尺桡骨骨折合并骨间神经损伤个案护理

尺桡骨骨折合并骨间神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，35岁，已婚，汉族，系某建筑公司木工，于2025年3月10日14时因“外伤后左前臂疼痛、畸形、活动受限3小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟史10年，平均每日10支，饮酒史5年，平均每周饮酒2次，每次约500ml啤酒。家族史无特殊。（二）受伤经过患者当日上午11时在工地作业时，不慎被坠落的钢管砸中左前臂，当即感左前臂剧烈疼痛，迅速出现肿胀、畸形，左腕及手指活动受限，无法持物。同伴立即拨打120急救电话，由急救车送至我院急诊。急诊行左前臂X线检查示：左尺桡骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。为进一步治疗，以“左尺桡骨粉碎性骨折”收入我科。（三）入院查体T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科查体：左前臂明显肿胀，周径较右前臂增粗约4cm（左前臂中段周径28cm，右前臂中段周径24cm），可见皮肤青紫瘀斑，前臂中段可触及明显骨擦音及骨擦感，局部压痛（+）、叩击痛（+），前臂畸形明显，呈“成角畸形”。左腕关节及掌指关节活动受限，左拇指对掌、对指功能障碍，示指、中指远节指间关节不能主动伸直，被动活动正常。左前臂桡侧及虎口处皮肤感觉减退，痛觉过敏。左桡动脉搏动可触及，搏动有力，左手指端血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日急诊左前臂正侧位片示（片号：XR20250310058）：左尺桡骨中段骨质连续性中断，可见多发骨折线，骨折端粉碎，向掌侧及桡侧移位，尺骨骨折端重叠约1.5cm，桡骨骨折端成角约30°，关节面尚平整。2.神经电生理检查：2025年3月12日肌电图检查示（报告号：EMG20250312023）：左骨间前神经支配的拇长屈肌、示指深屈肌肌电图呈失神经电位，运动神经传导速度（MCV）较对侧减慢35%，感觉神经传导速度（SCV）未引出；左正中神经、尺神经传导速度及肌电图未见明显异常。3.实验室检查：2025年3月10日血常规示：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。（五）病情评估患者目前诊断为左尺桡骨中段粉碎性骨折合并左骨间前神经损伤。存在的主要问题包括：左前臂疼痛、肿胀明显；左骨间前神经损伤导致的拇指、示指运动功能障碍及局部感觉异常；骨折移位需手术治疗；患者因担心预后及手术效果存在焦虑情绪；对疾病相关知识及康复锻炼方法缺乏了解。同时，患者为建筑工人，术后康复时间较长，可能影响其工作及家庭经济状况。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与尺桡骨骨折及神经损伤有关依据：患者主诉左前臂剧烈疼痛，疼痛评分（NRS）为8分；查体可见左前臂肿胀、畸形，局部压痛（+）、叩击痛（+），骨擦音及骨擦感阳性。（二）肢体肿胀与骨折后局部出血、软组织损伤及静脉回流受阻有关依据：左前臂明显肿胀，周径较右前臂增粗约4cm，皮肤青紫瘀斑，皮温略高于对侧。（三）感觉紊乱与骨间前神经损伤有关依据：左前臂桡侧及虎口处皮肤感觉减退，痛觉过敏。（四）躯体活动障碍与骨折畸形、疼痛及神经损伤导致肌肉功能障碍有关依据：左腕关节及掌指关节活动受限，左拇指对掌、对指功能障碍，示指、中指远节指间关节不能主动伸直。（五）有皮肤完整性受损的风险与肢体肿胀、制动及局部皮肤受压有关依据：左前臂肿胀明显，需长时间制动，局部皮肤张力增高，易出现皮肤破损或压疮。（六）焦虑与担心手术效果、疾病预后及影响工作生活有关依据：患者精神萎靡，表情焦虑，反复询问病情及手术相关问题，夜间睡眠质量差。（七）知识缺乏与对尺桡骨骨折合并神经损伤的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关依据：患者对手术方式、术后注意事项及康复锻炼方法不清楚，提问较多关于“术后多久能恢复活动”“神经损伤能治好吗”等问题。（八）有深静脉血栓形成的风险与肢体制动、血流缓慢及创伤后高凝状态有关依据：患者左前臂骨折后需制动，下肢活动相对减少，创伤后血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，存在高凝状态风险。三、护理计划与目标（一）护理总目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者疼痛及肢体肿胀，促进神经功能及肢体运动功能恢复，预防并发症发生，改善患者心理状态，提高患者对疾病的认知及自我护理能力，最终使患者顺利康复出院，并回归家庭及工作岗位。（二）具体护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，入院24小时内疼痛评分（NRS）降至4分以下，术后72小时内降至2分以下。2.左前臂肿胀逐渐消退，术后1周内肿胀明显减轻，周径较入院时缩小2cm以上，术后2周基本消退。3.左前臂感觉功能逐渐恢复，术后1个月内感觉减退区域缩小，痛觉过敏症状消失；术后3个月内感觉功能基本恢复正常。4.肢体活动能力逐步改善，术后2周可进行左腕关节及掌指关节被动活动；术后1个月可进行主动活动；术后3个月左拇指对掌、对指功能及示指、中指远节指间关节伸直功能基本恢复。5.住院期间皮肤完整性保持良好，无皮肤破损、压疮等发生。6.患者焦虑情绪得到缓解，入院3天内情绪稳定，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。7.患者及家属掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，出院前能独立完成正确的康复锻炼动作。8.住院期间及术后康复期无深静脉血栓形成等并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h）。协助患者采取舒适体位，将左前臂抬高，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀及疼痛。避免压迫、活动左前臂，防止骨折端移位加重疼痛。采用分散注意力的方法，如与患者聊天、播放轻音乐等，缓解疼痛感受。每4小时评估一次疼痛评分，记录疼痛变化情况。2.肢体肿胀护理：密切观察左前臂肿胀程度、皮肤颜色、温度及末梢血运情况，每2小时测量一次前臂周径并记录。受伤72小时内给予局部冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时一次，以减少局部出血及肿胀；72小时后改为热敷，促进局部血液循环，加速肿胀消退。遵医嘱使用甘露醇注射液250ml静脉滴注，qd，以减轻组织水肿。保持左前臂功能位，避免旋前或旋后位，防止加重肿胀。3.病情观察：监测患者生命体征变化，每4小时测量一次T、P、R、BP。密切观察左手指端血运、感觉及活动情况，注意有无骨筋膜室综合征的早期表现，如手指麻木、疼痛加剧、皮温降低、毛细血管充盈时间延长等，一旦发现异常，立即报告医生处理。4.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因。向患者详细介绍疾病的治疗方案、手术方式、手术医生的经验及成功案例，增强患者对手术的信心。告知患者术后康复的重要性及大致过程，让患者有充分的心理准备。鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，缓解其焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理疏导。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保手术安全。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时。备皮范围为左上肢（自肩峰至指尖），清洁皮肤，预防术后感染。术前晚给予镇静催眠药物（如地西泮片5mg口服），保证患者充足睡眠。术前30分钟遵医嘱给予抗生素（如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注）预防感染，并做好药敏试验。（二）术后护理1.生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟测量一次，平稳后改为每2小时一次，直至术后6小时。观察患者意识状态、面色及有无头晕、恶心、呕吐等不适症状，及时发现并处理麻醉不良反应。2.伤口及引流管护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、量及性质，若渗血渗液较多，及时更换敷料。妥善固定伤口引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。记录引流液的颜色、量及性质，术后24-48小时根据引流情况拔除引流管。3.疼痛护理：术后患者仍会有不同程度的疼痛，评估疼痛评分，遵医嘱给予镇痛药物，如氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，q12h。指导患者深呼吸、有效咳嗽，避免因咳嗽加重伤口疼痛。采用舒适的体位，继续抬高左前臂，减轻肿胀引起的疼痛。每4小时评估疼痛评分，及时调整镇痛方案。4.肢体肿胀护理：术后继续抬高左前臂，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流。观察左前臂肿胀情况，每2小时测量周径并记录。术后72小时内可给予冷敷，72小时后改为热敷或红外线照射理疗，每次20-30分钟，qd，促进局部血液循环，减轻肿胀。遵医嘱使用消肿药物，如七叶皂苷钠注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，qd。5.神经功能观察与护理：密切观察左前臂感觉及运动功能恢复情况，每天评估左虎口处感觉、左拇指对掌对指功能及示指、中指远节指间关节伸直情况，并做好记录。遵医嘱给予营养神经药物，如甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，qd；维生素B1注射液100mg肌肉注射，qd。指导患者进行感觉训练，如用不同质地的物品（如毛巾、棉花、砂纸）轻擦左前臂感觉减退区域，促进感觉恢复。6.康复锻炼指导：根据患者术后恢复情况，分阶段进行康复锻炼指导。（1）术后1-3天：指导患者进行左手指的屈伸活动，如握拳、伸指，每次10-15分钟，每天3-4次，以促进手指血液循环，防止关节僵硬。避免前臂旋转及腕关节活动。（2）术后4-7天：在手指活动的基础上，指导患者进行左腕关节的被动屈伸活动，由护士或家属协助进行，每次5-10分钟，每天2-3次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜。（3）术后2周-1个月：逐渐过渡到左腕关节主动屈伸活动，以及前臂的轻度旋转活动（在医生允许的情况下），每次15-20分钟，每天3-4次。同时加强手指的抓握训练，如握弹力球、捏橡皮块等，增强手部肌肉力量。（4）术后1-3个月：进一步加强前臂旋转功能锻炼，如拧毛巾、旋螺丝等，逐渐增加锻炼强度和时间。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、进食、洗漱等，提高生活自理能力。7.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是左前臂及手部皮肤。定期协助患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。观察左前臂皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，若出现皮肤瘙痒，告知患者避免搔抓，可给予炉甘石洗剂外涂。8.深静脉血栓预防：鼓励患者术后早期进行下肢活动，如踝关节屈伸、股四头肌收缩等，每次10-15分钟，每天3-4次。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，降低血液黏稠度。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，qd，预防深静脉血栓形成。密切观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等症状，定期复查下肢血管超声。9.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合及神经修复。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。告知患者保持大便通畅，必要时给予缓泻剂（如乳果糖口服液10ml口服，qd）。10.健康教育：向患者及家属详细介绍术后注意事项，如伤口护理、患肢保护、康复锻炼方法等。告知患者定期复查的重要性，术后1周、2周、1个月、3个月、6个月复查左前臂X线片及神经电生理检查，了解骨折愈合及神经功能恢复情况。指导患者正确使用支具或石膏固定，避免过早拆除或自行调整。告知患者若出现伤口红肿热痛、肢体麻木疼痛加剧、手指活动障碍加重等情况，应及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后患者疼痛评分均能控制在目标范围内，无明显疼痛不适主诉。2.康复锻炼分阶段指导：结合患者术后恢复情况，制定了详细的分阶段康复锻炼计划，由被动活动逐渐过渡到主动活动，由简单动作逐渐过渡到复杂动作，既保证了康复锻炼的安全性和有效性，又促进了患者肢体功能的恢复。患者术后3个月左拇指对掌、对指功能及示指、中指远节指间关节伸直功能基本恢复，达到了预期护理目标。3.多学科协作：在患者治疗过程中，积极与医生、康复师、营养师等沟通协作，共同制定治疗及护理方案。康复师定期到病房指导患者康复锻炼，营养师根据患者情况给予饮食指导，形成了全方位的护理模式，促进了患者的整体康复。（二）护理不足1.神经功能评估不够细致：在术后早期对患者神经功能的评估主要集中在感觉和主要运动功能方面，对一些精细动作的评估不够全面，如手指的分指、并指功能等，可能影响了对神经功能恢复情况的准确判断。2.心理护理深度不足：虽然对患者进行了心理护理，缓解了其焦虑情绪，但在患者术后康复过程中，由于康复时间较长，患者出现了短暂的情绪波动，如对康复进度不满意、担心影响工作