医学慢阻肺合并认知障碍案例教学课件

医学慢阻肺合并认知障碍案例教学课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为呼吸内科的临床护理带教老师，我常和年轻护士说：“护理工作的温度，藏在每一个被忽视的细节里。”这些年接触过太多慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）患者，他们的咳嗽、喘息、活动耐力下降总能被及时关注，但有一类问题却像“隐形的阴影”——当患者开始记不清药名、认不出家人，甚至反复问“我在哪”时，我们往往需要多问一句：“这仅仅是年老的表现吗？”流行病学数据显示，约30%-50%的中重度慢阻肺患者存在不同程度的认知障碍，这一比例是普通老年人群的2-3倍。缺氧、炎症因子浸润、长期二氧化碳潴留……这些慢阻肺的“副产品”正悄悄侵蚀着患者的大脑。当呼吸功能与认知功能同时亮起“红灯”，护理的复杂性远超单一疾病——我们既要管理氧疗、排痰、肺康复，又要应对记忆衰退、定向力障碍带来的安全隐患；既要关注患者的生理指标，更要读懂他们因“变笨了”而产生的焦虑与孤独。前言今天要分享的案例，是我去年参与护理的一位慢阻肺合并轻度认知障碍的患者。通过他的故事，我们或许能更直观地理解：当呼吸与大脑“同病相怜”时，护理工作该如何“双管齐下”。02病例介绍病例介绍患者李某，男，73岁，退休教师，2023年3月因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴活动后气促1周，记忆减退2月”收入我科。主诉与现病史家属代诉：患者15年前确诊慢阻肺，平时规律使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”，但近3年肺功能逐渐下降（FEV1占预计值45%），每年急性加重2-3次。1周前因受凉后咳嗽加剧，咳黄黏痰，爬2层楼即感“喘得要断气”，夜间不能平卧；更让家属担心的是，近2月患者常忘记关煤气、重复问“今天星期几”，3天前独自下楼后找不到回家的路，被邻居送回。既往史与个人史高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）；吸烟史40年（20支/日），已戒5年；否认糖尿病、脑卒中史；配偶已故，与女儿同住，女儿从事销售工作，白天常不在家。入院查体与辅助检查主诉与现病史生命体征：T36.8℃，P98次/分，R24次/分（浅快呼吸），BP135/85mmHg，SpO₂（未吸氧）88%。专科体征：桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音；颈静脉无怒张，双下肢无水肿。实验室检查：血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞78%（提示感染）；C反应蛋白35mg/L（正常<10）。肺功能：FEV1/FVC58%，FEV1占预计值42%（GOLD3级，重度）。认知评估：简易精神状态检查量表（MMSE）评分20分（正常≥24，提示轻度认知障碍）；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分18分（重点提示注意力、延迟回忆能力下降）。主诉与现病史头部CT：未见新发梗死灶，脑萎缩（与年龄相关）。03护理评估护理评估面对这样一位“呼吸-大脑”双重挑战的患者，我们的评估必须像“剥洋葱”一样层层深入——既要抓住慢阻肺急性加重的核心矛盾，又要理清认知障碍的发展脉络。身体状况评估呼吸功能：患者存在Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸血症），咳嗽无力（因长期缺氧导致呼吸肌疲劳），痰液黏稠（黄黏痰，量约30ml/日），排痰困难易诱发肺不张或感染加重。活动耐力：MRC呼吸困难量表评分为4级（“穿衣、脱衣即感气短”），6分钟步行试验仅完成180米（重度受限）。营养状况：BMI19.5kg/m²（偏瘦），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400，提示营养不良风险），与长期缺氧导致消化功能减退、食欲下降有关。321认知功能评估A通过与患者、家属的反复沟通及量表测评，我们发现其认知障碍主要表现为：B记忆力减退：记不住当天早餐内容，需提示才能说出女儿的名字（但能准确回忆30年前带的班级）；C执行功能下降：无法完成“先折被子，再倒温水”的连续指令；D时间/空间定向力障碍：能认出女儿，但说不出当前月份（实际3月，回答“1月”），病房内找不到卫生间位置；E注意力分散：对话时易被窗外声音打断，需重复问题2-3次才能回答。心理与社会支持评估患者入院后多次说：“我是不是得老年痴呆了？给孩子添麻烦了。”焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑）；女儿表示“父亲以前很要强，现在总忘事，他自己难受，我们也怕他出事”，但因工作原因无法24小时陪伴，家庭支持存在时间缺口。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断（按优先级排序）：1.气体交换受损与气道阻塞、通气/血流比例失调、Ⅱ型呼吸衰竭有关2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、认知障碍导致排痰配合度低有关3.急性意识混乱（轻度认知障碍）与长期缺氧、高碳酸血症导致脑代谢异常有关4.焦虑与健康状况恶化、认知功能下降、担心成为家庭负担有关在右侧编辑区输入内容依据：PaO₂65mmHg，PaCO₂52mmHg，SpO₂（未吸氧）88%，呼吸24次/分（浅快）。依据：咳黄黏痰，量30ml/日，听诊双肺湿啰音，患者常因忘记咳嗽或无力咳嗽导致痰液滞留。依据：MMSE20分，MoCA18分，存在记忆、定向力、注意力障碍。依据：SAS评分52分，患者自述“怕拖累女儿”。有受伤的危险与认知障碍导致的定向力、判断力下降有关依据：曾独自下楼后迷路，病房内多次试图自行如厕时因找不到卫生间而踉跄。05护理目标与措施护理目标与措施护理计划的制定就像“弹钢琴”——既要突出重点（改善呼吸功能是“主旋律”），又要兼顾其他（认知干预是“副旋律”），两者协同才能奏出康复的乐章。目标1：住院7日内，患者PaO₂≥75mmHg，PaCO₂≤50mmHg，SpO₂（静息）≥92%措施：精准氧疗：采用鼻导管低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（患者为Ⅱ型呼衰，依赖低氧刺激呼吸）。每2小时监测SpO₂，每日复查血气，根据结果调整氧流量（如活动后SpO₂<90%，临时增加至2.5L/min）。呼吸训练：指导患者进行“缩唇呼吸+腹式呼吸”（吸气时腹部鼓起，呼气时缩唇如吹口哨，呼气相是吸气相的2-3倍），每日3次，每次10分钟（患者因认知障碍易遗忘，护士需现场示范并辅助完成）。护理目标与措施药物协同：遵医嘱使用支气管扩张剂（沙丁胺醇雾化）、祛痰药（氨溴索）、抗生素（头孢他啶），用药后观察呼吸频率、痰液性状变化（3日后痰液变稀，量减少至15ml/日）。目标2：住院5日内，患者能有效咳嗽排痰，双肺湿啰音减少措施：体位排痰：取半坐卧位（床头抬高45），每日3次拍背（从下往上、由外向内，避开脊柱），拍背时配合“咳嗽三步法”——深吸气→屏气2秒→用力咳嗽（护士一手按压患者腹部辅助用力）。湿化气道：雾化吸入生理盐水+乙酰半胱氨酸（稀释痰液），每次15分钟，雾化后30分钟内重点督促排痰（患者常忘记，需护士或家属提醒）。护理目标与措施认知辅助排痰：制作“排痰小卡片”（画有“咳嗽→拍背→吐痰”的步骤图），贴在床头，每次操作前指着卡片说：“爷爷，我们现在要做排痰啦，第一步先深深吸一口气……”目标3：住院期间，患者认知混乱程度不加重，能完成“记住病房号”“认识责任护士”等简单定向任务措施：环境简化与提示：病房内仅保留必要物品（避免分散注意力），床头贴大字版“305病房”“责任护士：王芳”，每日早晨重复：“爷爷，今天您住在305病房，我是您的责任护士小王”；记忆训练：从“短期记忆”入手，每日早餐后问：“爷爷，今天早餐吃了包子还是粥？”（患者回答错误时，温和纠正：“是粥哦，您还吃了一个鸡蛋”）；护理目标与措施家属参与训练：教女儿每天陪父亲“回忆往事”（如“昨天我们去楼下散步，看到了张奶奶”），利用其保留的远期记忆强化近期记忆。目标4：住院1周内，患者焦虑情绪缓解（SAS评分≤50）措施：共情沟通：每次护理时留出2-3分钟闲聊（“爷爷以前当老师，一定教过很多学生吧？”），让患者感受到被关注；当他说“我没用了”时，回应：“您只是现在需要一点帮助，就像您以前教学生时，刚开始他们也需要您多指导呀”；家庭支持：与女儿沟通“多肯定少纠正”的原则（如患者说错日期，不说“您又记错了”，而是说“今天是3月15号，和昨天一样哦”），减少患者的挫败感；护理目标与措施可视化进展：用表格记录每日SpO₂、步行距离（从180米增加到250米）、能记住的事项（从“无”到“记住病房号”），贴在床头，让患者直观看到“自己在变好”。目标5：住院期间无跌倒、走失等不良事件措施：安全环境改造：病房地面防滑，床栏拉起（患者夜间易躁动），卫生间装扶手，床头挂“认知障碍”标识提醒所有医护；陪伴计划：与女儿协商，上午10点-下午3点（患者最活跃时段）请家属或护工陪伴，其他时间护士每30分钟巡视1次；身份标识：给患者佩戴防走失手环（刻有姓名、女儿电话、住院号），并教会他：“如果找不到路，就给护士看这个手环”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者就像“走钢丝”，稍有不慎就可能从“稳定”滑向“危机”。我们重点关注了以下并发症：肺性脑病（最危险）观察要点：患者若出现烦躁→淡漠→嗜睡，或计算力骤降（如“100-7=？”回答错误），需警惕二氧化碳潴留加重导致的脑功能障碍。护理：每4小时评估意识状态（用“您叫什么名字？今天几号？”简单提问），若PaCO₂>70mmHg或意识模糊，立即通知医生，必要时准备无创通气。呼吸衰竭急性加重观察要点：呼吸频率>30次/分、SpO₂<90%（吸氧状态下）、心率>110次/分伴大汗，提示病情恶化。护理：保持呼吸道通畅（必要时吸痰），遵医嘱调整氧疗或使用呼吸兴奋剂，备气管插管包。感染扩散（如肺炎、败血症）观察要点：体温>38.5℃、痰液变绿/脓性、白细胞>15×10⁹/L，提示感染未控制。护理：留取痰培养（指导患者深咳后取深部痰液），严格手卫生（避免交叉感染），加强营养（鼓励进食高蛋白流质，如鱼汤、鸡蛋羹）。07健康教育健康教育出院不是终点，而是“居家康复战”的起点。我们为患者和家属制定了“呼吸-认知”双轨教育计划：住院期间（重点：技能培训）氧疗指导：教会女儿使用制氧机（流量1-2L/min，每日≥15小时），强调“不能自行调大流量”（患者曾偷偷调至3L/min，被女儿及时发现）；1排痰技巧：示范“拍背+咳嗽”视频（用手机录制），让家属反复观看；2认知训练工具：赠送“记忆笔记本”（记录每日用药、饮食、活动），教家属用“提问法”（“爷爷，今天早上吃了什么？我们记在本子上吧”）；3预警信号：列出“必须立即就医”的情况（如SpO₂<90%持续10分钟、意识模糊、高热），贴在冰箱上。4出院后（重点：习惯养成）肺康复计划：每周3次步行训练（从5分钟/次开始，逐渐增加），在家做“呼吸操”（视频指导）；认知训练计划：每日10分钟“数字游戏”（从1数到20，再倒着数）、“物品记忆”（摆放3件物品，10分钟后回忆）；营养支持：制定“三餐食谱”（重点：优质蛋白如鱼、蛋，维生素如新鲜果蔬，避免产气食物如豆类）；随访安排：出院后第1、2、4周门诊复查（肺功能、血气、MMSE），电话随访每周1次（重点询问认知变化、氧疗依从性）。321408总结总结回顾李某的护理过程，我常在晨会上和护士们说：“当呼吸与大脑‘共病’时，我们的护理必须有‘双重视角’——既要像呼吸科护士那样精准管理氧疗、排痰，又要像老年科护士那样耐心应对记忆衰退；既要关注指标的变化，更要读懂患者‘变笨’背后的恐惧与尊严。”这个案例也让我更深刻地理解：护理的专业