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文档简介

口腔颌面外科住院部病历书写范文一、患者信息姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]常住地址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]二、主诉右下后牙区肿痛伴张口受限[X]天。三、现病史患者于[发病日期]无明显诱因自觉右下后牙区胀痛不适，逐渐加重，伴有自发性跳痛。近[X]天来，疼痛加剧，影响进食与睡眠，且出现张口受限，仅能容纳[X]横指（正常成人张口度约为3.7-4.5cm，可容纳自身食指、中指、无名指并列宽度，此患者张口受限程度可直观反映病情对口腔功能影响）。自服“人工牛黄甲硝唑胶囊”，每日[X]次，每次[X]粒，症状未见明显缓解。无发热、头痛、恶心、呕吐等全身症状。发病以来，精神欠佳，食欲明显减退。四、既往史否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史。无药物过敏史，无口腔手术史。五、口腔检查口内情况：右下[具体牙位]智齿部分萌出，远中牙龈瓣红肿，覆盖部分牙冠，盲袋内有少量脓性分泌物溢出，探诊易出血，压痛（++）。相邻磨牙牙龈轻度红肿，牙体未见明显龋坏。颌面部情况：右侧下颌角区轻度肿胀，皮肤无破溃，皮温稍高，触诊压痛明显。张口度检查：张口度约[X]cm，较正常明显减小。六、辅助检查血常规：白细胞计数11×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例75%（正常50%-70%），提示存在炎症反应。口腔全景片：右下智齿近中倾斜阻生，与邻牙间间隙变小，周围牙槽骨可见低密度影，牙周膜增宽，进一步证实智齿冠周炎诊断。七、初步诊断右下智齿冠周炎八、诊疗计划一般治疗：保持口腔清洁，饭后使用复方氯己定含漱液漱口，每日[X]次，每次含漱[X]分钟，抑制口腔细菌滋生。抗感染治疗：考虑细菌感染，予阿莫西林克拉维酸钾[具体剂量]静脉滴注，每日[X]次，联合甲硝唑注射液[具体剂量]静脉滴注，每日[X]次，控制炎症。局部处理：使用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗右下智齿盲袋，清除食物残渣与脓性分泌物，之后在盲袋内放置碘甘油，每日[X]次，以消炎止痛。病情观察：密切观察患者疼痛、肿胀及张口受限缓解情况，监

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