老年主动脉瓣狭窄TAVI经股动脉入路操作方案

老年主动脉瓣狭窄TAVI经股动脉入路操作方案演讲人CONTENTS老年主动脉瓣狭窄TAVI经股动脉入路操作方案引言：老年主动脉瓣狭窄的挑战与TAVI的技术演进术前评估：个体化方案的基石术中操作：精细化与个体化并重术后管理：长期预后的保障总结与展望目录01老年主动脉瓣狭窄TAVI经股动脉入路操作方案02引言：老年主动脉瓣狭窄的挑战与TAVI的技术演进引言：老年主动脉瓣狭窄的挑战与TAVI的技术演进作为专注于结构性心脏病介入治疗领域的临床工作者，我深刻体会到老年主动脉瓣狭窄（AorticStenosis,AS）对患者生命质量的严重威胁。随着全球人口老龄化加剧，老年AS的发病率逐年攀升，数据显示，75岁以上人群患病率高达5%以上，而80岁以上患者中重度AS的比例可达2%-3%。传统外科主动脉瓣置换术（SAVR）虽是治疗金标准，但老年患者常合并多种基础疾病（如冠心病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等），手术风险极高（EuroSCOREII评分常＞10%），约30%的患者因手术禁忌或高危因素无法接受外科手术。经导管主动脉瓣置换术（TranscatheterAorticValveReplacement,TAVI）的出现，彻底改变了老年高危或无法手术AS的治疗格局。引言：老年主动脉瓣狭窄的挑战与TAVI的技术演进自2002年Cribier团队完成全球首例TAVI以来，经过二十余年的技术迭代，TAVI已从最初的“挽救性治疗”发展为“优选治疗”。2020年PARTNER3研究证实，对于低危AS患者，TAVI在10年全因死亡率和卒中风险上均优于SAVR；2022年EVOLUTLowRisk研究进一步验证了经股动脉TAVI（TF-TAVI）在低危人群中的长期安全性。在众多TAVI入路中，经股动脉入路（TransfemoralApproach,TF）因其创伤小、操作便捷、并发症相对可控，目前已成为全球首选入路（占比超80%）。然而，老年患者常合并外周动脉疾病（PeripheralArteryDisease,PAD）、血管迂曲钙化、瓣膜解剖结构复杂等特点，对TF-TAVI的操作技术提出了更高要求。本文将结合临床实践与最新循证证据，系统阐述老年AS患者TF-TAVI的术前评估、术中操作、术后管理及并发症防治方案，以期为同行提供规范、精细化的操作参考。03术前评估：个体化方案的基石术前评估：个体化方案的基石TF-TAVI的成功与否，始于精准的术前评估。老年患者的病理生理特点决定了评估需兼顾“瓣膜-血管-全身状态”三位一体，既要明确瓣膜病变的解剖学特征，也要评估血管入路的可行性，还要综合全身脏器功能以制定个体化策略。患者筛选与适应证把握诊断标准与病情评估老年AS的诊断需结合症状、体征及影像学检查：-症状：典型表现为劳力性呼吸困难（最常见，占比＞80%）、心绞痛（合并冠心病时）、晕厥或晕厥先兆（严重AS导致心排血量下降）。需注意，老年患者常合并肺功能减退、肌肉减少症，症状可能不典型（如仅表现为乏力、食欲减退），需通过6分钟步行试验（6MWT）、NT-proBNP水平等客观指标评估心功能不全严重程度。-体征：主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的收缩期喷射样杂音，向颈部传导，常伴收缩期震颤；第二心音（A2）减弱或消失；严重AS可出现血压偏低（收缩压＜100mmHg）、脉压减小等。患者筛选与适应证把握诊断标准与病情评估-影像学检查：超声心动图是首选，需测量：①瓣口面积（AVA）＜1.0cm²或indexedAVA＜0.6cm²/m²；②平均跨瓣压差（MG）≥40mmHg或峰值流速≥4.0m/s；③左心室射血分数（LVEF）＜50%（提示低流量、低压力梯度AS，需与假性严重AS鉴别）。对于超声结果不明确或需进一步评估瓣膜解剖结构者，需行心脏CTangiography（CCTA）或心脏磁共振（CMR）。患者筛选与适应证把握适应证与禁忌证-绝对适应证：①症状性重度AS（符合上述超声标准）；②外科手术高危或禁忌（STS评分≥4%或根据EuroSCOREII评分＞6%）；③预期寿命＞12个月。-相对适应证：①无症状重度AS但LVEF下降（＜50%）；②无症状重度AS但运动试验阳性（出现症状或血压反应异常）；③严重AS合并其他需干预的心脏病（如冠心病、二尖瓣病变），可同期或分期处理。-禁忌证：①活动性感染性心内膜炎；②主动脉瓣瓣周脓肿或主动脉根部脓肿；③严重瓣膜畸形（如二叶式主动脉瓣合并严重钙化、瓣叶严重脱垂）导致TAVI瓣膜无法锚定；④严重外周动脉疾病（髂动脉直径＜5mm、严重钙化或迂曲）无法容纳输送系统；⑤终末期肝肾疾病（eGFR＜15ml/min/1.73m²、Child-PughC级）预期寿命＜12个月；⑥无法耐受双联抗血小板治疗（DAPT）或抗凝治疗。影像学评估：瓣膜与血管的“精准导航”影像学评估是TF-TAVI的核心，直接决定瓣膜型号选择、输送系统路径规划及手术策略。影像学评估：瓣膜与血管的“精准导航”经胸超声心动图（TTE）与经食管超声心动图（TEE）-TTE：用于初步评估瓣膜形态（二叶式vs三叶式）、钙化程度（轻度、中度、重度）、瓣口面积、跨瓣压差、LVEF、左心室大小及室壁厚度；同时评估主动脉根部直径（窦部、窦管交界处、升主动脉）、瓣环钙化分布（左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣）及程度。-TEE：对于TTE显示不清或需排除主动脉瓣反流（AR）、瓣膜赘生物、主动脉根部病变者，TEE可提供更高分辨率的图像，明确瓣叶活动度、对合情况及AR程度（采用定量分级：轻度、中度、重度）。影像学评估：瓣膜与血管的“精准导航”心脏CTangiography（CCTA）CCTA是TF-TAVI术前评估的“金标准”，其核心价值在于：-瓣环测量：采用三维重建技术（如容积重建VR、最大密度投影MIP）测量瓣环直径、周长、面积及形态（圆形、椭圆形、D形）。需注意，瓣环并非完美的圆形，建议测量最大直径、最小直径及平均直径，并计算椭圆率（最小直径/最大直径），椭圆率＜0.8提示形态不规则，需选择有“裙边”设计的瓣膜以减少瓣周漏。-钙化评估：通过钙化积分（Agatston评分）量化瓣环及主动脉根部的钙化程度，钙化严重（Agatston评分＞1000）可增加瓣膜释放困难及瓣周漏风险，需选择更高锚定力的瓣膜或预扩张策略。-冠状动脉开口高度：测量右冠状动脉开口（RCC）及左冠状动脉开口（LCC）至瓣环平面的距离，RCC高度＜10mm或LCC高度＜12mm提示冠脉阻塞风险高，需选择“低位”释放的瓣膜或考虑冠脉保护（如预置微导管）。影像学评估：瓣膜与血管的“精准导航”心脏CTangiography（CCTA）-外周血管评估：从股动脉到主动脉的全程血管走行，测量髂动脉、股动脉的直径、长度、迂曲角度（＞90为重度迂曲）、钙化程度（环形钙化＞50%提示入路风险高）及斑块情况（严重狭窄或溃疡斑块需预处理）。影像学评估：瓣膜与血管的“精准导航”其他影像学检查-冠状动脉造影：对于年龄＞70岁、合并危险因素（糖尿病、高血压、吸烟）者，需常规行冠脉造影，排除需血运重建的冠心病（狭窄≥70%），可同期或分期处理。-肺动脉CT血管造影（CTPA）：对于合并呼吸困难、怀疑肺栓塞者，需行CTPA明确诊断，避免术中血流动力学不稳定。器械准备与患者准备瓣膜及输送系统选择目前全球常用的TAVI瓣膜包括：-球囊扩张式瓣膜（BEV）：如EdwardsSAPIEN系列（SAPIEN3/ULTRA），优点为定位精准、瓣周漏发生率低，适用于瓣环形态不规则或钙化严重者；缺点为输送系统较粗（14-16Fr）。-自膨胀式瓣膜（SEV）：如MedtronicEvolut系列（R/PRO+）、BostonScientificACURATEneo系列，优点为输送系统较细（14-18Fr，ACURATEneo可低至14Fr）、适应瓣环直径范围广（18-29mm），适用于外周血管条件较差者；缺点为瓣周漏发生率略高（尤其ACURATEneo在椭圆形瓣环中）、可能影响传导系统（需预防性起搏器）。器械准备与患者准备瓣膜及输送系统选择-特殊设计瓣膜：如EdwardsPASCAL（瓣叶独立锚定，适用于严重钙化或二叶式主动脉瓣）、JenaValve（定位钩设计，减少瓣周漏），需根据患者解剖特点个体化选择。输送系统选择：需结合外周血管条件（最小血管直径、迂曲程度）及瓣膜类型，输送系统外径应小于血管直径20%以上，避免血管撕裂。器械准备与患者准备患者术前准备-基础疾病管理：控制血压＜140/90mmHg（避免术中低血压）、血糖＜10mmol/L、心率60-100次/分（严重心动过缓需临时起搏器）；合并心绞痛者需优化药物治疗（β受体阻滞剂、硝酸酯类）；慢性肾功能不全者（eGFR30-60ml/min/1.73m²）需水化治疗（术前6-12小时静脉补液0.5-1ml/kg/h），避免造影剂肾病。-术前禁食水：禁食8小时、禁水4小时，全身麻醉（GA）患者需麻醉会诊，评估气道风险；局部麻醉（LA）患者需沟通术中配合要点（如咳嗽、深呼吸）。-术前用药：术前3-5天启动DAPT（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），对于未植入冠脉支架者，部分中心采用阿司匹林+替格瑞洛90mgbid的“高强度DAPT”；合并房颤者需调整抗凝药物（华法林转换为低分子肝素，INR目标2.0-3.0）。器械准备与患者准备患者术前准备-术前标记：标记双侧股动脉搏动点，测量双下肢周径（对比血栓风险）；备皮、留置导尿管、建立静脉通路（18G以上套管针）。04术中操作：精细化与个体化并重术中操作：精细化与个体化并重TF-TAVI的术中操作需遵循“安全、精准、微创”原则，结合患者解剖特点动态调整策略。以下以最常用的局部麻醉+镇静方案为例，详述操作步骤。麻醉与术中监测麻醉方式选择-局部麻醉（LA）+镇静：适用于意识清晰、配合度高、血流动力学稳定的患者，优势为术中可随时评估患者状态（如意识、肢体活动），减少麻醉相关并发症（如呼吸抑制、低血压）；缺点为患者术中可能紧张、疼痛，需麻醉师辅助镇静（如右美托咪定、芬太尼）。-全身麻醉（GA）：适用于意识障碍、严重焦虑、预计手术时间长或需循环支持（如主动脉内球囊反搏IABP）的患者，优势为完全无痛、肌肉松弛；缺点为需气管插管，增加肺部感染风险，且术中无法评估神经功能。麻醉与术中监测术中监测-标准监测：心电图（ECG，关注ST-T变化、房颤/室速）、无创血压（NIBP，每5分钟测量一次）、血氧饱和度（SpO2）、体温（维持36-37℃避免低体温）。-有创监测：动脉压监测（首选右侧桡动脉，实时监测血压变化）、中心静脉压（CVP，评估容量状态，尤其对于LVEF下降者）。-超声监测：术中经食管超声心动图（TEE）是“第三只眼”，用于：①确认导丝导管位置；②评估瓣膜释放过程（瓣膜展开、定位、瓣周漏）；③监测左心室功能及血流动力学变化。-脑功能监测：对于冠脉开口高度低、脑卒中风险高者，可经颅多普勒（TCD）监测脑血流，或近红外光谱（NIRS）监测脑氧饱和度。血管入路建立：安全第一股动脉入路是TF-TAVI的“生命通道”，其建立需遵循“先评估、后穿刺、再扩张”的原则。血管入路建立：安全第一入路选择-首选股动脉：优先选择非优势侧股动脉（优势侧为右侧时），避免影响同侧肢体功能；若双侧股动脉条件相似，选择钙化轻、迂曲轻、直径≥6mm的一侧。-备选入路：若股动脉条件差（直径＜5mm、严重迂曲、环形钙化），可考虑：①经颈动脉入路（直径＞6mm，需注意喉返神经损伤风险）；②经锁骨下动脉/腋动脉入路（直径＞6mm，需注意臂丛神经损伤）；③经主动脉入路（经心尖或直接穿刺升主动脉，仅作为最后选择）。血管入路建立：安全第一穿刺与置鞘-穿刺前评估：超声引导下定位股动脉，测量血管直径、评估内膜情况；避免在股浅动脉穿刺（易导致肢体缺血），选择股总动脉（股深动脉以远1-2cm）。-穿刺技术：-改良Seldinger技术：穿刺针斜面向上，与皮肤成30-45角，穿透股动脉前壁后，见鲜红动脉血喷出，送入J形导丝（0.035英寸，260cm），确认导丝进入真腔（透视下导丝走向正常，无阻力），沿导丝置入5F或6F短鞘。-预扩张技术：对于血管狭窄＞30%或钙化明显者，先用6-8mm球囊预扩张血管，避免置入大鞘时血管撕裂。-置入鞘管：根据输送系统直径选择鞘管（如14Fr输送系统需选择14Fr鞘管），鞘管需通过“渐进性扩张法”（先置入6F鞘，更换8F鞘，再置入14Fr鞘），避免暴力推送导致血管夹层。导丝导管操作：跨瓣与路径建立导丝导管从股动脉到主动脉瓣的路径建立，是TAVI成功的关键第一步。导丝导管操作：跨瓣与路径建立股动脉至升主动脉路径建立-从6F短鞘送入猪尾导管（5F，100cm），配合0.035英寸超滑导丝（如TerumoGlidewire），透视下（正位+左前斜30）将导管送至升主动脉，撤出导丝，注入造影剂（20-30ml）确认导管位置，交换为加硬导丝（0.035英寸，AmplatzSuperStiffWire，260cm），导丝远端置于左心室心尖部（避免损伤心肌）。导丝导管操作：跨瓣与路径建立跨瓣技术-跨瓣前评估：TEE下旋转猪尾导管，使其尖端指向主动脉瓣左冠瓣与无冠瓣交界处（或二叶式主动脉瓣的较大瓣叶间隙），正位透视下导管尖端位于脊柱左缘，左前斜60透视下导管尖端指向脊柱右缘。-跨瓣方法：-常规跨瓣法：保持导丝呈“J”形，轻轻推送猪尾导管，感觉“落空感”（进入左心室），TEE确认导管位于左心室，随后将导丝送入左心室心尖部，撤出猪尾导管。-球头导丝跨瓣法：若常规跨瓣困难，可更换球头导丝（如TerumoRadifocus导丝），利用球头导向性跨瓣，避免损伤瓣叶。-辅助跨瓣法：对于严重钙化或二叶式主动脉瓣，可使用单弯导管（如Multipurpose导管）或Amplatz导管（AL1），调整导管尖端位置，辅助导丝跨瓣。球囊预扩张：为瓣膜释放“清障”球囊预扩张的目的是：①扩大狭窄的瓣环，为瓣膜释放提供空间；②评估瓣环顺应性（弹性好者可选用小号瓣膜）；③明确瓣膜释放的“着陆区”。球囊预扩张：为瓣膜释放“清障”球囊选择-球囊直径：通常选择瓣环直径的80%-100%（如瓣环直径23mm，选择20-23mm球囊），严重钙化或瓣环僵硬者可选用小号球囊（避免过度扩张导致瓣环撕裂）。-球囊类型：选用顺应性低的球囊（如NuMEDBaltAMPLE系列），减少球囊扩张时的“腰切”现象。球囊预扩张：为瓣膜释放“清障”预扩张操作-沿加硬导丝送入预扩张球囊，透视下将球囊中点对准瓣环平面，用压力泵（1:1稀释造影剂）扩张球囊，初始压力为2-4atm，逐渐增加至4-6atm，维持10-20秒，观察球囊形态（“腰切”是否消失）。-TEE评估：扩张后需TEE评估瓣环损伤（如撕裂、血肿）、瓣叶反流情况（通常扩张后会有轻度反流，不影响后续瓣膜释放）。-并发症处理：若扩张时出现血管破裂（血压骤降、心率增快），需立即撤出球囊，植入覆膜支架封破口；若出现严重瓣叶反流，可调整球囊位置或改用小号球囊。瓣膜释放：精准定位与锚定瓣膜释放是TAVI的核心步骤，需结合透视与TEE，确保瓣膜位置精准、锚定牢固。瓣膜释放：精准定位与锚定瓣膜定位-透视定位：-正位定位：输送系统标记（如瓣膜底部的显影标记）对准主动脉窦管交界处（STJ），STJ是主动脉瓣膜“着陆区”的解剖标志，通常位于瓣环远端5-10mm（根据瓣膜设计调整）。-左前斜60定位：输送系统标记与主动脉瓣环平面垂直，确保瓣膜无偏心（避免瓣膜单叶突出导致瓣周漏）。-TEE定位：-四腔心切面：确认瓣膜无向左心室偏移（避免影响二尖瓣功能）。-主动脉瓣长轴切面：确认瓣膜支架与瓣环平面平行，瓣叶张开良好，无明显瓣周漏。瓣膜释放：精准定位与锚定瓣膜释放-分步释放法：-部分释放：先释放瓣膜近端（主动脉侧）1/3，透视下观察瓣膜位置，若位置不佳，可回撤输送系统调整。-完全释放：确认位置无误后，完全释放瓣膜，撤出输送系统。-瓣膜型号调整：若释放后瓣膜位置过低（进入左心室），需植入第二个瓣膜（“瓣中瓣”）；若位置过高（部分在主动脉内），需选择更大号瓣膜或球囊后扩张。瓣膜释放：精准定位与锚定球囊后扩张-对于瓣周漏（PVL）＞2+级或瓣膜展开不全者，可选用球囊后扩张（球囊直径比瓣膜直径大2-4mm，如23mm瓣膜选用25-26mm球囊），压力4-6atm，维持10-15秒。-TEE评估：扩张后需再次评估瓣周漏（PVL）程度，轻度PVL（1+级）可观察，中重度PVL（≥2+级）需植入Cuff（如AMPLATZERVascularPlug）或选择新瓣膜。功能评估与并发症处理瓣膜功能评估-超声评估：TEE测量瓣口面积（AVA＞1.5cm²为理想）、平均跨瓣压差（MG＜10mmHg为理想）、瓣周漏程度（PVL分级：0级无，1+级微量，2+级轻度，3+级中度，4+级重度）。-造影评估：猪尾导管置于主动脉瓣上，注入造影剂（30ml），观察造影剂反流情况，确认PVL程度。-血流动力学评估：监测血压、心率，避免低血压（收缩压＜90mmHg），可给予多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物支持。功能评估与并发症处理术中并发症处理1-瓣周漏（PVL）：中重度PVL可植入Cuff（如AMPLATZERVascularPlug）或新瓣膜；若为瓣膜锚定不良，可球囊后扩张；若为瓣叶撕裂，需外科手术。2-传导阻滞：术中出现高度房室传导阻滞（HAVB）或三度房室传导阻滞（AVB），需植入临时起搏器，术后若持续存在（＞48小时），需植入永久起搏器。3-冠脉阻塞：若冠脉开口高度低，术中出现ST-T抬高、血压下降，需紧急植入IABP，尝试冠脉导丝进入冠脉，植入支架或球囊扩张。4-血管并发症：穿刺点血肿可压迫止血，假性动脉瘤需超声引导下凝血酶注射，血管夹层需植入覆膜支架。05术后管理：长期预后的保障术后管理：长期预后的保障TF-TAVI的术后管理是手术成功的“最后一公里”，需关注并发症防治、抗栓治疗及长期随访。即刻监护与并发症防治监护要点-生命体征：术后24小时入ICU监护，持续监测ECG、血压、SpO2、呼吸频率，每小时记录尿量。-出血监测：观察穿刺点有无渗血、血肿，监测血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、凝血功能（PT、APTT），若Hb下降＞20g/L或出现失血性休克，需紧急输血或手术探查。-心律失常监测：持续ECG监测，关注房颤、室速、传导阻滞等，及时发现并处理。即刻监护与并发症防治常见并发症防治-出血与血管并发症：穿刺点采用“血管缝合器”（如ProGlide）缝合，术后加压包扎16-24小时，避免过早活动；若出现腹膜后血肿，需卧床休息、补液、输血，必要时介入栓塞。01-急性肾损伤（AKI）：术后监测eGFR，若eGFR下降＞25%，需水化治疗（静脉补液0.5-1ml/kg/h），避免使用肾毒性药物，必要时行血液透析。02-瓣膜血栓形成：术后1个月内是血栓形成高风险期，需严格抗栓治疗（见下文），若出现瓣膜血栓（TEE瓣叶活动度下降、跨瓣压差升高），需抗凝治疗（华法林，INR2.0-3.0）或溶栓治疗。03-感染性心内膜炎：术后预防性使用抗生素（如头孢曲松）24小时，若出现发热、瓣周赘生物，需根据药敏结果使用抗生素（6-8周）。04抗栓治疗：平衡出血与血栓风险TAVI术后抗栓治疗需根据瓣膜类型、合并疾病（如房颤）、出血风险个体化制定。抗栓治疗：平衡出血与血栓风险抗血小板治疗（APT）-双联抗血小板治疗（DAPT）：对于无房颤者，术后3个月采用DAPT（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd），3个月后改为单抗（阿司匹林100mgqd长期）。-单抗治疗：对于出血风险高（如HAS-BLED评分≥3）、既往有消化道出血者，可术后直接采用单抗（阿司匹林100mgqd或氯吡格雷75mgqd）。抗栓治疗：平衡出血与血栓风险抗凝治疗-对于合并房颤者，需终身抗凝（华法林，INR2.0-3.0；或直接口服抗凝药DOACs，如利伐沙班20mgqd），无需DAPT（避免增加出血风险）。-对于瓣膜血栓形成者，需抗凝治疗（华法林或DOACs）3-6个月。长期随访与康复管理随访时间点与内容STEP1STEP2STEP3-术后1个月：门诊随访，检查超声心动图（评估瓣膜功能、PVL）、心电图（评估传导阻滞）、血常规、肝肾功能、电解质。-术后6个月：重复上述检查，加做