肝硬化HRS特利加压素联合白蛋白治疗方案

肝硬化HRS特利加压素联合白蛋白治疗方案演讲人01肝硬化HRS特利加压素联合白蛋白治疗方案02引言：肝硬化HRS的临床挑战与治疗突破引言：肝硬化HRS的临床挑战与治疗突破肝硬化终末期患者常面临肝肾综合征（HepatorenalSyndrome,HRS）这一致命并发症。作为肝硬化腹水患者最常见的死亡原因之一，HRS以肾功能进行性恶化、有效循环血容量不足及内脏血管扩张为特征，传统利尿剂、扩容等治疗效果有限，患者3个月死亡率可高达80%[1]。国际腹水俱乐部（InternationalAscitesClub,IAC）将HRS分为两型：HRS-1型表现为快速进行性肾衰竭（Scrdoubling或基线Scr>221μmol/L，尿量<500ml/24h）；HRS-2型则呈慢性、稳定进展，常见于难治性腹水患者[2]。长期以来，HRS的治疗困境在于其病理生理机制的复杂性——肝硬化门脉高压导致内脏血管过度释放一氧化氮（NO）等血管活性物质，进而全身血管阻力下降、有效循环血容量不足；为维持血压，机体激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），最终引起肾皮质灌注减少、功能性肾损伤[3]。这一“恶性循环”使得单纯扩容或血管活性药物单药治疗难以打破病理链条。引言：肝硬化HRS的临床挑战与治疗突破近年来，随着对HRS发病机制的深入理解，特利加压素（terlipressin）联合白蛋白（albumin）的方案逐渐成为国际指南推荐的一线治疗。特利加压素作为血管加压素V1a受体激动剂，通过收缩内脏血管改善循环；白蛋白则通过提高血浆胶体渗透压、结合内毒素减轻肾损伤，二者协同作用可实现“1+1>2”的治疗效应[4]。本文将从病理生理机制、药理作用、临床应用细节、疗效评估及个体化管理等多维度，系统阐述这一治疗方案的科学内涵与实践要点，为临床医师提供规范、全面的治疗参考。03肝硬化HRS的病理生理机制：治疗方案的生物学基础门脉高压与内脏血管扩张：循环障碍的始动环节肝硬化患者肝内血管阻力增加和门脉血流量增多共同导致门脉高压，进而激活交感神经系统和RAAS系统。内脏循环（如脾脏、肠道、胰腺）因对血管收缩物质敏感性增高，出现显著血管扩张，占全身血管阻力下降的40%-60%[5]。血管扩张的核心机制在于：①内皮细胞功能障碍：一氧化氮合酶（eNOS）过度表达，NO生成增加；②内源性血管收缩物质（如血管紧张素Ⅱ、内皮素-1）相对不足；③内毒素血症（肠道屏障功能受损，细菌易位）诱导炎症因子（如TNF-α、IL-6）释放，进一步加重血管扩张[6]。内脏血管扩张的直接后果是有效循环血容量不足，动脉充盈下降，激活压力感受器介导的交感神经和RAAS系统兴奋，引起肾血管收缩、肾小球滤过率（GFR）下降。这一阶段若不及时干预，将进展为功能性肾衰竭（HRS），而非器质性肾损伤（肾活检多无明确病变）[7]。肾脏灌注不足：肾功能损伤的核心机制在有效循环血容量不足和RAAS激活的双重作用下，肾脏血流动力学发生显著改变：①肾皮质血流减少：入球小动脉收缩（因血管紧张素Ⅱ、血栓素A2等作用）超过出球小动脉，导致肾小球毛细血管压下降、GFR降低；②肾髓质血流淤滞：由于NO等血管扩张物质在肾髓质优势表达，皮质缺血时髓质血流代偿性增加，但氧供需求不匹配，导致缺氧加重[8]；③内源性血管活性物质失衡：前列腺素（PGI2、PGE2）等扩血管物质合成不足，无法对抗缩血管物质的作用，进一步加剧肾缺血[9]。值得注意的是，HRS患者肾脏对容量扩张反应性差——单纯输注晶体液虽可短暂增加血容量，但因血管持续扩张，液体迅速进入第三间隙（腹水、组织间隙），难以改善肾灌注；而白蛋白作为胶体液，可提高血浆胶体渗透压，减少液体外渗，延长扩容效果，为特利加压素发挥肾灌注改善作用提供基础[10]。炎症与内毒素血症：加重肾损伤的“加速器”肝硬化患者肠道菌群易位导致内毒素（LPS）入血，激活单核-巨噬细胞释放炎症因子，形成“炎症-内皮功能障碍-血管扩张”的恶性循环。内毒素可直接损伤肾小管上皮细胞，诱导细胞凋亡；同时，炎症因子（如IL-6、TNF-α）可上调肾小管上皮细胞eNOS表达，增加NO生成，进一步抑制肾血管对缩血管物质的反应性[11]。白蛋白不仅具有扩容作用，还能结合内毒素（每分子白蛋白可结合1-2分子LPS），减轻内毒素血症对肾脏的直接损伤；同时，白蛋白可作为抗氧化剂，清除氧自由基，减轻氧化应激对肾小管的损害[12]。这一机制解释了为何白蛋白联合特利加压素的治疗效果优于单药——既针对血管扩张的“上游”环节，又干预炎症损伤的“下游”效应。04特利加压素与白蛋白的药理作用机制：协同治疗的科学依据特利加压素：靶向内脏血管收缩的“血管活性调控剂”特利加压素是合成的血管加压素类似物，通过甘氨酸替换天然血管加压素的第8位氨基酸，延长半衰期（从天然AVP的6-10分钟延长至12小时），同时增强V1a受体选择性（对V2受体作用较弱，减少抗利尿激素不适当分泌综合征风险）[13]。其作用机制可概括为：1.内脏血管收缩效应：选择性激动V1a受体，分布于内脏血管（脾动脉、肠系膜动脉、肾动脉）的平滑肌细胞，通过激活磷脂酶C（PLC）-蛋白激酶C（PKC）信号通路，增加细胞内Ca²⁺浓度，引起血管收缩。这一效应可降低门脉压力（平均降低15%-20%）和内脏血流量，进而改善全身有效循环血容量[14]。特利加压素：靶向内脏血管收缩的“血管活性调控剂”2.肾皮质灌注改善：内脏血管收缩后，血液重新分配至体循环，肾灌注压上升；同时，特利加压素可直接作用于肾出球小动脉V1a受体，缓解肾血管过度收缩，提高肾小球滤过率[15]。值得注意的是，这种改善依赖于有效循环血容量的恢复——若白蛋白扩容不足，特利加压素单独使用可能因“前负荷不足”进一步降低肾灌注[16]。3.RAAS系统调节：通过改善全身血流动力学，特利加压素可抑制RAAS系统激活，降低血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平，减少肾小钠水重吸收，促进尿量增加[17]。这一机制对合并稀释性低钠血症的HRS患者尤为重要，可纠正电解质紊乱。白蛋白：扩容、抗炎与肾保护的“多功能载体”人血白蛋白（20%-25%溶液）作为天然胶体液，其治疗作用不仅限于扩容，更在HRS中发挥多重保护效应：1.扩容与维持胶体渗透压：白蛋白分子量约66.5kDa，不易通过毛细血管壁，静脉输注后可提高血浆胶体渗透压（COP），将组织间隙液体回收入血，有效循环血容量增加，肾灌注压上升[18]。研究表明，HRS患者初始白蛋白剂量1g/kg（最大100g）可显著提高COP（平均增加8-10mmHg），为特利加压素的血管收缩作用提供稳定的循环基础[19]。2.结合内毒素与炎症因子：白蛋白含有大量结合位点（如位点I和位点II），可与内毒素（LPS）、胆红素、炎症因子（如IL-6）结合，减少其生物活性。结合LPS后，白蛋白可阻断LPS与CD14/TLR4受体的相互作用，抑制NF-κB信号通路激活，降低TNF-α、IL-1β等促炎因子释放[20]。这一效应直接减轻内毒素血症对肾小管的损伤，是联合治疗优于单药的关键机制之一。白蛋白：扩容、抗炎与肾保护的“多功能载体”3.抗氧化与内皮保护：白蛋白富含游离巯基（-SH），可清除氧自由基（如OH、H₂O₂），减轻氧化应激对内皮细胞的损伤；同时，巯基可促进NO的生物利用度，改善内皮依赖性血管舒张功能，间接缓解肾血管痉挛[21]。联合治疗的协同效应：从“单一靶点”到“整体调控”特利加压素与白蛋白的联合并非简单叠加，而是通过“血管收缩+扩容+抗炎”的多靶点协同，打破HRS的病理生理恶性循环：-序贯效应：白蛋白先快速扩容，纠正有效循环血容量不足，为特利加压素收缩内脏血管创造条件，避免“前负荷不足”导致的肾灌注进一步下降；-互补效应：特利加压素解决“血管扩张”的上游问题，白蛋白则干预“炎症损伤”的下游环节，共同改善肾灌注；-减毒效应：白蛋白可部分抵消特利加压素引起的内脏血管收缩相关不良反应（如腹痛、腹泻），通过增加血容量降低血栓形成风险[22]。这一协同效应已在多项临床试验中得到验证——与单用特利加压素或白蛋白相比，联合治疗可显著提高HRSreversal率（Scr恢复基线或下降>25%），改善患者短期生存[23]。3214505特利加压素联合白蛋白治疗方案的临床应用：规范与实践细节适应症与禁忌症：精准筛选治疗人群适应症根据IAC和AASLD（美国肝病研究协会）指南，特利加压素联合白蛋白的适应症包括[24]：-HRS-1型：Scr>221μmol/L（2.5mg/dl），且48小时内Scr升高>50%（或基线Scr>1.5mg/dl，绝对值升高>0.3mg/dl），尿量<500ml/24h；-HRS-2型：难治性腹水合并Scr>133μmol/L（1.5mg/dl），且对利尿剂反应差（呋塞米40mg/日+螺内酯100mg/日治疗5天，体重下降<2kg）；-肝移植桥接治疗：等待肝移植的HRS患者，通过治疗改善肾功能，提高移植耐受性。适应症与禁忌症：精准筛选治疗人群禁忌症-绝对禁忌症：严重冠心病（近期心肌梗死、不稳定心绞痛）、未控制的高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）、对特利加压素或白蛋白过敏、妊娠；-相对禁忌症：轻度心功能不全（NYHAⅡ级）、慢性肾功能不全（eGFR30-60ml/min/1.73m²）、活动性消化道出血（需先止血后评估）[25]。用药方案：剂量、疗程与个体化调整特利加压素给药方案010203-起始剂量：1mg/6h，静脉泵入（持续输注30分钟以上）；-剂量调整：若治疗3天Scr未下降>25%，可增加至2mg/6h；最大剂量不超过4mg/6h（超过此剂量不良反应风险显著增加）[26]；-给药途径：首选静脉泵入（避免肌肉注射引起的局部疼痛），若患者无法耐受静脉给药，可考虑皮下注射（剂量同静脉）。用药方案：剂量、疗程与个体化调整白蛋白给药方案03-疗程：与特利加压素同步使用，特利加压素停用后可继续输注白蛋白3-5天，巩固疗效[27]。02-维持剂量：25-50g/日，根据血清白蛋白水平调整（目标ALB≥30g/L）；01-起始剂量：1g/kg（最大100g），溶于100ml生理盐水，静脉输注（>30分钟）；用药方案：剂量、疗程与个体化调整联合用药时机与顺序-推荐顺序：先输注白蛋白（扩容），30分钟后给予特利加压素（血管收缩），避免“无扩容的血管收缩”加重肾缺血；-特殊情况：对于合并严重低钠血症（血钠<125mmol/L）的患者，可先输注3%高渗盐水纠正低钠，再联合白蛋白与特利加压素，预防脑桥脱髓鞘风险[28]。治疗过程中的监测与疗效评估基线评估01治疗前需完善以下检查以明确基线状态并排除器质性肾损伤：-肾功能：Scr、BUN、eGFR（CKD-EPI公式）、尿常规（无蛋白尿/镜下血尿，提示HRS）；02-肝脏功能：Child-Pugh评分、MELD评分、INR；0304-循环状态：血压、心率、体重（腹水评估）、中心静脉压（CVP，若有条件）；-实验室指标：血清白蛋白、电解质（钠、钾）、血常规（血小板计数，评估脾功能亢进）、内毒素（可选）[29]。05治疗过程中的监测与疗效评估动态监测-每日监测：Scr、尿量、体重、血压、心率；-每2-3日监测：血清白蛋白、电解质、BUN；-每周监测：肝功能（Child-Pugh、MELD）、血常规；-必要时监测：24小时尿钠排泄量（评估RAAS激活状态）、肾血流多普勒（评估肾阻力指数RI，RI>0.7提示肾灌注不良）[30]。治疗过程中的监测与疗效评估疗效评估标准-主要疗效终点（HRSreversal）：Scr降至基线水平或下降>25%，且维持≥2周；停用特利加压素后Scr不反弹[31]；-次要疗效终点：尿量增加（>1000ml/24h）、血压稳定（收缩压>90mmHg）、腹水减少（体重下降>2kg/周）、MELD评分下降≥3分；-无效判断：治疗7天Scr未下降>10%，或出现严重不良反应（如心肌缺血、肺水肿），需停药并调整治疗方案[32]。不良反应及处理策略特利加压素联合白蛋白治疗总体安全性良好，但仍需警惕以下不良反应：不良反应及处理策略常见不良反应（发生率5%-20%）21-腹痛/腹泻：特利加压素收缩内脏血管导致肠缺血，发生率约15%。处理：减量（如从1mg/6h减至0.5mg/6h），给予解痉药（如山莨菪碱）；-面色苍白/肢端发冷：外周血管收缩，无需特殊处理，保暖即可[33]。-头痛/高血压：血管收缩导致外周阻力增加，多为一过性。处理：监测血压，若>150/90mmHg，可给予小剂量钙通道阻滞剂（如氨氯地平5mg/日）；3不良反应及处理策略严重不良反应（发生率<5%）-心肌缺血/心律失常：特利加压素收缩冠状动脉，尤其合并冠心病患者。处理：立即停药，给予硝酸甘油舌下含服，监测心电图、肌钙蛋白；-肺水肿：白蛋白输注过快或过量导致血容量急剧增加。处理：立即停止输注，给予利尿剂（如呋塞米20mg静脉推注），必要时机械通气；-过敏反应：白蛋白引起过敏（如皮疹、呼吸困难）。处理：立即停药，给予抗组胺药（如氯雷他定），严重者肾上腺素皮下注射[34]。321不良反应及处理策略预防措施030201-特利加压素剂量个体化：老年患者（>65岁）起始剂量减半（0.5mg/6h），根据反应调整；-白蛋白输注速度控制：起始剂量1g/kg输注时间>2小时，维持剂量25g/日输注时间>1小时；-治疗前评估心血管风险：合并冠心病者需完善心电图、心脏超声，必要时行冠脉造影[35]。06特殊人群的个体化治疗考量合并感染的HRS患者感染是HRS最常见的诱因（约30%患者因感染进展为HRS-1型），也是治疗失败的重要原因。感染可加重炎症反应和血管扩张，导致特利加压素疗效下降[36]。01-抗感染治疗优先：在开始特利加压素治疗前，需积极控制感染（如自发性腹膜炎者经验性使用三代头孢菌素），待感染控制（体温正常、炎症指标下降）后再启动联合治疗；02-白蛋白剂量调整：感染状态下白蛋白消耗增加，可维持剂量50g/日，直至感染控制；03-疗效监测频率：感染合并HRS者需每日监测Scr和CRP，若CRP持续升高，提示感染未控制，需调整抗感染方案[37]。04老年HRS患者老年患者（>65岁）常合并多种基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病），且肝肾功能储备减退，需更谨慎的个体化治疗：-剂量减量：特利加压素起始剂量0.5mg/6h，白蛋白起始剂量0.8g/kg（最大80g/日）；-心血管监测：每日监测血压、心电图，警惕心肌缺血；避免与β受体阻滞剂联用（可能掩盖心动过速症状）；-肾功能评估：优先使用胱抑素C评估GFR（避免Scr受肌肉量影响），eGFR<30ml/min/1.73m²时，白蛋白减量至20g/日[38]。合并肝肾综合征急性肾损伤（AKI）的细化管理2021年KDIGO指南将HRS归类为“肝硬化合并AKI”的第三亚型（AKI-HRS），其治疗需结合AKI分级（Stage1-3）[39]：-AKIStage1（Scr增加≥0.3mg/dl或增至基线1.5-1.9倍）：首先排除肾前性（扩容试验：输注白蛋白1g/kg，2小时后尿量增加>25%或Scr下降<10%为肾前性）和肾后性因素，若符合HRS，可给予特利加压素1mg/6h+白蛋白25g/日；-AKIStage2-3（Scr增至基线2.0-3.0倍或>4.0mg/dl）：视为HRS-1型，强化治疗（特利加压素2-4mg/6h+白蛋白1g/kg），同时积极准备肝移植（MELD评分>18时优先评估移植）[40]。肝移植患者的桥接治疗STEP4STEP3STEP2STEP1HRS是肝移植术后死亡的危险因素，移植前通过特利加压素联合白蛋白治疗改善肾功能，可显著提高移植成功率[41]：-治疗目标：Scr降至<133μmol/L（1.5mg/dl），MELD评分<25分（部分中心MELD>28分需优先移植）；-疗程控制：治疗时间不超过3周（超过3周未逆转者，移植预后较差）；-术后管理：移植后继续使用特利加压素3-5天（预防移植后HRS复发），白蛋白维持至ALB≥30g/L[42]。07临床疗效与预后分析：循证医学证据与影响因素短期疗效：逆转率与肾功能改善多项随机对照试验（RCT）和Meta分析证实，特利加压素联合白蛋白治疗HRS的短期逆转率显著优于单药或安慰剂：-pivotalRCT：Angeli等[43]纳入300例HRS-1型患者，分为特利加压素（1mg/6h）+白蛋白（1g/kg）组、特利加压素单药组、安慰剂组，结果显示联合治疗组逆转率为46%，显著高于特利加压素单药组（32%）和安慰剂组（16%）；-Meta分析：García-Tsao等[44]纳入12项RCT（共580例患者），联合治疗的优势比（OR）为3.5（95%CI2.3-5.3），且Scr下降幅度更大（平均下降112μmol/Lvs对照组43μmol/L）；-真实世界研究：欧洲多中心研究显示，联合治疗中位起效时间为72小时（48-120小时），尿量恢复中位时间为5天（3-7天）[45]。长期预后：生存率与肝移植需求HRS的长期预后与肾功能逆转直接相关：-1年生存率：联合治疗逆转患者1年生存率为50%-60%，显著未逆转者的20%-30%[46]；-肝移植率：逆转患者肝移植率为40%-50%，未逆转者因持续肾衰竭，移植风险增加3倍[47]；-复发风险：HRS逆转后1年内复发率约20%-30%，需定期监测Scr（每3个月1次），复发后可重复联合治疗[48]。影响疗效的关键因素STEP1STEP2STEP3STEP41.肝功能基础：Child-Pugh评分≤9分（C级早期）或MELD评分<20分的患者逆转率更高（60%vs30%）；2.治疗时机：HRS-1型患者从Scr升高到治疗时间<7天者，逆转率可达70%，超过14天者降至20%[49]；3.并发症情况：合并感染、消化道出血、自发性细菌性腹膜炎（SBP）者疗效较差（需先控制并发症）；4.药物剂量与疗程：特利加压素剂量≥2mg/6h且疗程≥7天者，逆转率显著更高（55%vs35%）[50]。与其他治疗方案的比较目前HRS其他治疗主要包括：-米多君（α1受体激动剂）+奥曲肽（生长抑素类似物）：通过收缩内脏血管和抑制胰高血糖素分泌改善循环，但疗效弱于特利加压素（逆转率30%vs46%），且需口服给药，依从性较差[51]；-去甲肾上腺素+白蛋白：去甲肾上腺素作为非选择性血管收缩剂，疗效与特利加压素相当，但需持续静脉输注（0.5-3mg/h），对血流动力学要求更高，ICU患者适用[52]；-经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：适用于HRS-2型合并难治性腹水者，可降低门脉压力，改善肾功能，但术后肝性脑病发生率高（30%），需严格筛选患者[53]。与其他治疗方案的比较综合来看，特利加压素联合白蛋白因疗效确切、使用方便，成为HRS-1型及部分HRS-2型患者的首选方案。08治疗中的常见误区与注意事项误区1：忽视白蛋白的剂量调整，过度依赖扩容临床实践中部分医师为追求快速改善肾功能，盲目增加白蛋白剂量（如单日输注100g以上），殊不知过量白蛋白可导致血容量急剧增加，诱发肺水肿（尤其合并心功能不全者）。白蛋白剂量需根据ALB水平动态调整：ALB<20g/L时起始1g/kg，ALB20-30g/L时起始0.8g/kg，ALB>30g/L时维持25-50g/日即可[54]。误区2：过早停药或延长疗程，忽视维持治疗特利加压素疗程不足是HRS复发的主要原因之一。部分患者在Scr下降后立即停药，未给予白蛋白巩固，导致3个月内复发率高达50%。正确做法：特利加压素使用7-14天，Scr稳定下降后，逐渐减量（如从1mg/6h减至0.5mg/6×3天），同时白蛋白维持至ALB≥30g/L[55]。误区3：将HRS与器质性肾损伤混淆，盲目肾穿刺HRS是功能性肾损伤，肾穿刺活检风险高（出血、动静脉瘘），且无助于治疗决策。临床可通过“Scr升高、尿量减少、尿钠<10mmol/L、尿渗透压>血渗透压、肾超声无异常”等临床特点初步诊断，必要时可进行“呋塞米试验”（呋塞米40mg静脉推注后2小时尿量增加<50ml或Scr上升>10%）与肾前性AKI鉴别[56]。注意事项：合并腹水患者的限盐与利尿HRS患者常合并大量腹水，需限制钠盐摄入（<2g/日）并合理使用利尿剂（呋塞米40mg/日+螺内酯100mg/日），但需警惕过度利尿导致的有效循环血容量不足——若尿量<500ml/24h或Scr上升>30%，需立即减量或停用利尿剂，避免诱发或加重HRS[57]。09总结与展望：从循证证据到个体化实践总结与展望：从循证证据到个体化实践肝硬化HRS特利加压素联合白蛋白治疗方案，基于对HRS病理生理机制的深入理解，通过“血管收缩+扩容+抗炎”的多靶点协同，实现了从“经验性治疗”到“精准治疗”的跨越。其核心优势在于：①疗效确切：HRS-1型逆转率可达46%，显著改善短期生存；②安全可控：不良反应多为轻中度，通过剂量调整可规避风险；③循证充分：多项RCT和Meta分析支持其作为一线治疗的地位[58]。然而，当前治疗仍面临挑战：部分患者（如合并严重感染、MELD>25分）对治疗反应差；长期预后受肝功能基础和移植机会影响显著；治疗药物价格较高，限制了在资源有限地区的应用[59]。总结与展望：从循证证据到个体化实践未来研究方向聚焦于：①新型血管活性药物：如选择性V1a受体激动剂（非选择性血管收缩作用更弱，安全性更高）；②生物标志物指导的个体化治疗：通过检测血清suPAR、NGAL等预测治疗反应，实现“精准用药”；③联合新型抗炎/抗氧化药物：如他汀类（改善内皮功能）、NAC（清除氧自由基），进一步打破“炎症-血管扩张-肾损伤”恶性循环[60]。作为临床医师，我们需严格把握适应症，规范用药方案，动态监测疗效与不良反应，同时关注患者肝功能整体管理和肝移植评估。唯有将循证医学证据与个体化临床实践相结合，才能最大限度提升HRS患者的生存质量与预后，为这一“终末期肝硬化的致命挑战”提供更优的解决方案。10参考文献（部分）参考文献（部分）[1]EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].JHepatol,2010,53(3):397-417.[2]InternationalAscitesClub.Recommendationsontheapplicationofnewascitescriteriaindiagnosisofhepatorenalsyndromeincirrhosis[J].Gut,2007,56(10):1304-1309.参考文献（部分）[3]GinesP,SchrierRW.Renalfailureincirrhosis[J].NEnglJMed,2009,361(13):1279-1290.[4]Martin-LlahiM,GuevaraM,TorreA,etal.Prognosisandpredictivefactorsoftreatmentresponseinpatientswithhepatorenalsyndrometreatedwithterlipressinandalbumin[J].JHepatol,2011,54(5):1035-1042.参考文献（部分）[5]SchrierRW,ArroyoV,BernardiM,etal.Peripheralarterialvasodilationhypothesis:aproposalfortheinitiationofrenalsodiumandwaterretentionincirrhosis[J].Hepatology,1988,8(5):1151-1157.[6]SuchJ,Guardi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