慢性肺栓塞早期的护理个案

慢性肺栓塞早期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，因“反复活动后胸闷、气促2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。3天前上述症状加重，行走约50米即出现明显胸闷、气促，伴轻微胸痛，呈胸骨后闷痛，无放射痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、盗汗。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行肺动脉CT血管造影（CTA）提示：双侧肺动脉主干及分支多发栓塞，以右肺下叶肺动脉为主，伴肺动脉高压（估测肺动脉收缩压45mmHg），门诊以“慢性肺栓塞”收入我科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；1年前因“右侧gu骨颈骨折”行“右侧人工全髋关节置换术”，术后卧床休息1月，逐渐恢复行走。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。（二）入院时体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，P₂＞A₂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血气分析（自然状态下）：pH7.43，PaO₂68mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-1.2mmol/L，HCO₃⁻23.5mmol/L。2.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，D-二聚体1.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。3.血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。4.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖6.8mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。5.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL。6.心电图：窦性心律，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置。7.心脏超声：右心房、右心室轻度增大，右心室壁增厚（约5mm），肺动脉收缩压估测48mmHg，左心结构及功能未见明显异常，射血分数（EF）62%。8.肺动脉CTA：双侧肺动脉主干及分支可见多发充盈缺损，以右肺下叶肺动脉背段、基底段分支为主，栓塞范围约30%；肺动脉主干直径约28mm（正常＜25mm），提示肺动脉高压。双肺野未见明显实变影，支气管通畅。9.双下肢血管超声：双侧gu静脉、腘静脉、胫后静脉及腓静脉未见明显血栓形成，血管壁光滑，管腔通畅，血流信号良好。（四）病情评估与诊断根据患者临床表现（反复活动后胸闷、气促加重，伴胸痛）、既往病史（人工髋关节置换术史、长期卧床）、辅助检查（肺动脉CTA提示双侧肺动脉多发栓塞，D-二聚体升高，心电图电轴右偏、不完全性右束支传导阻滞，心脏超声提示肺动脉高压），目前诊断为：1.慢性肺栓塞（中低危组）；2.肺动脉高压（轻度）；3.高血压病2级（很高危组）；4.2型糖尿病。患者目前处于慢性肺栓塞早期，主要存在的护理问题包括：气体交换受损与肺血管栓塞导致通气/血流比例失调有关；活动无耐力与缺氧、心功能不全有关；疼痛与肺动脉栓塞导致胸膜刺激有关；焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关；有出血的风险与抗凝治疗有关；知识缺乏与对慢性肺栓塞的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。二、护理计划与目标（一）总体目标通过积极有效的护理干预，改善患者气体交换功能，缓解胸闷、气促、胸痛症状，提高患者活动耐力，预防抗凝治疗相关并发症（如出血）及肺栓塞复发，减轻患者焦虑情绪，提高患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力，促进患者康复出院。（二）具体护理目标1.患者入院72小时内SpO₂维持在95%以上（吸氧状态下），胸闷、气促症状明显缓解，血气分析PaO₂升至80mmHg以上。2.患者住院期间活动耐力逐渐提高，可独立完成床旁站立、行走100米以上无明显不适。3.患者胸痛症状在入院48小时内缓解，疼痛评分（NRS）由入院时3分降至0-1分。4.患者焦虑情绪得到缓解，汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分由入院时15分降至7分以下。5.患者住院期间无出血并发症发生（如皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血等）。6.患者及家属出院前能复述慢性肺栓塞的病因、抗凝治疗的重要性、药物不良反应观察及预防复发的措施。三、护理过程与干预措施（一）生命体征监测与病情观察密切监测患者生命体征，入院后前3天每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂一次，病情稳定后改为每4小时监测一次。专人守护，观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度变化，注意有无呼吸困难加重、胸痛加剧、咯血、晕厥等症状。记录24小时出入量，观察尿量变化，评估心功能情况。每日复查血气分析，观察PaO₂、PaCO₂、pH值变化，根据结果调整氧疗方案。定期复查凝血功能（PT、INR、APTT），尤其是开始抗凝治疗后，根据INR值调整抗凝药物剂量，确保INR维持在2.0-3.0之间。监测心电图变化，观察有无心律失常、心肌缺血等表现。发现异常及时报告医生，协助处理。例如，入院当天16：00患者突然出现呼吸急促，呼吸28次/分，SpO₂降至88%（吸氧2L/min状态下），立即报告医生，遵医嘱将氧流量调至4L/min，同时协助患者取半坐卧位，约15分钟后患者呼吸逐渐平稳，SpO₂升至94%。（二）呼吸道护理与氧疗保持呼吸道通畅，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，指导患者正确的咳嗽方法：取坐位或半坐卧位，身体前倾，双手环抱胸部，先进行数次深呼吸，于吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于痰液黏稠不易咳出者，每日给予超声雾化吸入2次，雾化液为生理盐水20ml+氨溴索30mg，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排痰。给予氧疗，根据患者SpO₂及血气分析结果调整氧流量，一般给予鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，维持SpO₂在95%以上。向患者及家属解释氧疗的重要性，告知患者不可自行调节氧流量或停止吸氧。观察氧疗效果，注意有无氧中毒、二氧化碳潴留等不良反应。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁湿润，防止鼻黏膜干燥损伤。（三）用药护理1.抗凝治疗护理：患者入院后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每12小时一次，同时口服华法林钠片2.5mg，每日一次。注射低分子肝素时，选择腹部脐周皮下注射，避开脐周2-范围，左右交替注射，注射时捏起皮肤形成褶皱，垂直进针，推注完毕后停留5秒再拔针，按压穿刺点5-10分钟，力度以不出血为宜，避免揉搓，防止皮下血肿形成。观察注射部位有无出血、淤血、硬结等情况，每日检查皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，有无鼻出血、黑便、血尿等出血症状。口服华法林期间，告知患者需定期复查INR，不可自行增减剂量或停药，避免食用富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏等），以免影响药效。同时注意观察有无药物过敏反应，如皮疹、瘙痒等。2.降压、降糖药物护理：继续沿用患者既往降压、降糖方案，口服硝苯地平缓释片20mgbid、二甲双胍缓释片0.5gbid。指导患者按时服药，不可漏服或随意更改剂量。监测血压每日早晚各一次，血糖每日空腹及三餐后2小时各一次，记录血压、血糖变化，及时发现异常并报告医生调整治疗方案。告知患者降压、降糖药物的不良反应，如硝苯地平可能引起面部潮红、头痛、下肢水肿，二甲双胍可能引起胃肠道不适等，出现不适及时告知医护人员。（四）疼痛护理评估患者疼痛情况，采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况。入院时患者胸痛NRS评分为3分，遵医嘱给予吸氧、卧床休息，避免剧烈活动，减少胸膜刺激。向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰，分散患者注意力，如听轻音乐、与家属聊天等。避免按压疼痛部位，防止加重不适。观察疼痛缓解情况，若疼痛评分超过4分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物治疗。经过护理干预，患者入院后24小时胸痛NRS评分降至2分，48小时降至1分，未再出现明显胸痛。（五）活动与休息指导患者入院后前3天以卧床休息为主，协助患者取半坐卧位或斜坡卧位，以利于呼吸。卧床期间协助患者进行床上活动，如踝泵运动（踝关节屈伸、旋转）、gu四头肌收缩运动，每小时进行1次，每次10-15分钟，以促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。避免患者长时间卧床不动或剧烈活动，防止肺栓塞加重或复发。病情稳定后（入院第4天），逐渐增加活动量，指导患者在床上坐起、床边站立、缓慢行走等。活动过程中密切观察患者有无胸闷、气促、胸痛等不适，若出现上述症状立即停止活动，卧床休息。制定个体化的活动计划：入院第4天，协助患者床边站立5分钟；第5天，床边行走30米；第6天，行走50米；第7天，行走100米。患者活动耐力逐渐提高，出院前可独立行走150米无明显不适。（六）饮食护理给予患者低盐、低脂、低糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。控制每日食盐摄入量在5g以下，避免食用腌制食品、油炸食品、甜食等高盐、高脂、高糖食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以降低血液黏稠度，促进血液循环。指导患者规律饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。对于糖尿病患者，注意饮食搭配，控制总热量摄入，合理分配三餐，避免食用升糖x高的食物（如糯米、甜点、含糖饮料等）。告知患者饮食与疾病康复的关系，争取患者及家属的配合。（七）心理护理患者因对疾病认知不足，担心病情严重及预后，出现焦虑情绪，入院时汉密尔顿焦虑x（HAMA）评分为15分。主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求。向患者及家属详细讲解慢性肺栓塞的病因、发病机制、治疗方法、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗方案，消除患者的顾虑。介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨和谐的氛围。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪。每日与患者沟通，评估患者焦虑情绪变化，及时调整心理护理措施。经过护理干预，患者入院第7天HAMA评分降至6分，焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（八）并发症预防与护理1.出血并发症预防：密切观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、瘀点、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便、血尿等。定期复查凝血功能，根据INR值调整抗凝药物剂量。指导患者避免剧烈运动、碰撞、外伤，防止皮肤损伤。保持口腔清洁，使用软毛牙刷刷牙，避免牙龈损伤。避免食用过硬、带刺的食物，防止消化道黏膜损伤。告知患者如出现出血症状，及时告知医护人员。2.深静脉血栓形成预防：虽然患者双下肢血管超声未见血栓，但慢性肺栓塞患者存在血栓形成风险，仍需加强预防。指导患者卧床期间进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，定时翻身，每2小时一次。避免下肢静脉穿刺，尤其是下肢深静脉穿刺。观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮温升高、足背动脉搏动减弱等情况，每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），记录腿围变化，发现异常及时报告医生。3.压疮预防：患者卧床期间，保持床铺平整、干燥、清洁，避免潮湿、摩擦刺激。协助患者定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。对骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）进行按摩，每日2次，促进*局部血液循环。使用气垫床，减轻*局部压力。观察皮肤情况，每日检查皮肤有无红肿、破损等压疮先兆症状。（九）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解慢性肺栓塞的常见病因（如长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药等）、临床表现（胸闷、气促、胸痛、咯血等）、诊断方法及治疗原则，提高患者对疾病的认知水平，使其能够早期识别病情变化。2.抗凝治疗教育：告知患者抗凝治疗是慢性肺栓塞的主要治疗方法，需长期坚持服药，不可自行停药或增减剂量。讲解华法林的作用机制、服用方法、不良反应（如出血）及注意事项，指导患者定期复查INR（出院后每周复查一次，稳定后每2-4周复查一次）。告知患者避免使用影响华法林药效的药物（如阿司匹林、布洛芬、头孢类抗生素等），如需用药需咨询医生。3.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，避免熬夜。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动。保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压增加导致血栓脱落。注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。4.预防复发教育：告知患者慢性肺栓塞有复发的风险，指导患者避免诱发因素，如避免长期卧床，术后尽早下床活动，长途旅行时定时起身活动下肢等。穿着医用弹力袜，促进下肢血液循环。如出现胸闷、气促、胸痛等症状，及时就医。5.血压、血糖管理教育：指导患者继续坚持降压、降糖治疗，按时服药，定期监测血压、血糖，将血压、血糖控制在目标范围内。讲解高血压、糖尿病与慢性肺栓塞的关系，强调控制基础疾病对疾病康复的重要性。四、护理反思与改进（一）护理成效经过14天的精心治疗和护理，患者病情明显好转，达到了预期的护理目标。患者胸闷、气促症状完全缓解，活动后无不适，SpO₂维持在96%-98%（自然状态下），血气分析PaO₂升至85mmHg，PaCO₂36mmHg。胸痛症状消失，NRS评分为0分。焦虑情绪缓解，HAMA评分为5分。住院期间无出血、深静脉血栓、压疮等并发症发生。患者及家属出院前能熟练复述慢性肺栓塞的病因、抗凝治疗的重要性、药物不良反应观察及预防复发的措施，掌握了自我护理方法。患者于2025年3月24日康复出院，出院时医嘱继续口服华法林钠片3mgqd，定期复查INR、肺动脉CTA、心脏超声等。（二）护理过程中的不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然患者及家属出院前掌握了基本的疾病知识和自我护理方法，但在抗凝药物与食物、其他药物的相互作用方面讲解不够详细，患者对部分注意事项理解不够透彻。例如，患者询问能否食用当归、枸杞等中药时，未能及时给予准确、全面的回答。2.康复训练的个体化程度不够：在制定活动计划时，主要根据患者的病情恢复情况进行调整，但未充分考虑患者的个体差异，如患者的年龄、体力、运动喜好等。患者在进行床边行走时，曾出现轻微疲劳感，未能及时调整活动强度和时间。3.病情观察的细致度有待提高：虽然密切监测了患者的生命体征和主要症状，但对患者的心理状态变化观察不够细致。患者在入院第5天曾因担心长期服药的副作用而出现情绪波动，未能及时发现并给予针对性的心理疏导。（三）改进措施1.加强健康教育培训，丰富健康教育内容：组织护理人员学习慢性肺栓塞的