创伤急救个案护理

创伤急救个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患者张某，男，35岁，已婚，建筑工人。于2025年7月10日15时30分在工地附近过马路时，被一辆闯红灯的小型轿车撞倒，当即出现意识障碍，头部、胸部及左下肢受伤，由目击者拨打120急救电话，15时45分急救人员到达现场，给予初步止血、固定等处理后，于16时10分送入我院急诊科。（二）病情描述入院时，患者神志模糊，呼之能应，但回答问题不切题。查体：体温36.3℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg。头顶部可见一长约6cm的裂伤，创缘不整齐，伴有活动性出血。左侧胸部压痛明显，可闻及骨擦音，左侧呼吸音较右侧明显减弱。左下肢小腿中段畸形，反常活动，局部肿胀明显，皮肤张力高，可见皮下瘀斑。（三）检查数据实验室检查：血常规示血红蛋白90g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，白细胞计数12.5×10⁹/L，血小板计数150×10⁹/L；凝血功能检查：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；血生化检查：血钠132mmol/L，血钾3.3mmol/L，血糖8.5mmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔少量出血，脑实质未见明显挫伤灶；胸部X线片示左侧第5、6、7肋骨骨折，左侧胸腔少量积液；左下肢X线片示左胫骨中段粉碎性骨折。其他检查：心电图示窦性心动过速；床旁超声示腹腔内未见明显游离液体。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与脑损伤、蛛网膜下腔出血有关。患者入院时神志模糊，呼之能应，但回答问题不切题，存在明显的意识障碍。（二）体液不足的风险与头部裂伤出血、可能的隐性出血有关。患者血压85/55mmHg，血红蛋白90g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，提示存在血容量不足的情况，且头部裂伤有活动性出血，不排除其他部位存在隐性出血的可能。（三）急性疼痛与肋骨骨折、胫骨骨折及软组织损伤有关。患者左侧胸部压痛明显，左下肢小腿中段畸形、反常活动，局部肿胀，这些损伤都会导致剧烈疼痛。（四）气体交换受损与肋骨骨折导致的胸廓活动受限有关。左侧第5、6、7肋骨骨折，左侧呼吸音较右侧明显减弱，影响了肺的通气和换气功能，导致气体交换受损。（五）潜在并发症：感染与皮肤裂伤、开放性损伤有关。头顶部裂伤创缘不整齐，存在感染的风险，且创伤后机体抵抗力下降，也增加了感染的可能性。（六）躯体移动障碍与胫骨骨折、疼痛有关。左下肢胫骨中段粉碎性骨折，导致患者无法正常移动躯体，且活动时疼痛加剧，进一步限制了躯体活动。三、护理计划与目标（一）针对急性意识障碍护理计划：密切观察患者意识状态变化，每30分钟评估一次格拉斯哥昏迷评分（GCS）；保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，氧流量2-3L/min；建立静脉通路，遵医嘱给予脱水、止血等药物治疗。目标：48小时内患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高2分以上；未发生窒息等并发症。（二）针对体液不足的风险护理计划：迅速建立两条以上静脉通路，遵医嘱快速补液、输血，维持有效循环血量；密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸；观察伤口出血情况，及时更换敷料，记录出血量；监测尿量，保持尿管通畅，每小时记录尿量，维持尿量在30ml/h以上。目标：24小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100次/分以下；血红蛋白水平稳定或有所上升；尿量正常。（三）针对急性疼痛护理计划：评估患者疼痛程度，使用数字评分法（NRS）每4小时评估一次；遵医嘱给予止痛药物，如吗啡5-10mg肌肉注射，观察药物疗效及不良反应；协助患者采取舒适体位，避免骨折部位受压；进行非药物止痛干预，如听音乐、分散注意力等。目标：患者疼痛NRS评分控制在3分以下；患者能够耐受疼痛，情绪稳定。（四）针对气体交换受损护理计划：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每小时监测一次血氧饱和度，维持在95%以上；协助患者有效咳嗽、排痰，必要时给予雾化吸入；遵医嘱使用抗生素预防肺部感染；如出现呼吸困难加重，及时报告医生，必要时做好胸腔闭式引流的准备。目标：48小时内患者呼吸平稳，呼吸频率维持在12-20次/分；血氧饱和度保持在95%以上；未发生肺部感染等并发症。（五）针对潜在并发症：感染护理计划：严格执行无菌操作，对头部裂伤进行彻底清创缝合；定期更换伤口敷料，观察伤口有无红肿、渗液等感染迹象；遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；监测体温变化，每4小时测量一次体温；加强口腔护理、皮肤护理，保持患者清洁卫生。目标：住院期间患者未发生伤口感染及其他部位感染；体温维持在正常范围内。（六）针对躯体移动障碍护理计划：妥善固定左下肢骨折部位，避免骨折移位；协助患者进行床上翻身、肢体活动，每2小时翻身一次，预防压疮；指导患者进行未受伤肢体的主动运动，促进血液循环；在病情允许的情况下，协助患者进行早期康复训练。目标：患者未发生压疮等并发症；未受伤肢体活动正常；患者及家属掌握正确的翻身和肢体活动方法。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理患者入院后，立即给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每30分钟进行一次GCS评分，入院时GCS评分为10分，17时评分10分，17时30分评分11分，18时评分11分，18时30分评分12分，意识状态逐渐好转。给予氧气吸入，氧流量2L/min，血氧饱和度维持在95%-97%。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6小时一次，以降低颅内压；同时给予氨甲环酸1g静脉滴注，预防出血加重。密切观察患者瞳孔变化，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，未出现瞳孔异常变化。（二）体液不足风险的护理入院后立即建立两条静脉通路，一条为肘正中静脉，另一条为大隐静脉，遵医嘱快速输入平衡液1000ml，随后输入红细胞悬液400ml。每15分钟测量一次血压、脉搏，16时10分血压85/55mmHg，脉搏120次/分；16时25分血压88/58mmHg，脉搏115次/分；16时40分血压92/60mmHg，脉搏110次/分；16时55分血压95/62mmHg，脉搏105次/分；17时10分血压98/65mmHg，脉搏100次/分，血压和脉搏逐渐趋于稳定。对于头部裂伤，立即用无菌纱布压迫止血，随后送至手术室进行清创缝合，术中出血量约200ml，术后伤口用无菌敷料覆盖，定期观察敷料有无渗血，术后2小时敷料有少量渗血，及时更换敷料。插入尿管，每小时记录尿量，16时10分-17时10分尿量为35ml，17时10分-18时10分尿量为40ml，18时10分-19时10分尿量为45ml，尿量逐渐增加，维持在30ml/h以上。（三）急性疼痛的护理入院时用NRS评分评估患者疼痛程度，胸部疼痛评分为7分，左下肢疼痛评分为8分。遵医嘱给予吗啡10mg肌肉注射，30分钟后再次评估疼痛程度，胸部疼痛评分为4分，左下肢疼痛评分为5分；2小时后评估，胸部疼痛评分为3分，左下肢疼痛评分为4分；4小时后评估，胸部疼痛评分为2分，左下肢疼痛评分为3分，疼痛得到有效控制。协助患者取半卧位，以减轻胸部疼痛，同时避免左下肢受压。与患者交流，了解其兴趣爱好，播放其喜欢的音乐，分散其注意力，缓解疼痛。观察吗啡的不良反应，患者未出现恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。（四）气体交换受损的护理每小时监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，16时10分呼吸26次/分，血氧饱和度92%；17时10分呼吸24次/分，血氧饱和度94%；18时10分呼吸22次/分，血氧饱和度95%；19时10分呼吸20次/分，血氧饱和度96%，呼吸逐渐平稳，血氧饱和度逐渐升高并维持在正常范围。协助患者进行有效咳嗽、排痰，指导患者深吸气后用力咳嗽，每2小时一次，患者能有效排出痰液。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时一次，预防肺部感染。观察患者痰液的性质、颜色和量，痰液为少量白色黏液痰，无脓性痰。（五）潜在并发症：感染的护理对头部裂伤进行彻底清创缝合，术中严格执行无菌操作。术后每24小时更换一次伤口敷料，观察伤口情况，伤口无红肿、渗液，愈合良好。每4小时测量一次体温，16时10分体温36.3℃，17时10分体温36.5℃，18时10分体温36.4℃，19时10分体温36.6℃，体温维持在正常范围内。加强口腔护理，每日用生理盐水为患者口腔护理2次，保持口腔清洁。定期为患者翻身、擦浴，保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染。遵医嘱使用抗生素，未出现药物不良反应。（六）躯体移动障碍的护理左下肢给予石膏固定，固定后观察肢体末端血液循环、感觉和运动情况，未出现血液循环障碍。每2小时协助患者翻身一次，翻身时注意保护骨折部位，避免受压，同时按摩受压部位皮肤，预防压疮。指导患者进行双上肢及右下肢的主动运动，如握拳、伸臂、屈膝等，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环。向患者及家属讲解翻身和肢体活动的重要性及方法，患者及家属能够掌握正确的操作方法。五、效果评价与数据分析（一）急性意识障碍48小时后患者GCS评分由入院时的10分提高至13分，意识状态明显改善，能够正确回答问题。期间未发生窒息等并发症，达到了护理目标。（二）体液不足的风险24小时后患者血压稳定在100-110/65-75mmHg之间，脉搏维持在90-100次/分；复查血常规，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L，较入院时有所上升；尿量维持在40-50ml/h，达到了正常水平，实现了护理目标。（三）急性疼痛经过护理干预，患者疼痛NRS评分始终控制在3分以下，能够耐受疼痛，情绪稳定，达到了预期目标。（四）气体交换受损48小时内患者呼吸频率维持在16-20次/分，血氧饱和度保持在95%-98%，未发生肺部感染等并发症，实现了护理目标。（五）潜在并发症：感染住院期间患者伤口无红肿、渗液，未出现感染迹象；体温始终维持在36.0℃-37.0℃之间，未发生感染，达到了护理目标。（六）躯体移动障碍患者住院期间未发生压疮等并发症，未受伤肢体活动正常，患者及家属能够熟练掌握正确的翻身和肢体活动方法，实现了护理目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点急救反应迅速，入院后能够快速对患者进行评估和处理，建立静脉通路、给予氧气吸入等措施及时，为后续治疗赢得了时间。病情观察细致，密切监测患者意识状态、生命体征、伤口情况等，能够及时发现病情变化并采取相应措施。护理措施到位，各项护理操作严格按照护理计划执行，如疼痛护理、感染预防等措施有效，保证了患者的治疗效果。（二）存在的问题与不足在与患者沟通方面，由于患者初期意识模糊，沟通存在一定困难，未能及时了解患者的心理状态和需求，心理护理不够到位。康复训练的开展相对较晚，在患者病情稳定后，未能更早地进行系统的康复训练指导，可能影响患者的康复进程