0.8cm，肘关节间隙正常，未见其他骨质异常。急诊以“左尺骨鹰嘴骨折”收入我科。入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线等术前检查，各项指标均在正常范围内。于2025年3月17日09:00在臂丛神经阻滞麻醉下行“左尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术”，术中见尺骨鹰嘴骨折线清晰，骨折端有少量碎骨片，予以清除碎骨片后复位骨折端，采用2枚拉力螺钉联合张力带钢丝固定，术中C臂机透视示骨折复位良好，内固定位置满意。手术历时1小时20分钟，术中出血约50ml，术后安返病房，左肘部敷料包扎整洁，引流条1根，引流通畅，引出淡红色血性液体约10ml。术后予以头孢呋辛钠1.5g静脉滴注bid预防感染，帕瑞昔布钠40mg静脉推注q12h镇痛，甘露醇125ml静脉滴注qd消肿治疗。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，痛苦表情。左肘部明显肿胀，范围约15cm×10cm，局部皮肤张力增高，皮温稍高于对侧，左鹰嘴处压痛明显，可触及骨擦感，左肘关节主动屈伸活动受限，伸直0°，屈曲仅能达30°，前臂旋转功能轻度受限，旋前45°，旋后30°。左手感觉正常，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间＜2秒，手指活动自如。其余肢体无异常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。术后第1天，患者体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。左肘部敷料干燥，引流条引出淡红色血性液体约5ml，予以拔除引流条。左肘部肿胀较前稍有减轻，疼痛评分（NRS）4分，左肘关节主动伸直0°，屈曲35°，被动屈曲可达45°，前臂旋前50°，旋后35°。左手感觉、血运良好，手指活动正常。术后第3天，患者体温36.9℃，左肘部肿胀明显减轻，疼痛评分（NRS）2分，左肘关节主动屈曲可达50°，被动屈曲60°，前臂旋前60°，旋后45°。术后第7天，患者左肘部肿胀基本消退，无明显疼痛，左肘关节主动屈曲65°，被动屈曲75°，前臂旋前70°，旋后55°。术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，予以拆线。但患者主诉左肘关节活动仍较僵硬，主动活动时存在明显阻力。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊左肘关节正侧位片示：左尺骨鹰嘴骨皮质连续性中断，可见不规则骨折线，骨折端分离移位约0.8cm，骨折线累及关节面，肘关节诸骨骨质密度正常，关节间隙清晰，未见关节脱位征象。2025年3月17日术后复查左肘关节X线片示：左尺骨鹰嘴骨折复位良好，骨折端对位对线佳，2枚拉力螺钉及张力带钢丝位置适宜，无松动、移位。2025年3月24日术后1周复查X线片示：骨折端位置同前，未见骨吸收及移位，内固定物稳定。2.血常规：入院时白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；术后第1天白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%；术后第3天白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，各项指标均在正常范围。3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常参考值范围内。5.心电图：窦性心律，心率80次/分，各导联波形正常，未见ST-T段异常改变。6.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。（五）心理社会评估患者入院时因突发外伤及剧烈疼痛，表现为焦虑、紧张，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响日后工作和生活。通过与患者沟通了解到，其对尺骨鹰嘴骨折的治疗及康复过程缺乏了解，存在较多疑问。家属对患者关心体贴，积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。患者家庭经济状况良好，能够承担治疗费用，社会支持系统完善。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与尺骨鹰嘴骨折及手术创伤有关依据：患者入院时左肘部疼痛剧烈，NRS评分8分；术后第1天疼痛评分4分，表现为持续性胀痛，活动时疼痛加剧；患者表情痛苦，活动受限。（二）肢体活动障碍：与骨折固定、疼痛及肘关节僵硬有关依据：患者左肘关节主动屈伸活动受限，入院时伸直0°，屈曲仅30°；术后第7天主动屈曲65°，被动屈曲75°，前臂旋前70°，旋后55°；患者主诉肘关节活动僵硬，主动活动时阻力明显。（三）焦虑：与担心手术效果、术后康复及疾病预后有关依据：患者入院时表现为紧张、焦虑，频繁询问病情及手术相关问题；夜间睡眠稍差，担心术后无法恢复正常工作和生活；家属也表现出对患者预后的担忧。（四）知识缺乏：与对尺骨鹰嘴骨折的治疗、术后康复锻炼及注意事项不了解有关依据：患者首次发生骨折，对手术方式、术后护理要点、康复锻炼的方法及时间安排不清楚；在护理过程中，患者多次询问“术后多久可以活动”“怎么锻炼才能恢复得快”等问题。（五）潜在并发症：切口感染、深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征、内固定物松动或断裂等依据：手术为有创操作，存在感染风险；术后患者肢体活动减少，血液循环减慢，可能导致深静脉血栓形成；骨折及软组织损伤可能引起局部肿胀，若肿胀严重可能诱发骨筋膜室综合征；术后康复锻炼不当或过早负重可能导致内固定物松动或断裂。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患者疼痛得到有效控制，术后72小时内疼痛评分（NRS）降至3分以下，术后1周内无明显疼痛，不影响睡眠及康复锻炼。（二）肢体功能康复目标术后2周内，左肘关节主动屈曲达90°，被动屈曲达100°，前臂旋前80°，旋后65°；术后1个月，左肘关节主动屈曲达110°，被动屈曲达120°，前臂旋前90°，旋后80°；术后3个月，左肘关节活动度基本恢复正常，屈伸130°-0°，前臂旋转90°-90°，能够完成日常生活活动及工作。（三）心理护理目标患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗及康复护理，睡眠质量改善，对疾病预后有信心。（四）知识宣教目标患者及家属能够掌握尺骨鹰嘴骨折术后护理要点、康复锻炼方法及注意事项，能够独立完成家庭康复锻炼。（五）并发症预防目标住院期间及术后随访期内无切口感染、深静脉血栓形成、骨筋膜室综合征等并发症发生，内固定物位置良好，无松动、断裂。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估患者疼痛程度1次，记录疼痛评分、性质、部位及诱发因素。术后24小时内加密评估频次，每2小时评估1次，及时掌握疼痛变化情况。2.体位护理：指导患者取舒适体位，抬高左上肢，高于心脏水平20-30cm，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻局部肿胀，缓解疼痛。避免左肘部受压，防止疼痛加剧。3.冷敷与热敷：术后48小时内予以左肘部冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次15-20分钟，每3-4小时1次，可使局部血管收缩，减少出血和肿胀，缓解疼痛。术后48小时后改用热敷，温度控制在40-45℃，每次20-30分钟，每天3-4次，促进局部血液循环，减轻炎症反应，缓解肌肉痉挛引起的疼痛。4.药物镇痛：严格遵医嘱给予镇痛药物，术后帕瑞昔布钠40mg静脉推注q12h，用药后30分钟评估疼痛缓解情况。若患者疼痛评分仍＞4分，及时报告医生，遵医嘱调整镇痛方案。避免患者因疼痛不敢活动而影响康复锻炼。用药期间观察药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等，本例患者用药期间未出现明显不良反应。5.分散注意力：与患者聊天、播放其喜欢的音乐、指导其进行深呼吸放松训练等，分散患者对疼痛的注意力，减轻疼痛感受。术后第3天，患者疼痛评分降至2分，自述疼痛基本可以忍受，不影响睡眠。（二）肢体功能康复护理1.术前康复指导：入院后向患者及家属讲解术前康复锻炼的目的和方法，指导患者进行手指屈伸、握拳训练，每次10-15分钟，每天3-4次；进行肩关节主动活动训练，如前屈、后伸、外展、内收等，每个动作重复10-15次，每天3次，防止前臂及肩关节肌肉萎缩，促进血液循环。2.术后早期康复锻炼（术后1-3天）：此阶段以促进血液循环、减轻肿胀、预防肌肉萎缩为主。指导患者进行手指主动屈伸、握拳训练，每次15-20分钟，每天4-5次；进行腕关节主动屈伸训练，每次10-15分钟，每天3-4次；进行上臂肌肉等长收缩训练，即用力收缩上臂肌肉，保持5-10秒后放松，重复10-15次为1组，每天3-4组。锻炼时注意动作轻柔，避免过度用力，防止影响骨折愈合。3.术后中期康复锻炼（术后4-14天）：此阶段肿胀逐渐消退，疼痛减轻，可逐渐增加肘关节活动度训练。（1）肘关节被动屈伸训练：由护士协助进行，患者取坐位或卧位，护士一手固定患者上臂，另一手握住前臂，缓慢屈曲肘关节至患者能忍受的最大程度，保持5-10秒后缓慢伸直，重复10-15次为1组，每天2-3组。训练过程中注意观察患者反应，避免引起剧烈疼痛。术后第7天，患者被动屈曲可达75°。（2）肘关节主动屈伸训练：指导患者自主进行肘关节屈伸活动，先从被动辅助下活动开始，逐渐过渡到完全主动活动。患者取坐位，上臂紧贴身体，手掌向上，缓慢屈曲肘关节，再缓慢伸直，重复10-15次为1组，每天3-4组。术后第10天，患者主动屈曲可达80°。（3）前臂旋转训练：指导患者进行前臂旋前、旋后训练，患者取坐位，上臂固定，手掌向上，缓慢将前臂旋前，再缓慢旋后，重复10-15次为1组，每天3-4组。术后第14天，患者前臂旋前达80°，旋后达65°，达到术后2周康复目标。4.术后恢复期康复锻炼（术后2周-3个月）：此阶段患者伤口已拆线，骨折端相对稳定，重点加强肘关节活动度训练和肌力训练。（1）肘关节活动度训练：继续加强主动和被动屈伸训练，可采用CPM机辅助训练，设置CPM机初始角度为患者当前主动屈曲角度，每次增加5-10°，每次训练30-60分钟，每天1-2次。训练过程中密切观察患者反应，避免过度牵拉。术后1个月，患者左肘关节主动屈曲达110°，被动屈曲达120°，前臂旋前90°，旋后80°，完成术后1个月康复目标。（2）肌力训练：逐渐增加肌力训练强度，可采用哑铃、弹力带等进行抗阻训练。如手持0.5kg哑铃进行肘关节屈伸训练，每次10-15次为1组，每天2-3组；使用弹力带进行前臂旋转抗阻训练，每次10-15次为1组，每天2-3组。根据患者耐受情况逐渐增加哑铃重量和弹力带阻力。（3）日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、梳头等日常生活活动训练，提高生活自理能力。如训练患者用左手拿筷子吃饭、用毛巾擦脸等，逐渐恢复左手功能。术后3个月随访，患者左肘关节屈伸达130°-0°，前臂旋转90°-90°，能够正常完成日常生活活动及超市收银员工作。（三）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉求，对患者的焦虑情绪表示理解和同情，给予心理支持和安慰。每天抽出15-20分钟与患者聊天，了解其心理状态变化，及时给予疏导。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解尺骨鹰嘴骨折的病因、治疗方法、手术过程及术后康复预后，展示类似病例的康复成功案例，让患者了解疾病的可治性，增强其对治疗的信心。3.及时反馈病情：将患者的检查结果、手术情况、康复进展等及时告知患者及家属，让其了解病情的恢复情况，减少因信息不明确引起的焦虑。如术后复查X线片示骨折复位良好，及时将结果告诉患者，患者表现出明显的欣慰。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。指导家属参与患者的康复过程，协助患者进行康复锻炼，增强患者的安全感和信心。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，术后第3天睡眠质量改善，能够积极配合治疗和康复锻炼。（四）健康宣教1.术前宣教：向患者及家属讲解术前准备内容，如禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、备皮、皮试等的目的和注意事项；告知患者手术时间、麻醉方式及术中配合要点，减轻患者对手术的恐惧。2.术后宣教：（1）体位与活动：指导患者术后保持左上肢抬高体位，避免过度活动和负重；告知患者术后不同阶段的康复锻炼方法和注意事项，强调循序渐进，不可急于求成。（2）伤口护理：告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免沾水，如敷料渗湿及时告知护士更换；指导患者观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，如有异常及时报告医生。（3）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合和骨折修复；避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（4）药物指导：告知患者术后用药的名称、剂量、用法及不良反应，指导患者遵医嘱用药，不可自行增减药量或停药。3.出院宣教：（1）康复锻炼：详细制定家庭康复锻炼计划，指导患者及家属掌握各阶段康复锻炼的方法、频次和强度，发放康复锻炼手册，定期电话随访指导。（2）复查时间：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，观察骨折愈合情况及内固定物位置，根据复查结果调整康复计划。（3）注意事项：告知患者术后3个月内避免左上肢提重物、剧烈运动；注意保暖，避免肘关节受凉；如出现肘关节疼痛加剧、活动度明显下降、伤口异常等情况，及时来院就诊。（五）并发症预防护理1.切口感染预防：严格执行无菌操作，术后保持伤口敷料清洁干燥，按时更换敷料（术后第1天、第3天、第7天更换）；遵医嘱合理使用抗生素，观察体温变化及伤口情况，每天测量体温4次，术后连续监测3天，若体温＞38.5℃或伤口出现红肿、渗液、压痛等感染迹象，及时报告医生处理。本例患者术后体温正常，伤口愈合良好，无感染发生。2.深静脉血栓形成预防：指导患者早期进行肢体活动，如手指屈伸、腕关节活动、上臂肌肉等长收缩训练，促进血液循环；抬高患肢，避免下肢静脉受压；观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，每天测量下肢腿围（膝上10cm、膝下10cm）并记录。本例患者住院期间未出现深静脉血栓形成迹象。3.骨筋膜室综合征预防：密切观察左前臂及手部的感觉、血运、活动情况，注意有无“5P”征（疼痛、苍白、感觉异常、麻痹、无脉）；观察左肘部肿胀程度，若肿胀明显加剧，皮肤张力增高，及时报告医生，遵医嘱使用甘露醇消肿治疗，必要时行切开减压术。本例患者术后肿胀逐渐消退，未出现骨筋膜室综合征。4.内固定物松动或断裂预防：指导患者严格按照康复计划进行锻炼，避免过早负重或过度活动；告知患者避免左上肢提重物、剧烈运动，防止内固定物受力过大而松动或断裂。术后复查X线片示内固定物位置良好，无松动、断裂。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：根据患者疼痛评分及病情变化，及时调整疼痛护理措施，采用冷敷、热敷、药物镇痛、分散注意力等多种方法联合干预，有效控制了患者的疼痛，为康复锻炼创造了良好条件。2.康复锻炼循序渐进：制定了详细的分阶段康复锻炼计划，从术前到术后不同时期，根据患者的恢复情况调整锻炼内容和强度，由被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼和抗阻训练，注重日常生活活动能力训练，使患者的肘关节功能得到了较好的恢复。3.心理护理与健康宣教相结合：在心理护理过程中，融入疾病知识宣教，让患者在了解疾病的同时缓解焦虑情绪，提高了患者的配合度。同时，注重家属的参与，形成了护患、家属共同参与的护理模式，促进了患者的康复。（二）存在不足1.康复计划的个体化程度有待进一步提高：虽然制定了分阶段康复计划，但在实际执行过程中，对患者个体差异的考虑还不够充分。例如，患者在术后