传染性非典型肺炎个案护理

传染性非典型肺炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“发热伴咳嗽、乏力5天，加重伴呼吸困难1天”于202X年X月X日收入我院感染科隔离病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，无长期吸烟、饮酒史。1周前曾与确诊传染性非典型肺炎的工友共同工作，期间未佩戴口罩，存在明确流行病学接触史。（二）现病史患者5天前无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴干咳、全身乏力及肌肉酸痛，无咳痰、咯血、胸痛等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）”后体温可暂时降至37.5℃左右，但4-6小时后体温再次升高，最高达39.8℃。1天前上述症状加重，出现活动后呼吸困难，步行10米即需休息，休息后症状无缓解，夜间不能平卧，遂前往我院急诊就诊。急诊查胸片示“双肺下叶斑片状模糊影”，以“疑似传染性非典型肺炎”收入隔离病房。（三）身体评估入院时生命体征：体温（T）39.5℃，脉搏（P）112次/分，呼吸（R）28次/分，血压（BP）120/80mmHg，血氧饱和度（SpO₂）91%（鼻导管吸氧2L/min状态下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及颈部：头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，鼻腔黏膜湿润，无分泌物；颈部对称，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈清音；双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，无畸形，活动自如；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征等）未引出。（四）辅助检查实验室检查入院当日血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例18%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数150×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：血清谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），血清谷草转氨酶（AST）72U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Cr）80μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血清白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-35秒）。病原学检查（入院第2天）：SARS冠状病毒核酸检测（咽拭子）阳性，SARS冠状病毒IgM抗体阳性。影像学检查入院当日胸片：双肺下叶可见斑片状模糊阴影，边界不清，无胸腔积液及气胸征象。入院第3天胸部CT：双肺下叶炎症较前进展，可见弥漫性磨玻璃影，累及部分右肺中叶，左肺上叶未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）体温过高与SARS冠状病毒感染引发机体炎症反应有关。依据：患者入院时T39.5℃，伴肌肉酸痛，血常规示白细胞计数降低、中性粒细胞比例升高，符合感染性发热特点。（二）气体交换受损与双肺下叶炎症导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者R28次/分，SpO₂91%（吸氧2L/min），双肺下叶闻及湿性啰音，胸片及CT示双肺炎症改变，活动后呼吸困难明显。（三）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、咳嗽无力有关。依据：患者以干咳为主，偶有少量白色黏痰，自述痰液不易咳出，肺部听诊可闻及湿性啰音，提示气道分泌物潴留。（四）焦虑与对疾病预后不确定、隔离治疗导致与家人分离有关。依据：患者精神萎靡，沟通中多次提及“担心治不好”“想回家照顾老人孩子”，夜间睡眠质量差，需家属电话安慰才能缓解情绪。（五）有传播感染的风险与SARS冠状病毒通过呼吸道飞沫传播特性有关。依据：患者SARS冠状病毒核酸及IgM抗体阳性，具有传染性，若防护或消毒不当，易导致医护人员、其他患者感染。（六）营养失调（低于机体需要量）与发热导致能量消耗增加、食欲下降有关。依据：患者血清白蛋白32g/L（低于正常范围），自述近3天进食量仅为平时的1/2，体重较发病前下降1.5kg。（七）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）依据：患者肺部炎症进展迅速（入院3天CT示炎症累及范围扩大），已出现肝功能异常（ALT、AST升高），符合SARS常见并发症的高危因素。三、护理计划与目标（一）体温过高护理目标48小时内患者体温降至38.5℃以下，72小时内维持在36.5-37.5℃正常范围，肌肉酸痛等伴随症状消失，无脱水、电解质紊乱等情况。（二）气体交换受损护理目标入院72小时内患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，SpO₂（吸氧状态下）持续≥95%；住院1周内胸部影像学检查示肺部炎症无进展，血气分析指标（PaO₂、PaCO₂）恢复正常。（三）清理呼吸道无效护理目标入院48小时内患者能有效咳嗽排痰，气道通畅，肺部湿性啰音减少或消失；住院期间无气道阻塞、肺部感染加重等情况。（四）焦虑护理目标入院5天内患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通治疗进展，配合护理操作；夜间睡眠时长达到6-7小时/晚，自述“对康复有信心”。（五）感染控制护理目标患者住院期间无医护人员、其他患者发生SARS病毒感染；病室环境消毒合格率100%，医疗废物处理符合感染控制规范。（六）营养失调护理目标入院1周内患者血清白蛋白升至35g/L以上，体重维持在发病前水平（65kg）；进食量恢复至病前80%以上，无恶心、腹胀等消化道不适。（七）并发症预防护理目标患者住院期间不发生ARDS、MODS；肝功能指标（ALT、AST）1周内恢复正常，无其他器官功能损伤征象。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预降温护理物理降温：每日用32-34℃温水为患者擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温并记录。因患者存在肝功能异常，避免使用酒精擦浴，防止酒精经皮肤吸收加重肝脏负担。药物降温：入院当日10:00遵医嘱给予布洛芬混悬液0.2g口服，用药后1小时复测体温降至38.2℃；14:00体温再次升至39.0℃，再次给予布洛芬0.2g口服，15:30体温降至37.8℃。第2天起体温波动在37.5-38.0℃，改为每日监测体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），第3天晨测体温36.8℃，停止药物降温。液体补充鼓励患者多饮水，每日目标饮水量1500-2000ml，入院当日患者饮水意愿差，仅摄入800ml，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注，每日1次；第2天患者饮水意愿改善，摄入量达1500ml，停止静脉补液，改为口服补液，每日评估尿量（目标≥1500ml/日），确保无脱水。环境管理病室每日开窗通风2次，每次30分钟（通风时为患者加盖薄被，避免受凉）；使用循环风紫外线空气消毒机消毒空气，每日2次，每次1小时；病室温度控制在23℃，湿度55%，减少环境因素对体温的影响。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理入院当日给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每小时监测SpO₂；14:00时SpO₂降至89%，遵医嘱将氧流量调整为3L/min，15:00复测SpO₂升至92%；第2天患者呼吸困难缓解，呼吸频率降至24次/分，SpO₂维持在93-94%（氧流量3L/min）；第4天改为氧流量2L/min，SpO₂仍≥95%，继续维持该氧疗方案。体位与呼吸功能锻炼每2小时协助患者更换体位，以半坐卧位为主（床头抬高40°），告知患者该体位可减少回心血量、扩大肺通气面积，减轻呼吸困难；入院第2天开始指导患者进行腹式呼吸训练：取半坐卧位，双手分别置于腹部和胸部，用鼻缓慢吸气（腹部隆起、胸部不动），屏气2-3秒后用口缓慢呼气（腹部凹陷），每次训练10分钟，每日3次。患者初期呼吸浅快，经3次指导后可顺利完成动作，呼吸频率逐渐降至20次/分。病情监测每日观察患者呼吸困难程度，记录呼吸频率、节律及有无发绀；入院当日及第3天各复查1次血气分析：入院当日（吸氧3L/min）pH7.42、PaO₂65mmHg、PaCO₂38mmHg、PaO₂/FiO₂=302mmHg（FiO₂=21%+3×4%=33%）；第3天（吸氧2L/min）pH7.43、PaO₂78mmHg、PaCO₂36mmHg、PaO₂/FiO₂=348mmHg，提示肺通气/换气功能改善。第7天复查胸部CT，示双肺下叶磨玻璃影较前减少。（三）清理呼吸道无效的护理干预排痰护理每3小时协助患者翻身、拍背：手指并拢稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5分钟；拍背后指导患者有效咳嗽：先深呼吸3-5次，呼气末屏气片刻，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。入院第1天患者仅能咳出少量白色黏痰，第2天拍背后咳出约10ml白色黏痰，肺部湿性啰音明显减少。气道湿化遵医嘱给予超声雾化吸入，药物为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次20分钟。雾化时协助患者取坐位，指导其缓慢深呼吸，利于药物到达下呼吸道；雾化后及时为患者漱口，防止口腔念珠菌感染。第2天患者诉痰液较前稀薄，调整雾化频次为每日3次，第4天无痰液咳出，肺部湿性啰音消失，恢复每日2次雾化。用药与观察遵医嘱给予复方甘草合剂10ml口服，每日3次，缓解干咳症状；每日记录痰液颜色、性质、量，入院1-3天痰液为白色黏痰，量逐渐减少（第1天5ml、第2天10ml、第3天8ml），无黄痰、血痰等异常，提示气道感染控制良好。（四）焦虑的护理干预心理沟通每日上午10:00、下午16:00各与患者沟通20分钟，采用倾听、共情的沟通方式：患者诉说“担心病情传染家人”时，回应“我们已做好隔离措施，家人也会做好防护，你现在的重点是配合治疗，早日康复才能更好照顾家人”；向患者讲解治疗进展（如“今天体温已正常，肺部啰音减少，恢复得很好”），并分享同类疾病康复案例，增强其信心。家庭支持协助患者与家人建立微信视频联系，固定每日19:00视频通话，让患者看到家人状态，缓解思念之情；告知家属患者的治疗效果，鼓励家属通过视频给予情感支持，患者第3天视频后自述“看到孩子就有动力了”。放松训练指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚趾开始，收缩肌肉5秒后放松10秒，逐渐向上至头部，每次10分钟，每日2次。患者训练后诉“身体不那么紧绷了”，夜间睡眠时长从入院时的4小时/晚延长至6小时/晚。（五）感染控制的护理干预隔离防护患者入住单人负压隔离病房，病房门口设置“呼吸道隔离”标识；医护人员进入病房前按流程穿防护用品（洗手→戴帽子→戴N95口罩→穿防护服→戴护目镜→戴手套→穿鞋套），离开时按反向流程脱卸，脱卸后立即用快速手消毒剂消毒双手；每日检查防护用品完整性，避免破损导致职业暴露。环境消毒地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；床头柜、床栏、输液架等物体表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次；患者使用的餐具用100℃开水煮沸消毒30分钟后使用；呕吐物、排泄物用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后倒入专用下水道。医疗废物处理患者使用的口罩、注射器、输液器等医疗废物放入双层黄色医疗废物袋，密封后贴“传染性非典型肺炎废物”标识，由专人每日10:00、16:00收集转运，转运时做好时间、数量记录；医护人员接触患者前后严格执行手卫生规范，每日监测体温2次，患者住院期间无医护人员出现感染症状。（六）营养失调的护理干预饮食指导入院当日给予流质饮食（牛奶200ml/次，每日3次；米汤150ml/次，每日2次），告知患者流质饮食易消化，可减轻胃肠道负担；第2天患者食欲改善，改为半流质饮食（鸡蛋羹1个/次，每日2次；瘦肉粥200ml/次，每日2次；蔬菜汁150ml/次，每日1次），指导少量多餐，避免一次进食过多。食欲改善干预第3天患者仍诉食欲差，进食量仅为平时的1/2，遵医嘱给予甲地孕酮片160mg口服，每日1次；第4天患者食欲明显改善，能进食1碗面条（约250g），停用甲地孕酮片；每日评估患者进食情况，若出现恶心、腹胀，及时调整饮食种类（如改为清淡粥品）。营养监测每周一早晨空腹测量体重（入院时65kg，第7天64.5kg，无明显下降）；入院第7天复查血清白蛋白35.2g/L（恢复正常），血红蛋白132g/L，无贫血；第7天改为软食（米饭、炒青菜、清蒸鱼等），避免辛辣、油腻食物，患者进食后无消化道不适。（七）并发症预防的护理干预ARDS预防密切监测呼吸频率（若>30次/分）、SpO₂（若持续<90%）、血气分析（若PaO₂/FiO₂<200mmHg），每日听诊肺部呼吸音；准备好呼吸机、气管插管等抢救设备，若出现ARDS征象，立即报告医生并协助机械通气。患者住院期间呼吸频率逐渐降至18次/分，SpO₂≥95%，未发生ARDS。MODS预防每日监测肝肾功能（ALT、AST、Cr、BUN）、心肌酶谱（CK-MB）、凝血功能（PT、APTT）：第3天复查ALT65U/L、AST58U/L，第7天恢复正常（ALT38U/L、AST32U/L）；Cr、BUN、CK-MB、凝血功能始终在正常范围；观察有无心律失常（每日听诊心脏4次）、消化道出血（观察呕吐物、大便颜色），患者无相关并发症发生。五、护理反思与改进（一）护理成效患者经过14天治疗与护理，体温持续正常，呼吸困难完全缓解，SpO₂在不吸氧状态下维持≥96%；出院前2次（间隔24小时）SARS冠状病毒核酸检测均为阴性，胸部CT示双肺炎症基本吸收；血清白蛋白36g/L，体重恢复至65kg；焦虑情绪完全缓解，能自主进行康复锻炼，顺利出院。住院期间无交叉感染、并发症发生，护理目标全部达成。（二）存在不足呼吸道护理滞后患者入院初期痰液黏稠（Ⅱ度黏痰），初始雾化方案（每日