慢性肾衰竭透析的护理个案

慢性肾衰竭透析的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，58岁，已婚，退休工人，因“慢性肾小球肾炎病史12年，维持性血液透析3年，乏力、胸闷1周”于2025年7月15日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid）控制血压；糖尿病病史6年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素（诺和灵30R，早12U、晚10U皮下注射）控制血糖。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物及食物过敏史。患者育有一子一女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担透析及治疗费用，患者及家属对疾病认知程度中等，积极配合治疗护理。（二）现病史患者12年前因“眼睑水肿、尿中泡沫增多”就诊于当地医院，查尿常规示尿蛋白（+++），红细胞（+），血肌酐180μmol/L，诊断为“慢性肾小球肾炎”，予对症治疗后症状缓解，此后未规律随访。8年前体检时发现血压升高，最高达165/95mmHg，开始口服降压药物治疗，血压控制尚可。6年前因“口渴、多饮、多尿”就诊，查空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予降糖药物治疗。3年前患者出现乏力、食欲减退，查血肌酐890μmol/L，尿素氮32mmol/L，血红蛋白75g/L，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，于我院行右侧颈内静脉临时透析导管置入术，后转为规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析器为费森尤斯F6HPS，血流量250-280ml/min，透析液流量500ml/min。近1周来患者自觉乏力症状加重，活动后胸闷、气短，休息后可缓解，无胸痛、咯血，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，为进一步诊治收入院。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压155/90mmHg，体重65kg，身高172-，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧眼睑轻度水肿。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无下垂，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，右侧颈内静脉可见透析导管一根，导管固定良好，*局部皮肤无红肿、渗液，无触痛。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无叩痛，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比32%，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，血小板计数185×10⁹/L。2.生化检查：血肌酐920μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，尿酸580μmol/L，葡萄糖7.8mmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白32g/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，钾5.6mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.0mmol/L，磷2.3mmol/L，镁1.2mmol/L。3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16秒。4.尿常规：尿蛋白（++），红细胞（+），白细胞（-），尿比重1.010，尿糖（-），尿酮体（-）。5.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。6.胸部X线片：双肺纹理略增粗，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。7.心脏彩超：左心室舒张功能减退，射血分数62%，各心腔大小正常，室壁厚度正常，瓣膜未见明显异常。8.肾功能显像：双肾体积缩小，肾小球滤过率10ml/min·1.73m²。（五）心理社会评估患者因长期患病需规律透析，担心疾病预后及给家庭带来负担，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量欠佳，入睡困难，易醒。家属对患者关心体贴，但对疾病的相关知识了解不够深入，存在一定的担忧。患者社交活动减少，退休后主要在家休息，与外界交流较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与贫血、电解质紊乱、心功能减退有关。2.体液过多与肾功能衰竭导致水钠潴留有关。3.营养失调：低于机体需要量与尿毒症毒素作用、消化吸收功能障碍、透析丢失有关。4.焦虑与疾病预后不确定、长期透析治疗有关。5.有感染的危险与透析导管置入、免疫力低下有关。6.知识缺乏与对慢性肾衰竭透析治疗的相关知识了解不足有关。7.有电解质紊乱的危险与肾功能衰竭导致钾、钙、磷代谢异常有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）（1）患者乏力症状有所缓解，活动耐力较前提高，能耐受轻微活动，如室内散步10-15分钟无明显胸闷、气短。（2）患者体液平衡得到改善，双下肢水肿减轻，体重较入院时下降2-3kg，血压控制在140/90mmHg以下。（3）患者营养状况初步改善，白蛋白水平较入院时有所上升，食欲好转。（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。（5）透析导管*局部无红肿、渗液，无感染迹象。（6）患者及家属能了解慢性肾衰竭透析治疗的基本知识，掌握饮食、用药的注意事项。（7）患者电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钙、磷水平逐渐趋于正常。2.长期目标（出院后3个月内）（1）患者活动耐力明显提高，能完成日常生活活动，如散步30分钟无不适。（2）患者体液平衡稳定，无明显水肿，血压持续控制在目标范围内。（3）患者营养状况良好，白蛋白维持在35g/L以上，血红蛋白维持在100-120g/L。（4）患者焦虑情绪得到有效缓解，心态积极乐观，睡眠质量良好。（5）无感染发生，透析导管功能良好。（6）患者及家属能熟练掌握慢性肾衰竭透析治疗的自我护理知识和技能，主动配合治疗护理。（7）患者电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱相关并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）透析前护理1.病情评估：透析前详细评估患者的生命体征、意识状态、水肿情况、体重变化，以及血常规、生化指标等。本次入院后首次透析前，患者血压150/88mmHg，体重65kg，较上次透析后体重增加4.5kg，双下肢水肿较前加重。查看透析导管，右侧颈内静脉导管固定良好，*局部皮肤无红肿、渗液，触诊无压痛。2.心理护理：患者因近期乏力、胸闷症状加重，对透析效果存在担忧，表现出焦虑情绪。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释慢性肾衰竭透析治疗的必要性和有效性，介绍我院透析治疗的成功案例，增强患者的治疗信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的焦虑情绪。3.血管通路护理：检查透析导管的固定情况，更换敷料，严格执行无菌操作。先用安尔碘消毒导管周围皮肤，范围以导管为中心直径10-以上，消毒3遍，待干后用无菌透明敷料覆盖，敷料应紧密贴合皮肤，防止松动。更换敷料时观察导管有无脱出、移位，*局部皮肤有无感染迹象。告知患者透析导管的重要性，避免牵拉、扭曲导管，保持导管周围皮肤清洁干燥。4.饮食指导：透析前指导患者控制水分摄入，避免进食高钾、高磷食物。根据患者体重增加情况，计算每日水分摄入量，为前一日尿量加500ml。告知患者避免食用香蕉、橙子、土豆、坚果等高钾、高磷食物，选择低钾、低磷的食物，如苹果、梨、冬瓜、黄瓜等。同时，保证优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，摄入量为1.0-1.2g/kg·d。5.用药护理：透析前遵医嘱给予降压、降糖药物治疗，监测血压、血糖变化。患者口服硝苯地平缓释片20mgbid，二甲双胍缓释片0.5gbid，皮下注射诺和灵30R早12U、晚10U。护理人员严格按照医嘱给药，指导患者正确服用药物，告知药物的作用、用法、用量及注意事项。监测患者血压，每日测量4次，分别为晨起、上午、下午、睡前；监测血糖，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，记录监测结果，及时调整治疗方案。（二）透析中护理1.设备准备：检查血液透析机的性能，确保设备正常运行。安装透析器、透析管路，连接透析液，进行密闭式预冲，预冲液量为1000-1500ml，预冲速度为100-150ml/min，排尽管路及透析器内的空气。2.血管通路连接：严格执行无菌操作，戴无菌手套，用安尔碘消毒导管接口，待干后连接透析管路。连接过程中注意避免空气进入血管。设置透析参数：血流量260ml/min，透析液流量500ml/min，透析时间4小时，脱水量4.5kg，透析液温度37℃。3.生命体征监测：透析开始后每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，密切观察患者的意识状态、面色、有无不适主诉。透析1小时后，患者血压降至135/80mmHg，脉搏85次/分，呼吸19次/分，无明显不适。透析2小时后，患者出现轻微头晕，测血压120/75mmHg，考虑为透析中低血压先兆，立即减慢血流量至200ml/min，减少脱水量，给予生理盐水100ml快速静脉滴注，患者头晕症状缓解，血压逐渐回升至130/80mmHg。4.并发症观察与处理：密切观察患者有无透析中并发症，如低血压、高血压、肌肉痉挛、恶心呕吐等。本次透析过程中，患者除出现轻微低血压先兆外，未出现其他并发症。透析结束前30分钟，减慢脱水量，逐渐降低血流量，为下机做准备。5.患者舒适护理：保持透析室环境安静、整洁、温度适宜，为患者提供舒适的体位，协助患者调整枕头高度，避免长时间保持同一姿势引起不适。鼓励患者适当饮水，但严格控制饮水量。透析过程中与患者进行沟通交流，分散其注意力，减轻患者的紧张情绪。（三）透析后护理1.下机操作：透析结束后，关闭透析机，断开透析管路与导管的连接，用生理盐水冲洗导管内的血液，然后用肝素盐水封管，封管液量为导管容积的1.2倍。消毒导管接口，用无菌纱布包裹，妥善固定。2.生命体征监测：下机后测量患者的血压、脉搏、呼吸，观察患者的意识状态、面色，询问患者有无不适主诉。本次透析下机后，患者血压1x/85mmHg，脉搏82次/分，呼吸18次/分，神志清楚，无头晕、胸闷等不适。3.体重监测：下机后测量患者体重为60.5kg，较透析前下降4.5kg，达到预期脱水量。记录患者的透析前后体重变化，为下次透析设定脱水量提供依据。4.穿刺部位护理：观察透析导管穿刺部位有无出血、渗液，如有出血，及时压迫止血。告知患者透析后24小时内避免穿刺部位沾水，保持*局部皮肤清洁干燥，防止感染。5.饮食与休息指导：透析后指导患者适当增加营养，补充优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉等，同时注意补充维生素和矿物质。告知患者透析后注意休息，避免剧烈运动，保证充足的睡眠。（四）并发症护理1.贫血护理：患者入院时血红蛋白78g/L，存在中度贫血。遵医嘱给予促红细胞生成素（EPO）3000U皮下注射，每周3次，同时补充铁剂（琥珀酸亚铁0.2gtid）和维生素B12、叶酸。定期监测血常规，观察血红蛋白变化。指导患者多食用富含铁的食物，如动物肝脏、瘦肉、菠菜等，促进贫血的纠正。经过2周的治疗和护理，患者血红蛋白升至85g/L。2.电解质紊乱护理：患者入院时血钾5.6mmol/L，高于正常范围，钙2.0mmol/L，磷2.3mmol/L，存在高钾血症、低钙血症、高磷血症。遵医嘱给予聚苯乙烯磺酸钠散15g口服，每日1次，促进钾离子排出；口服碳酸钙D3片1.5gtid，促进钙的吸收，降低血磷；同时限制高钾、高磷食物的摄入。定期监测电解质水平，根据监测结果调整治疗方案。经过1周的治疗，患者血钾降至5.0mmol/L，钙升至2.1mmol/L，磷降至2.0mmol/L。3.高血压护理：患者有高血压病史8年，长期口服降压药物治疗。透析期间密切监测血压变化，根据血压情况调整降压药物的剂量和用法。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动；限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量控制在3g以下；适当运动，如散步、太极拳等，有助于血压控制。患者入院后血压波动在140-155/85-95mmHg之间，经过调整降压药物剂量（硝苯地平缓释片改为20mgtid），血压逐渐控制在130-140/80-85mmHg。4.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，尤其是透析导管的护理，每周更换敷料2-3次，保持导管周围皮肤清洁干燥。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所，防止交叉感染。监测患者的体温变化，每日测量4次体温，如出现发热，及时查找原因，给予抗感染治疗。患者住院期间体温一直维持在36.5-37.0℃之间，无感染发生。（五）心理护理患者住院期间焦虑情绪逐渐缓解，护理人员继续加强与患者的沟通交流，了解患者的心理需求，给予心理支持。鼓励患者参加医院组织的肾病患者互助小组，与其他患者交流经验，增强治疗信心。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。患者出院前，焦虑情绪明显减轻，睡眠质量良好，能积极面对疾病。（六）营养支持护理根据患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。保证优质蛋白质的摄入，摄入量为1.2g/kg·d，如每日食用鸡蛋1个、牛奶250ml、瘦肉50g、鱼肉50g。限制钠盐摄入，每日3g以下；限制钾的摄入，每日2g以下；限制磷的摄入，每日800mg以下。增加维生素和膳食纤维的摄入，多食用新鲜的蔬菜和水果（选择低钾品种）。定期监测患者的体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据监测结果调整饮食计划。经过3周的营养支持护理，患者白蛋白升至34g/L，体重维持在60-62kg之间，营养状况得到改善。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细介绍慢性肾衰竭的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的了解。讲解血液透析的原理、过程、注意事项及常见并发症的预防和处理方法，提高患者及家属的自我护理能力。2.饮食指导：反复强调饮食控制的重要性，指导患者及家属掌握低钾、低磷、低盐、优质蛋白饮食的原则。告知患者常见的高钾、高磷食物，避免食用；推荐低钾、低磷的食物，鼓励患者多食用。指导患者控制水分摄入，根据尿量和透析间期体重增加情况调整饮水量。3.用药指导：指导患者严格遵医嘱服药，不要自行增减药物剂量或停药。告知患者各种药物的作用、用法、用量及注意事项，如促红细胞生成素应皮下注射，铁剂应饭后服用以减少胃肠道刺激等。指导患者正确测量血压、血糖，并记录监测结果，及时复诊。4.血管通路护理指导：指导患者及家属掌握透析导管的自我护理方法，如保持导管周围皮肤清洁干燥，避免牵拉、扭曲导管，发现导管脱出、移位或*局部皮肤红肿、渗液时及时就医。告知患者透析导管不能用于输液、抽血等其他用途，防止导管堵塞或感染。5.运动与休息指导：指导患者适当进行运动，如散步、太极拳等，运动强度以不感到疲劳为宜，避免剧烈运动。告知患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，养成良好的作息习惯。6.定期复诊指导：告知患者定期复诊的重要性，出院后每周复诊1次，复查血常规、生化指标等，根据检查结果调整治疗方案。如出现乏力、胸闷、头晕、水肿加重等不适症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情和心理状态，制定了个性化的护理计划，涵盖了生理、心理、社会等多个方面，护理措施具体可行，取得了良好的护理效果。例如，根据患者的贫血情况，给予促红细胞生成素、铁剂等治疗，并结合饮食指导，促进了贫血的纠正；根据患者的焦虑情绪，采取了心理疏导、放松训练等措施，缓解了患者的焦虑情绪。2.并发症的早期发现与处理：在透析过程中，密切观察患者的生命体征和病情变化，早期发现了患者的低血压先兆，并及时采取了减慢血流量、减少脱水量、快速静脉滴注生理盐水等措施，避免了低血压的发生。在住院期间，通过定期监测电解质、体温等指标，早期发现了患者的电解质紊乱和感染风险，并及时给予了相应的治疗和护理，防止了并发症的进一步发展。3.健康指导的系统性和针对性：采用多种形式对患者及家属进行健康指导，包括口头讲解、书面资料、示范操作等，内容系统全面，针对性强。通过健康指导，患者及家属掌握了慢性肾衰竭透析治疗的相关知识和自我护理技能，提高了患者的依从性，为患者出院后的自我管理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.营养评估的深度不够：虽然对患者进行了营养状况的评估，并制定了饮食计划，但在评估过程中，对患者的饮食摄入情况、消化吸收功能等方面的评估还不够深入，导致饮食计划的调整不够及时准确。例如，患者在住院期间曾出现食欲不振的情况，未能及时调整饮食种类和口味，影响了营养的摄入。2.心理护理的方法有待丰富：虽然采取了心理疏导