利什曼原虫肺炎的护理个案

利什曼原虫肺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，52岁，农民，因“发热伴咳嗽、气促15天，加重3天”于2025年8月10日入院。患者15天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.9℃，以午后及夜间明显，伴阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，无咯血、胸痛。自行口服“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述症状加重，出现活动后气促，休息后稍缓解，夜间不能平卧，遂至当地医院就诊，胸部CT提示“双肺弥漫性磨玻璃影及斑片影”，给予“头孢曲松钠”抗感染治疗3天，症状无改善，为求进一步诊治转入我院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。长期居住于农村，近期有田间劳作史，家中曾饲养狗、羊等家畜。（二）主诉与现病史主诉：发热伴咳嗽、气促15天，加重3天。现病史：患者15天前出现发热，体温最高达38.9℃，伴干咳，无痰，无明显畏寒、寒战。咳嗽呈阵发性，夜间较频繁，影响睡眠。3天前出现气促，步行50米即感呼吸困难，夜间需高枕卧位，偶有憋醒。病程中患者精神差，食欲减退，体重较前下降约3kg，大小便正常。（三）体格检查体温38.7℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度92%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜稍苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛细湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例18.5%，单核细胞比例8.2%，嗜酸性粒细胞比例0.5%，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）0.3ng/ml。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血气分析（自然状态下）：pH7.42，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。血清利什曼原虫抗体阳性，滴度1:160。骨髓穿刺涂片：可见利什曼原虫无鞭毛体。2.影像学检查：胸部CT（2025年8月8日，外院）：双肺野可见弥漫性磨玻璃密度影，以双肺下叶及外周带为主，伴散在斑片状模糊影，部分病灶内可见细小结节影，纵隔内未见肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。胸部CT（2025年8月11日，我院）：较外院CT相比，双肺磨玻璃影及斑片影范围略有扩大，密度稍增高。3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率105次/分，大致正常心电图。肺功能检查：FEV₁/FVC78%，FEV₁占预计值65%，DLco占预计值58%，提示轻度限制性通气功能障碍伴弥散功能降低。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：利什曼原虫肺炎；轻度贫血；低蛋白血症。2.鉴别诊断：（1）病毒性肺炎：患者有发热、咳嗽、气促症状，胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影，需与病毒性肺炎鉴别，但病毒性肺炎患者多有流行病学史，血清病毒抗体检测可阳性，本例患者血清利什曼原虫抗体阳性，骨髓穿刺找到利什曼原虫无鞭毛体，可鉴别。（2）肺结核：肺结核患者常有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，胸部CT可见结核病灶多位于上叶尖后段及下叶背段，伴钙化、空洞等改变，痰找抗酸杆菌可阳性，本例患者无上述典型表现，可排除。（3）过敏性肺炎：过敏性肺炎患者常有过敏原接触史，症状与接触过敏原相关，胸部CT可见双肺弥漫性小结节影、磨玻璃影，脱离过敏原后症状可缓解，肺功能示限制性通气功能障碍，本例患者无明确过敏原接触史，血清利什曼原虫抗体阳性，可鉴别。二、护理计划与目标（一）护理目标1.急性期目标（入院1-7天）：患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃）；呼吸困难症状缓解，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧状态下）；咳嗽、咳痰症状减轻；营养状况得到改善，白蛋白水平升至35g/L以上；患者及家属掌握疾病相关知识及基础护理方法。2.恢复期目标（入院8-21天）：患者体温持续正常；气促症状基本消失，可耐受日常活动；咳嗽、咳痰明显减少或消失；营养状况良好，体重逐渐恢复；利什曼原虫感染得到有效控制，相关检查指标好转；患者掌握康复锻炼方法，顺利出院。（二）护理诊断1.体温过高与利什曼原虫感染引起的炎症反应有关。2.气体交换受损与双肺弥漫性炎症导致肺通气及弥散功能障碍有关。3.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、消耗增加有关。4.清理呼吸道无效与咳嗽无力、痰液黏稠有关。5.焦虑与疾病陌生、担心预后有关。6.知识缺乏与对利什曼原虫肺炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。（三）护理措施计划针对上述护理诊断，制定相应的护理措施，包括病情观察、体温护理、呼吸功能护理、营养支持护理、呼吸道护理、心理护理及健康指导等，确保各项护理措施落实到位，以达到护理目标。三、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理1.体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化趋势。若体温超过38.5℃，及时报告医生，并增加测量频次至每2小时一次。同时监测患者的脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。2.降温措施：当患者体温超过38.5℃时，首先采用物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦拭时间每次15-20分钟，避免擦拭胸前区、腹部、足底等部位。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液0.3g口服，用药后观察降温效果及有无不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。降温过程中及时为患者更换潮湿衣物，保持皮肤干燥，防止受凉。3.补充水分：发热患者出汗较多，应鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分丢失，促进毒素排出。若患者饮水困难，遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质平衡。4.环境护理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。定时开窗通风，每日通风2-3次，每次30分钟，保持空气新鲜。经过上述护理，患者入院第4天体温降至37.0℃，之后持续维持在正常范围。（二）气体交换受损的护理1.吸氧护理：给予患者鼻导管吸氧，初始氧流量为3L/min，根据血氧饱和度调整氧流量，维持血氧饱和度在95%以上。密切观察患者吸氧后的呼吸困难症状是否缓解，定期监测血气分析，根据血气分析结果调整吸氧浓度和方式。入院第3天，患者血氧饱和度在吸氧3L/min时维持在96-97%，气促症状较前减轻。2.体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位，以利于肺部扩张，减轻呼吸困难。每2小时协助患者翻身一次，变换体位，促进肺部血液循环，防止肺部并发症。3.呼吸功能锻炼：指导患者进行有效咳嗽、咳痰和腹式呼吸训练。腹式呼吸训练方法：患者取半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10-15分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，改善患者的肺通气功能。4.病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度，观察口唇、甲床有无发绀。监测血氧饱和度和血气分析指标，及时发现病情变化。若患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降、发绀等情况，立即报告医生，配合抢救。入院第7天，患者气促症状明显缓解，可在室内缓慢步行，血氧饱和度在吸氧2L/min时维持在97-98%，复查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.43，PaO₂85mmHg，PaCO₂37mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-0.2mmol/L。（三）营养失调的护理1.营养评估：入院时评估患者的营养状况，患者身高170-，体重55kg，BMI19.0kg/m²，属于轻度营养不良。白蛋白32g/L，提示低蛋白血症。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。指导患者家属为患者准备色香味俱佳的食物，以增进食欲。3.营养支持：若患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂输注，如瑞素，初始剂量为500ml/d，逐渐增加至1000ml/d，输注过程中注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应。同时遵医嘱给予静脉输注白蛋白，每次10g，每周2次，以提高血浆胶体渗透压，改善营养状况。4.营养监测：每周监测患者的体重、血常规、肝肾功能、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。入院第10天，患者体重增至57kg，白蛋白升至35g/L；入院第20天，体重增至59kg，白蛋白升至38g/L，营养状况明显改善。（四）清理呼吸道无效的护理1.痰液观察：观察患者痰液的颜色、性质、量及气味，记录痰液情况。患者入院初期痰液为白色黏痰，量较少。2.促进排痰：指导患者进行有效咳嗽，方法为：患者取坐位或半坐卧位，先进行数次深呼吸，然后在深吸气末屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。若痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化后协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背5-10分钟。3.呼吸道湿化：保持病室空气湿润，湿度50-60%，鼓励患者多饮水，以湿化气道。经过护理，患者入院第5天咳嗽症状减轻，痰液由黏痰变为稀痰，易于咳出；入院第10天咳嗽、咳痰症状基本消失。（五）焦虑的护理1.心理评估：入院时与患者及家属沟通，了解患者的心理状态。患者因对疾病不了解，担心治疗效果和预后，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠差。2.沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，让患者了解疾病的可治性，增强治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。每日定时指导患者进行放松训练，每次10-15分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。4.环境营造：为患者创造安静、舒适的休养环境，减少外界干扰。保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg口服，每晚一次。经过护理，患者入院第3天焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理；入院第7天睡眠质量改善，夜间能安静入睡。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识指导：采用口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍利什曼原虫肺炎的病因（主要通过白蛉传播，也可通过接触感染动物或输血传播）、临床表现、诊断方法、治疗药物及疗程等知识。2.用药知识指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、用法、剂量、作用及不良反应。如患者遵医嘱使用葡萄糖酸锑钠治疗，告知患者该药物为治疗利什曼原虫感染的首选药物，用法为静脉滴注，每日一次，疗程为20天。常见的不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能损害等，指导患者及家属观察用药后的反应，如有不适及时报告医护人员。3.护理知识指导：向患者及家属介绍体温监测、吸氧、咳嗽咳痰、饮食护理等基础护理知识和方法，指导患者家属协助医护人员做好患者的护理工作。4.预防知识指导：向患者及家属介绍利什曼原虫肺炎的预防措施，如做好个x护，避免被白蛉叮咬（夜间睡觉时使用蚊帐，外出时穿长袖衣物、涂抹驱蚊剂等）；加强家畜管理，定期对家畜进行检疫和治疗；避免接触感染患者和动物等。通过健康指导，患者及家属对利什曼原虫肺炎的相关知识有了全面的了解，能积极配合治疗和护理，掌握了基本的自我护理和预防方法。（七）用药护理患者主要治疗药物为葡萄糖酸锑钠，静脉滴注，每次1.9g（按锑量计算），加入5%葡萄糖注射液500ml中缓慢滴注，每日一次，疗程20天。用药护理措施如下：1.用药前评估：用药前评估患者的肝肾功能、血常规等指标，确保患者无用药禁忌证。2.用药过程观察：严格控制输液速度，滴注时间不少于6小时，避免输液速度过快引起不良反应。用药过程中密切观察患者的生命体征、意识状态及有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力、皮疹等不良反应。3.用药后监测：每周监测患者的肝肾功能、血常规等指标，观察药物对肝肾功能的影响。患者用药第10天复查肝肾功能：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，较入院时略有升高，遵医嘱给予甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日三次，以保护肝功能。用药第20天复查肝肾功能：谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，恢复正常。（八）病情观察与并发症预防1.病情观察：密切观察患者的意识状态、生命体征、症状体征变化及各项检查指标。每日观察患者的体温、咳嗽、气促、咳痰情况，观察双肺啰音的变化。每周复查胸部CT，观察肺部病灶的吸收情况。入院第14天复查胸部CT：双肺磨玻璃影及斑片影较前明显吸收。入院第21天复查胸部CT：双肺病灶基本吸收。2.并发症预防：（1）肺部感染：保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，加强口腔护理，每日口腔护理2次，预防口腔感染引起肺部感染。（2）压疮：每2小时协助患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，避免*局部皮肤长期受压，预防压疮发生。（3）静脉炎：长期静脉输液患者，选择粗直、弹性好的血管，交替使用静脉，避免在同一部位反复穿刺。输液过程中观察穿刺部位有无红肿、疼痛等静脉炎表现，如有异常及时更换输液部位，并给予*局部热敷或理疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：本例患者病情较为复杂，涉及感染科、呼吸科、营养科等多个学科。护理过程中，积极与各学科医生沟通协作，根据患者的病情变化及时调整护理方案，如营养科医生为患者制定个性化的营养计划，呼吸科医生指导呼吸功能锻炼等，形成了全方位的护理团队，提高了护理质量。2.个性化护理措施：针对患者的具体情况，制定了个性化的护理措施。如在体温护理中，根据患者体温变化灵活采用物理降温与药物降温相结合的方法；在营养支持护理中，根据患者的营养状况和饮食喜好制定饮食计划，并及时调整营养支持方式；在心理护理中，根据患者的焦虑程度采取不同的心理干预措施，取得了良好的护理效果。3.细致的病情观察：护理过程中，密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状体征、实验室检查及影像学检查指标等，及时发现病情变化并报告医生，为医生调整治疗方案提供了依据。如患者用药后出现肝功能轻度异常，及时报告医生并给予保肝治疗，避免了病情进一步加重。（二）护理不足1.对利什曼原虫肺炎的认识不足：利什曼原虫肺炎在临床上较为少见，护理人员对该病的病因、临床表现、治疗及护理知识掌握不够深入，在护理初期对患者的病情评估和护理措施制定不够精准，需要查阅大量的文献资料和请教专家才能开展有效