急诊科临床诊疗常规-技术操作规范标准

急诊科临床诊疗常规--技术操作规范标准一、清创缝合术适应证1.新鲜创伤伤口，在伤后6-8小时内者，污染较轻的伤口，清创缝合时间可延长至伤后12小时甚至24小时。2.头面部伤口，因其血运丰富，抗感染能力强，即使伤后时间较长，也应争取清创缝合。术前准备1.器械准备：消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精、3%双氧水等。2.手术者洗手，戴手套。3.患者准备：向患者或家属说明手术目的、大致过程及可能出现的情况，取得配合。清洁伤口周围皮肤，剃除毛发，用肥皂水及清水洗净，必要时用汽油或乙醚擦净油污。操作步骤1.清洗去污：用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水、双氧水及生理盐水清洗伤口周围皮肤，然后移去覆盖伤口的纱布，用大量生理盐水冲洗伤口，去除伤口内的异物、血块及脱落的组织碎片。2.消毒：常规消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾。3.麻醉：根据伤口部位、大小和患者情况选择合适的麻醉方法，如局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉等。4.清理伤口：仔细检查伤口，清除失活组织、异物等。对于较深的伤口，要注意探查有无深部组织损伤，如血管、神经、肌腱等。5.缝合：根据伤口的大小、深度和部位，选择合适的缝合方法和缝合材料。一般采用间断缝合，对于张力较大的伤口，可采用减张缝合。缝合时要注意对齐创缘，避免留有死腔。6.包扎：用无菌纱布覆盖伤口，适当加压包扎。术后处理1.保持伤口清洁干燥，避免沾水。2.遵医嘱使用抗生素预防感染。3.定期换药，观察伤口愈合情况，一般术后2-3天换药一次。4.四肢伤口术后适当抬高患肢，以减轻肿胀。5.按规定时间拆线，头面部伤口术后4-5天拆线，下腹部、会阴部术后6-7天拆线，胸部、上腹部、背部、臀部术后7-9天拆线，四肢术后10-12天拆线（关节处可适当延长）。二、胸腔闭式引流术适应证1.气胸，尤其是张力性气胸、开放性气胸经清创缝合术后仍有大量漏气者。2.血胸，中等量以上血胸。3.脓胸，经反复胸腔穿刺抽脓效果不佳者。4.胸腔手术术后。术前准备1.器械准备：胸腔闭式引流包、引流管（根据患者情况选择合适的管径）、水封瓶、局部麻醉药（如利多卡因）、消毒用品等。2.患者准备：向患者或家属说明手术目的、过程及可能出现的情况，取得配合。胸部皮肤常规消毒，铺无菌巾。操作步骤1.定位：根据病情选择合适的引流部位。气胸引流一般选择在锁骨中线第2肋间；血胸、脓胸引流一般选择在腋中线或腋后线第7-9肋间。2.麻醉：在选定的引流部位用利多卡因进行局部浸润麻醉，直至胸膜。3.切口：在麻醉部位做一长约2-3cm的皮肤切口。4.置入引流管：用血管钳钝性分离皮下组织和肌层，穿破胸膜进入胸腔。将引流管沿血管钳置入胸腔，深度约4-5cm，引流管外接水封瓶。5.固定引流管：用缝线将引流管妥善固定在皮肤上，并用无菌纱布覆盖伤口。术后处理1.保持引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。观察引流液的颜色、量和性质，并做好记录。2.水封瓶应低于胸部，防止瓶内液体倒流进入胸腔。3.鼓励患者咳嗽、深呼吸，以促进肺复张。4.定期更换水封瓶内的液体，严格遵守无菌操作原则。5.观察患者的呼吸、心率、血压等生命体征变化，如有异常及时处理。6.当引流液明显减少，肺复张良好，无气体溢出，可考虑拔管。拔管前先夹闭引流管24小时，观察患者无不适症状后再拔除引流管。拔管后用凡士林纱布覆盖伤口，并用胶布固定。三、洗胃术适应证1.清除胃内毒物或刺激物，如食物中毒、药物中毒等，一般应在服毒后6小时内进行。2.幽门梗阻患者术前准备，以减轻胃内潴留物。3.胃部手术或检查前准备。禁忌证1.腐蚀性毒物中毒，如强酸、强碱中毒。2.食管静脉曲张、食管梗阻、主动脉瘤等。3.严重心肺疾病患者。术前准备1.器械准备：洗胃机、洗胃管（根据患者年龄和情况选择合适的管径）、液状石蜡、水桶（盛洗胃液和污水）、治疗盘（内放弯盘、镊子、纱布、橡胶单、治疗巾等）、洗胃液（根据毒物性质选择合适的洗胃液，如生理盐水、2%碳酸氢钠溶液、1:5000高锰酸钾溶液等）。2.患者准备：向患者或家属说明洗胃的目的、方法及可能出现的情况，取得配合。患者取坐位或半卧位，昏迷患者取左侧卧位，头偏向一侧。操作步骤1.插胃管：润滑胃管前端，经口腔或鼻腔插入胃内，一般插入深度为45-55cm。确认胃管在胃内的方法有：①用注射器抽吸，能抽出胃液；②向胃管内注入空气，用听诊器在胃部能听到气过水声；③将胃管末端放入水中，无气泡溢出。2.连接洗胃机：将胃管与洗胃机连接，先将胃内毒物或胃内容物抽出，然后开始洗胃。3.洗胃：按照洗胃机的操作规程进行洗胃，每次灌入洗胃液量约300-500ml，反复冲洗，直至洗出液澄清无味为止。术后处理1.洗胃完毕后，反折胃管末端，缓慢拔出胃管。2.观察患者的生命体征、意识状态及有无腹痛、呕吐等情况。3.嘱患者休息，暂禁食2-4小时，然后根据情况给予流食或半流食。4.记录洗胃液的出入量、颜色、性质及患者的反应。四、心脏电除颤术适应证1.心室颤动和心室扑动，是电除颤的绝对适应证。2.无脉性室性心动过速。术前准备1.除颤器：检查除颤器性能是否良好，充电至所需能量（成人首次除颤能量一般为200J，若无效可逐渐增加能量）。2.导电糊或生理盐水纱布：用于涂抹在电极板上，以减少皮肤电阻，提高除颤效果。3.其他：急救药品、氧气等。操作步骤1.患者平卧于硬板床上，解开上衣，暴露胸部。2.迅速将导电糊均匀涂抹在电极板上，或将生理盐水纱布包裹在电极板上。3.选择合适的电极板位置，一个电极板置于胸骨右缘第2肋间，另一个电极板置于心尖部。4.操作者双手分别握住电极板，将电极板紧压在患者胸部皮肤上，确保接触良好。5.再次确认患者心律为心室颤动或无脉性室性心动过速，同时告知周围人员“离开”。6.按下除颤按钮，进行除颤。7.除颤后立即进行胸外心脏按压和人工呼吸，5个循环后（约2分钟）检查心律，必要时可再次除颤。术后处理1.继续进行心肺复苏，直至患者恢复自主心律和呼吸。2.密切观察患者的生命体征、意识状态、心电图变化等。3.遵医嘱给予相应的药物治疗，如肾上腺素、胺碘酮等。4.做好患者的护理工作，包括保持呼吸道通畅、维持静脉通道等。五、气管插管术适应证1.呼吸衰竭，如各种原因引起的急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重等，需要进行机械通气治疗者。2.心跳骤停，进行心肺复苏时。3.气道梗阻，如异物阻塞、喉头水肿等。4.全麻手术患者。禁忌证1.喉头水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿等。2.颈椎骨折、脱位等。3.口腔、鼻腔、咽喉部有急性炎症或创伤者。术前准备1.器械准备：气管导管（根据患者年龄、性别和体型选择合适的型号）、喉镜（包括镜片和手柄）、牙垫、注射器（用于向气管导管气囊内充气）、听诊器、吸引器及吸痰管、氧气等。2.药物准备：局部麻醉药（如利多卡因）、镇静药（如咪达唑仑）、肌肉松弛药（如琥珀胆碱）等。3.患者准备：向患者或家属说明气管插管的目的、方法及可能出现的情况，取得配合。患者仰卧位，头后仰，肩部稍垫高。操作步骤1.检查喉镜及气管导管是否完好，向气管导管气囊内注入少量空气，检查气囊是否漏气，然后将气体抽出。2.操作者站在患者头侧，用右手拇指推开患者下唇及下颌，食指抵住上门齿，以两指为开口器，使口腔张开。3.左手持喉镜，自患者右侧口角插入，将舌体推向左侧，再将镜片沿舌背推进至舌根，见到会厌。4.如用直喉镜，将镜片前端置于会厌的喉面挑起会厌，暴露声门；如用弯喉镜，将镜片前端置于会厌谷，向上提起喉镜，暴露声门。5.右手持气管导管，沿喉镜镜片插入气管内，看到气管导管内的白色气管套囊通过声门后，继续插入4-5cm，一般气管导管在门齿的刻度为成年男性22-24cm，成年女性20-22cm。6.拔出喉镜，向气管导管气囊内注入适量空气（一般5-10ml），使气囊膨胀，封闭气道。7.确认气管导管在气管内：①用听诊器听双侧呼吸音是否对称，上腹部有无气过水声；②观察胸廓起伏情况；③连接呼吸囊，挤压呼吸囊，观察有无气体进出气管导管。8.放置牙垫，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。术后处理1.保持气管导管通畅，及时清除气道内的分泌物。2.定期检查气管导管气囊压力，一般保持在25-30cmH₂O。3.观察患者的生命体征、意识状态、呼吸情况等。4.遵医嘱给予气道湿化、雾化吸入等治疗。5.做好口腔护理，防止口腔感染。6.根据患者病情，适时拔除气管导管。拔管前要充分吸净气道内及口腔内的分泌物，然后将气囊内气体抽出，在患者吸气末迅速拔出气管导管。六、三腔二囊管压迫止血术适应证主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血的止血。禁忌证1.冠心病、高血压及心功能不全患者慎用。2.鼻腔、食管、胃有急性炎症或溃疡者。术前准备1.器械准备：三腔二囊管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、治疗盘（内放弯盘、镊子、纱布、橡胶单、治疗巾等）、牵引装置（如滑轮、沙袋等）。2.患者准备：向患者或家属说明三腔二囊管压迫止血的目的、方法及可能出现的情况，取得配合。患者取半卧位或平卧位，头偏向一侧。操作步骤1.检查三腔二囊管：向胃气囊和食管气囊内分别注入适量空气（胃气囊一般注气200-300ml，食管气囊一般注气100-150ml），检查气囊有无漏气，然后将气体抽出。2.润滑三腔二囊管前端及气囊，经鼻腔插入胃内，方法同插胃管。3.确认三腔二囊管在胃内后，用注射器向胃气囊内注气200-300ml，使胃气囊膨胀，然后将三腔二囊管向外牵拉，直至感到有阻力，表明胃气囊已压迫胃底。4.用血压计测量胃气囊内压力，使其保持在50-70mmHg。5.用牵引装置通过滑轮将三腔二囊管向外牵引，牵引重量一般为0.25-0.5kg。6.若经胃气囊压迫后仍有出血，可向食管气囊内注气100-150ml，使食管气囊压迫食管下段，用血压计测量食管气囊内压力，使其保持在30-40mmHg。术后处理1.密