急性腹痛诊疗指南

急性腹痛诊疗指南一、引言急性腹痛是临床上常见的症状，其病因复杂多样，涉及多个系统的疾病。及时、准确的诊断和合理的治疗对于改善患者的预后至关重要。本诊疗指南旨在为临床医生提供全面、系统的急性腹痛诊断和治疗建议，以提高急性腹痛的诊治水平。二、诊断（一）病史采集1.一般情况详细询问患者的年龄、性别、职业、婚姻状况等。不同年龄段的急性腹痛病因有所差异，如儿童常见肠套叠、蛔虫症等；青壮年以消化性溃疡穿孔、急性阑尾炎多见；老年人则要警惕肿瘤、血管性疾病等。女性患者需特别询问月经史、婚育史，以排除妇科相关疾病，如宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等。2.腹痛特点-起病情况：了解腹痛是突然发生还是逐渐加重。突然发作的剧烈腹痛常见于胃肠道穿孔、宫外孕破裂、肝脾破裂等；而逐渐加重的腹痛可能与炎症性疾病有关，如急性胆囊炎、急性胰腺炎等。-部位：一般来说，最先出现腹痛的部位往往是病变所在部位。如右上腹疼痛常见于胆囊炎、胆结石等；中上腹疼痛可能与胃、十二指肠疾病有关；右下腹疼痛多考虑急性阑尾炎；脐周疼痛常见于小肠疾病，如肠梗阻、肠痉挛等。但需要注意的是，有些疾病的腹痛部位可能不典型，如心肌梗死可表现为上腹部疼痛，急性阑尾炎早期可出现脐周疼痛，随后转移至右下腹。-性质：询问腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、胀痛等。钝痛常见于内脏器官的慢性炎症；锐痛多见于胃肠道穿孔、肝脾破裂等；绞痛多由空腔脏器痉挛或梗阻引起，如胆绞痛、肾绞痛等；胀痛可能与胃肠胀气、实质脏器肿大有关。-程度：评估腹痛的程度可采用视觉模拟评分法（VAS）等。轻度腹痛一般不影响患者的日常生活和睡眠；中度腹痛会使患者感到不适，影响部分日常活动；重度腹痛则会导致患者坐立不安、大汗淋漓，严重影响生活质量。-持续时间：了解腹痛是持续性、间歇性还是阵发性发作。持续性腹痛常见于炎症性疾病、脏器缺血等；间歇性腹痛可能与肠痉挛、尿路结石等有关；阵发性腹痛加剧常见于肠梗阻、胆绞痛等。-诱发、缓解因素：询问腹痛发作前是否有进食特殊食物、饮酒、剧烈运动等诱因。如进食油腻食物后诱发的腹痛可能与胆囊炎、胆结石有关；暴饮暴食后出现的腹痛可能与急性胰腺炎有关。了解腹痛缓解的因素也很重要，如采取某种体位、服用药物等能否缓解腹痛。3.伴随症状-恶心、呕吐：询问呕吐的时间、频率、呕吐物的性质和量。早期频繁呕吐可能与胃肠道梗阻有关；呕吐物为咖啡样物质提示上消化道出血；呕吐后腹痛缓解可能为胃十二指肠疾病。-腹泻：了解腹泻的次数、大便的性状。水样便常见于肠道感染、食物中毒等；脓血便可能与痢疾、溃疡性结肠炎等有关；腹泻与腹痛交替出现可能与肠易激综合征等有关。-发热：询问发热的程度、热型。低热常见于轻度炎症；高热可能与严重感染有关，如急性胆囊炎、急性阑尾炎等。-黄疸：了解黄疸出现的时间、程度。黄疸伴腹痛常见于肝胆系统疾病，如胆囊炎、胆结石、肝炎等。-血尿：询问是否有血尿，血尿的程度。血尿伴腹痛可能与尿路结石、泌尿系统感染等有关。-休克：了解患者是否有面色苍白、冷汗、脉搏细速、血压下降等休克表现。休克伴腹痛常见于胃肠道穿孔、宫外孕破裂、肝脾破裂等。（二）体格检查1.全身检查观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。评估患者的神志、精神状态、面色、体位等。如患者出现高热、脉搏细速、血压下降等，提示病情严重。2.腹部检查-视诊：观察腹部外形是否对称，有无膨隆、凹陷、胃肠型及蠕动波等。全腹膨隆可能与肠梗阻、腹水等有关；局部膨隆可能与腹部肿物、局限性肠胀气等有关。-触诊：按照先浅后深、从健侧到患侧的顺序进行触诊。检查有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。压痛最明显的部位往往是病变所在部位。反跳痛和肌紧张提示炎症已累及腹膜。同时，触诊有无腹部肿物，注意肿物的大小、形态、质地、活动度等。-叩诊：检查肝浊音界是否缩小或消失，有无移动性浊音等。肝浊音界缩小或消失常见于胃肠道穿孔；移动性浊音阳性提示腹腔内有大量积液。-听诊：听诊肠鸣音的频率、音调。肠鸣音亢进常见于肠梗阻；肠鸣音减弱或消失可能与肠麻痹等有关。（三）实验室检查1.血常规：了解白细胞计数、中性粒细胞比例等。白细胞计数和中性粒细胞比例升高常见于炎症性疾病。2.血、尿淀粉酶：血、尿淀粉酶升高常见于急性胰腺炎。但需要注意的是，淀粉酶升高的程度与病情的严重程度不一定成正比。3.肝肾功能：了解肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等）和肾功能指标（如肌酐、尿素氮等），以评估肝脏和肾脏的功能。4.凝血功能：检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等，以评估患者的凝血功能。5.血生化：检查血糖、电解质等，了解患者的内环境状态。6.尿常规：检查尿中有无红细胞、白细胞、蛋白等，以排除泌尿系统疾病。7.妊娠试验：对于育龄期女性患者，应进行妊娠试验，以排除宫外孕等妇科疾病。（四）影像学检查1.X线检查-腹部平片：可观察有无膈下游离气体、肠管扩张、液气平面等。膈下游离气体提示胃肠道穿孔；肠管扩张和液气平面常见于肠梗阻。-胸部X线：可排除胸部疾病引起的放射性腹痛，如肺炎、胸膜炎等。2.超声检查超声检查对肝、胆、胰、脾、肾等实质性脏器和泌尿系统、妇科疾病的诊断有重要价值。可发现脏器的大小、形态、结构改变，有无肿物、结石等病变。对于宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病，超声检查也有较高的诊断价值。3.CT检查CT检查对急性腹痛的诊断具有重要意义，尤其是对于一些复杂的疾病，如急性胰腺炎、腹部肿瘤等。CT检查可以清晰地显示腹部脏器的形态、结构和周围组织的关系，发现病变的部位、大小、性质等。4.MRI检查MRI检查对软组织的分辨能力较强，对于某些疾病的诊断有独特的优势，如腹部肿瘤的分期等。但由于MRI检查费用较高、检查时间较长，一般不作为首选的检查方法。三、鉴别诊断（一）外科急腹症1.急性阑尾炎典型表现为转移性右下腹痛，伴有恶心、呕吐、发热等症状。右下腹麦氏点有固定压痛、反跳痛和肌紧张。血常规检查白细胞计数和中性粒细胞比例升高。2.胃十二指肠溃疡穿孔突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹。全腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界缩小或消失。腹部X线检查可见膈下游离气体。3.急性胆囊炎右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状。右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲氏征阳性。超声检查可发现胆囊增大、胆囊壁增厚等。4.急性胰腺炎中上腹疼痛，可向腰背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状。血、尿淀粉酶升高。CT检查可发现胰腺肿大、渗出等改变。5.肠梗阻腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便为主要症状。腹部可见胃肠型及蠕动波，肠鸣音亢进或减弱。腹部X线检查可见肠管扩张、液气平面。（二）内科急腹症1.急性胃肠炎有不洁饮食史，腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状较为突出。一般无明显的腹膜刺激征。大便常规检查可见白细胞、红细胞等。2.急性心肌梗死部分患者可表现为上腹部疼痛，伴有胸闷、心悸、大汗等症状。心电图检查可发现ST段抬高、T波倒置等改变，心肌酶谱升高。3.大叶性肺炎可出现上腹部放射性疼痛，伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。胸部X线检查可发现肺部炎症浸润影。（三）妇科急腹症1.宫外孕破裂育龄期女性，有停经史，突发下腹部剧烈疼痛，伴有阴道流血。妇科检查可发现宫颈举痛、后穹窿饱满等。妊娠试验阳性，超声检查可发现宫腔内无妊娠囊，附件区有包块。2.卵巢囊肿蒂扭转突发一侧下腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐等症状。妇科检查可触及附件区肿物，有压痛。超声检查可发现卵巢囊肿。四、治疗（一）一般治疗1.禁食、胃肠减压对于肠梗阻、胃肠道穿孔等患者，应禁食、胃肠减压，以减轻胃肠道负担，缓解腹胀、呕吐等症状。2.补液、纠正水电解质紊乱根据患者的病情和实验室检查结果，补充适量的液体和电解质，维持水电解质平衡。3.抗感染治疗对于感染性疾病，如急性胆囊炎、急性阑尾炎等，应根据病原菌选用敏感的抗生素进行治疗。4.止痛治疗在明确诊断前，一般不主张使用强效止痛药，以免掩盖病情。对于诊断明确的患者，可根据腹痛的程度选用适当的止痛药物，如非甾体类抗炎药、解痉药等。（二）手术治疗1.适应证对于外科急腹症，如急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎等，经保守治疗无效或病情严重者，应及时进行手术治疗。对于妇科急腹症，如宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等，也应尽早手术。2.手术方式根据不同的疾病和患者的具体情况，选择合适的手术方式，如阑尾切除术、胃十二指肠穿孔修补术、胆囊切除术等。（三）其他治疗1.内镜治疗对于某些疾病，如胆石症、消化道出血等，可采用内镜治疗，如内镜下取石、内镜下止血等。2.介入治疗对于一些血管性疾病，如肝脾破裂、宫外孕破裂等，可采用介入治疗，如血管栓塞术等。五、预后评估急性腹痛的预后与病因、病情的严重程度、治疗是否及时有效等因素有关。一般来说，早期诊断、及时治疗，大多数患者的预后较好。但对于一些病情严重、合并有其他基础疾病的患者，预后可能较差。六、随访对于急性腹痛患者，应进行定期随访，了解患者的恢复情况，有无并发症发生。随访内容包括症状、体征、实验室检查和影像学检查等。七、总结急性腹痛是一种常见的临床症状，病因复杂多样。临床医生应详细询问病史、仔细进行体格检查，结合实验室检查和影像学检查等结果，进行全面、系统的分析，以明确诊断，并采取合理的治疗措施。同时，应密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，以提高急性腹痛的诊治水平，改善患者的预后。八、模拟试题（一）单选题1.下列哪种疾病最易引起呕吐后腹痛缓解（）A.急性胰腺炎B.急性胆囊炎C.胃十二指肠疾病D.肠梗阻答案：C解析：呕吐后腹痛缓解常见于胃十二指肠疾病，而急性胰腺炎、急性胆囊炎、肠梗阻呕吐后腹痛一般不缓解。2.急性阑尾炎最典型的症状是（）A.转移性右下腹痛B.恶心、呕吐C.发热D.右下腹压痛答案：A解析：转移性右下腹痛是急性阑尾炎最典型的症状，其他选项虽然也可能出现，但不是最具特征性的。3.胃十二指肠溃疡穿孔的典型体征是（）A.全腹压痛、反跳痛和肌紧张B.肝浊音界缩小或消失C.肠鸣音亢进D.移动性浊音阳性答案：A解析：胃十二指肠溃疡穿孔后，消化液流入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为全腹压痛、反跳痛和肌紧张。肝浊音界缩小或消失是其重要的X线表现；肠鸣音亢进多见于肠梗阻；移动性浊音阳性提示腹腔内有大量积液。（二）多选题1.急性腹痛患者病史采集应包括以下哪些方面（）A.一般情况B.腹痛特点C.伴随症状D.既往史答案：ABCD解析：急性腹痛患者病史采集应全面，包括一般情况、腹痛特点、伴随症状和既往史等，这些信息对于准确诊断疾病非常重要。2.下列哪些检查对急性腹痛的诊断有重要价值（）A.血常规B.血、尿淀粉酶C.超声检查D.CT检查答案：ABCD解析：血常规可了解有无炎症；血、尿淀粉酶对急性胰腺炎的诊断有重要意义；超声检查和CT检查可发现腹部脏器的病变，对多种疾病的诊断有重要价值。（三）简答题1.简述急性腹痛患者腹部触诊的要点。答：急性腹痛患者腹部触诊要点如下：-按照先浅后深、从健侧到患侧的顺序进行触诊。