尺桡骨骨折合并骨间背神经损伤个案护理

尺桡骨骨折合并骨间背神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，已婚，工人，因“外伤后左前臂疼痛、肿胀、活动受限4小时”于2025年3月12日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦面容。（二）受伤经过患者当日上午11:00在工地作业时，不慎被坠落的钢管砸中左前臂，当即出现左前臂剧烈疼痛，迅速肿胀，无法活动，伴左手拇指、食指、中指背侧感觉麻木，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐。现场工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行左前臂X线检查示：左尺桡骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显。为进一步治疗，以“左尺桡骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。（三）入院评估1.生命体征评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。2.专科体格检查左前臂明显肿胀，周径较右侧增大约4cm，中上段可见皮肤擦伤，面积约3cm×2cm，表皮破损，少量渗血，无脓性分泌物。左前臂中段压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，纵向叩击痛阳性。左腕关节及肘关节活动受限，左手指主动伸直障碍，尤其是拇指、食指、中指不能主动伸直，呈“垂指”畸形；被动活动尚可。左拇指、食指、中指背侧皮肤感觉减退，两点辨别觉约8mm（右侧约3mm），左前臂及手部皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒，桡动脉搏动可触及，搏动有力，与右侧对比无明显差异。3.辅助检查评估（1）X线检查：2025年3月12日急诊左前臂正侧位片示：左尺桡骨中段骨质连续性中断，可见粉碎性骨折线，骨折断端向掌侧及尺侧移位，尺骨骨折块较大，桡骨骨折块呈多块碎裂，关节面未见明显受累。（2）血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。（4）肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L。（5）神经电生理检查：入院后第2天（2025年3月13日）行肌电图检查示：左骨间背神经支配的指总伸肌、拇长伸肌、拇短伸肌、示指固有伸肌出现失神经电位，运动神经传导速度较右侧减慢50%，波幅降低60%，提示左骨间背神经中度损伤。4.心理社会评估患者为家庭主要劳动力，担心骨折及神经损伤影响日后工作和生活，入院后表现出明显的焦虑情绪，对治疗效果及康复时间存在担忧，主动与医护人员沟通较少，家属情绪亦较为紧张，希望得到积极有效的治疗和护理。（四）入院诊断1.左尺桡骨中段粉碎性骨折2.左骨间背神经损伤（中度）3.左前臂皮肤软组织挫伤二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与尺桡骨骨折、软组织损伤及神经损伤有关患者入院时主诉左前臂疼痛剧烈，疼痛评分（NRS）为8分，活动时疼痛加剧，影响休息和睡眠。（二）肢体功能障碍与骨折固定、神经损伤导致肌肉无力及活动受限有关患者左腕关节、肘关节活动受限，左手指主动伸直障碍，尤其是拇指、食指、中指不能主动伸直，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度功能障碍。（三）有皮肤完整性受损的风险与骨折固定后局部压迫、肢体肿胀及皮肤擦伤有关患者左前臂存在皮肤擦伤，目前已给予清创处理，但肢体明显肿胀，后续行石膏固定或手术术后敷料包扎可能导致局部皮肤受压，增加皮肤破损风险。（四）焦虑与担心疾病预后、治疗效果及影响家庭经济和工作有关患者表现为情绪紧张、烦躁，主动沟通少，对治疗和康复缺乏信心，夜间入睡困难。（五）知识缺乏与对尺桡骨骨折合并神经损伤的治疗方案、康复锻炼方法及注意事项不了解有关患者及家属询问“骨折多久能好”“神经损伤能恢复吗”“平时该怎么锻炼”等问题，对疾病的治疗过程和康复要点掌握不足。（六）潜在并发症：感染、骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、骨折延迟愈合或不愈合、神经损伤加重或恢复不良患者为开放性皮肤擦伤，存在感染风险；左前臂肿胀明显，可能诱发骨筋膜室综合征；骨折后肢体活动减少，血流缓慢，易形成深静脉血栓；粉碎性骨折愈合难度较大，可能出现延迟愈合或不愈合；神经损伤若未得到及时有效的护理和康复，可能影响恢复效果。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标入院24小时内将患者疼痛评分控制在4分以下，48小时内控制在3分以下，患者能够安静休息，睡眠质量改善。（二）肢体功能康复目标术前保持肢体功能位，预防肌肉萎缩和关节僵硬；术后1周内开始进行被动功能锻炼，术后2周开始主动功能锻炼；出院时左腕关节、肘关节被动活动度达到正常的80%，左手指主动伸直功能有所改善；术后3个月左上肢功能基本恢复，能够完成日常生活活动。（三）皮肤护理目标住院期间患者左前臂皮肤擦伤愈合良好，无感染迹象；骨折固定部位皮肤完整，无压疮、皮肤破损发生。（四）心理护理目标患者焦虑情绪得到缓解，入院3天内能够主动与医护人员沟通病情，对治疗和康复树立信心，睡眠质量明显改善。（五）健康指导目标患者及家属能够掌握尺桡骨骨折合并神经损伤的治疗过程、康复锻炼方法、饮食注意事项及并发症预防要点，出院时能独立完成基础的康复锻炼动作。（六）并发症预防目标住院期间及术后恢复期无感染、骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成等并发症发生；骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合；神经损伤逐渐恢复，无加重情况。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.疼痛评估采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时对患者疼痛程度进行评估，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。若患者疼痛评分≥5分，及时报告医生处理，并增加评估频次至每2小时1次。2.体位护理协助患者取舒适卧位，将左前臂抬高，高于心脏水平20-30cm，垫软枕支撑，促进静脉回流，减轻肢体肿胀，从而缓解疼痛。避免左前臂受压，防止疼痛加剧。3.药物护理遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状。患者入院后首次服药1小时后疼痛评分降至5分，4小时后降至3分，无明显药物不良反应。4.非药物镇痛指导患者进行深呼吸、放松训练，通过听音乐、与家属聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。必要时给予局部冷敷，入院后前48小时内，每6小时给予左前臂肿胀部位冷敷30分钟，注意避免冻伤皮肤。48小时后改为热敷，促进局部血液循环，减轻疼痛和肿胀。（二）肢体功能康复护理1.术前功能护理（1）保持肢体功能位：左前臂置于中立位，腕关节背伸30°，拇指外展对掌位，用前臂托板固定，防止骨折断端移位和神经进一步损伤。（2）肌肉等长收缩训练：指导患者进行左上肢未固定部位的肌肉等长收缩训练，如握拳、松拳动作（每日3组，每组10-15次），以及上臂肱二头肌、肱三头肌的等长收缩训练（每日3组，每组15-20次），预防肌肉萎缩。2.术后功能康复训练患者于2025年3月15日在臂丛神经阻滞麻醉下行“左尺桡骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术+左骨间背神经探查松解术”，术后返回病房，左前臂敷料包扎，石膏托固定于中立位，术区引流管1根，引流通畅，引流液呈淡红色。（1）术后1-3天：重点进行肌肉等长收缩训练，指导患者行左手指握拳、松拳训练（每日3组，每组10次），左上肢上臂肌肉等长收缩训练（每日3组，每组15次）。同时进行肘关节、肩关节的被动活动，如肩关节前屈、后伸、外展、内收（每日2组，每组各方向5次），肘关节被动屈伸（每日2组，每组10次），动作轻柔缓慢，避免引起疼痛。（2）术后4-7天：拔除引流管后，逐渐增加主动活动训练。指导患者进行肘关节主动屈伸训练（每日3组，每组15次），肩关节主动活动训练（每日3组，每组各方向10次）。左手指除进行握拳、松拳外，开始进行手指的屈伸训练（每日3组，每组10次）。（3）术后2-4周：拆除石膏托后，加强腕关节和手指的功能训练。指导患者进行腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏训练（每日3组，每组15次），左手指的分指、并指训练（每日3组，每组10次），以及拇指的对掌、外展训练（每日3组，每组10次）。同时进行前臂旋转功能训练，初期被动旋转，逐渐过渡到主动旋转（每日2组，每组10次）。（4）术后1-3个月：进一步加强上肢功能训练，增加训练强度和难度。指导患者进行握力训练，使用握力球（每日3组，每组20次，逐渐增加握力球重量）；进行精细动作训练，如捡豆子、系纽扣、写字等（每日2次，每次15-20分钟），促进手部功能恢复。3.神经功能恢复护理（1）感觉功能训练：术后1周开始，指导患者进行感觉功能训练，如用棉絮轻触左拇指、食指、中指背侧皮肤，让患者闭眼感受，每日2次，每次10分钟；逐渐过渡到用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、砂纸）刺激皮肤，提高感觉分辨能力。（2）运动功能训练：根据神经恢复情况，指导患者进行针对性的运动训练。当患者出现肌肉收缩迹象时，鼓励患者进行主动伸指训练，初期可给予辅助，如用右手帮助左手手指伸直，逐渐过渡到独立完成。同时可配合物理治疗，如低频脉冲电刺激治疗，每日1次，每次20分钟，促进神经再生和肌肉功能恢复。（三）皮肤完整性护理1.皮肤擦伤护理每日用碘伏对左前臂皮肤擦伤处进行消毒2次，保持创面清洁干燥，观察创面有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。术后3天创面干燥，无渗液，7天创面愈合，结痂脱落。2.固定部位皮肤护理（1）术前石膏托固定期间，每日观察石膏边缘皮肤有无发红、压疮迹象，指导患者避免石膏受潮、受压。若患者感觉石膏内皮肤瘙痒，严禁用手搔抓，可给予局部拍打或用酒精棉签擦拭石膏边缘缓解。（2）术后敷料包扎期间，观察敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若敷料渗湿及时更换，更换敷料时动作轻柔，避免损伤皮肤。术后2周拆线，拆线后观察切口愈合情况，切口无红肿、渗液，愈合良好。3.体位护理与压力监测定时协助患者翻身，每2小时1次，避免局部皮肤长时间受压。使用气垫床，减轻身体局部压力。观察左前臂皮肤温度、颜色、感觉，若出现皮肤苍白、发绀、温度降低或感觉异常，及时报告医生处理。（四）心理护理1.建立良好护患关系主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求和担忧，对患者的情绪给予理解和共情。每日至少与患者沟通2次，每次15-20分钟，了解患者的心理状态变化。2.心理评估与干预采用焦虑自评量表（SAS）对患者入院时及入院3天后进行评估，入院时SAS评分65分（中度焦虑），入院3天后SAS评分50分（轻度焦虑）。针对患者的焦虑情绪，向患者详细讲解疾病的治疗方案、手术过程、术后康复预期及成功案例，增强患者对治疗的信心。3.放松训练指导指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟。具体方法：从脚部开始，逐渐向上至头部，依次收缩各部位肌肉，保持5-10秒后放松，重复进行，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量。4.家庭支持系统动员鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和关心，让患者感受到家庭的温暖。与家属共同制定康复计划，指导家属协助患者进行康复锻炼，增强患者的康复动力。（五）健康指导1.术前健康指导（1）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，为手术做好营养储备。避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，减少术后并发症风险。（2）术前准备指导：向患者讲解术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、备皮、皮试等术前准备的目的和注意事项，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。2.术后健康指导（1）病情观察指导：指导患者及家属观察左前臂敷料渗血、渗液情况，以及肢体感觉、运动、血液循环情况，若出现肢体肿胀加剧、疼痛剧烈、皮肤苍白或发绀、感觉麻木加重等异常，及时报告医护人员。（2）康复锻炼指导：将康复锻炼方法制作成图文手册，发放给患者及家属，详细讲解每个动作的要领、训练频次和注意事项。在患者训练过程中，护士进行现场指导和纠正，确保训练方法正确有效。（3）用药指导：向患者讲解术后用药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如抗生素的使用目的是预防感染，需按时按量服用；止痛药应在疼痛明显时服用，避免过量。3.出院健康指导（1）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、高钙饮食，促进骨折愈合和神经恢复。（2）康复锻炼指导：出院后继续按照康复计划进行功能锻炼，逐渐增加训练强度和难度。避免左上肢提重物（术后3个月内避免提5kg以上重物），防止骨折移位和神经损伤加重。（3）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月按时返院复查，复查项目包括X线检查、神经电生理检查等，以便医生根据恢复情况调整康复计划。（4）生活指导：指导患者注意左上肢保暖，避免受凉；保持切口清洁干燥，避免碰撞和摩擦；戒烟戒酒，养成良好的生活习惯。（六）并发症预防护理1.感染预防（1）严格执行无菌操作：换药时严格遵守无菌技术操作规程，避免交叉感染。（2）抗生素应用：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连用3天，预防感染。观察患者体温、血常规变化，若出现体温升高（＞38.5℃）、白细胞计数及中性粒细胞比例升高，及时报告医生处理。（3）切口护理：观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，保持切口清洁干燥，术后2周拆线，拆线后继续观察3天，无感染发生。2.骨筋膜室综合征预防（1）密切观察病情：每2小时观察患者左前臂肿胀情况、皮肤温度、颜色、感觉及动脉搏动情况，记录肢体周径变化。若出现“5P”征（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、麻痹），立即报告医生，做好切开减压的准备。（2）合理固定：避免石膏或敷料包扎过紧，若患者感觉肢体胀痛明显，及时调整固定松紧度。抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀。（3）禁止热敷：术后48小时内禁止热敷，防止局部组织温度升高，加重肿胀和组织缺氧。3.深静脉血栓形成预防（1）体位护理：鼓励患者早期床上活动，定时翻身，避免长时间卧床。指导患者进行踝关节的跖屈、背伸训练（每日3组，每组20次），促进下肢血液循环。（2）物理预防：术后第1天开始使用下肢静脉泵，每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉血流，预防深静脉血栓形成。（3）病情观察：观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢周径，若出现双下肢周径差＞2cm，及时行下肢血管超声检查，排除深静脉血栓形成。4.骨折延迟愈合或不愈合预防（1）营养支持：指导患者加强营养，摄入足够的蛋白质、钙、维生素D等营养素，促进骨折愈合。必要时遵医嘱给予碳酸钙D3片0.6g口服，每日1次，促进钙吸收。（2）避免过早负重：告知患者术后3个月内避免左上肢负重，防止骨折断端移位，影响愈合。（3）定期复查：按时复查X线片，观察骨折愈合情况，及时发现问题并采取相应措施。5.神经损伤加重或恢复不良预防（1）避免神经受压：保持肢体功能位，避免石膏、敷料或其他物品压迫神经。（2）早期康复训练：尽早进行神经功能康复训练，促进神经再生和功能恢复。（3）药物辅助：遵医嘱给予甲钴胺片0.5mg口服，每日3次，营养神经，促进神经修复。观察患者神经功能恢复情况，定期行神经电生理检查，评估恢复效果。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化康复计划制定根据患者骨折类型、神经损伤程度及恢复情况，制定了分阶段、个性化的康复计划，从术前的肌肉等长收缩训练到术后的主动、被动功能训练，再到神经功能的针对性训练，循序渐进，确保康复效果。患者术后3个月复查时，左上肢功能基本恢复，能够完成日常生活活动，左手指主动伸直功能明显改善，神经电生理检查示左骨间背神经运动神经传导速度较术前提高30%，波幅提高40%。2.多学科协作护理在护理过程中，积极与医生、康复师、营养师等多学科团队成员沟通协作，共同制定患者的治疗、康复和营养方案。康复师定期到病房指导患者进行康复训练，营养师根据患者的营养状况给予饮食指导，形成了全方位的护理模式，促进了患者的快速康复。3.精细化病情观察对患者的疼痛、肢体肿胀、皮肤情况、神经功能及并发症等进行精细化观察和记录，及时发现问题并采取相应措施。例如，术后第1天患者出现左前臂肿胀略有加剧，及时调整患肢抬高角度，并增加冷敷频次，24小时后肿胀明显减轻，避免了并发症的发生。（二）护理不