医学生基础医学 床旁血滤护理课件

医学生基础医学床旁血滤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在ICU的走廊里，透过玻璃看那台持续肾脏替代治疗（CRRT，俗称“床旁血滤”）机器，它的泵管规律地转动着，屏幕上的参数像跳动的音符——这是我作为护理专业学生第一次接触CRRT时的场景。那时我总觉得，这不过是一台“高级版透析机”，直到跟着带教老师参与了一例多器官功能衰竭患者的全程护理，才真正明白：CRRT不仅是技术的应用，更是危重症患者的“生命支持线”，而护理则是这条线上最精密的“调节器”。对医学生而言，基础医学知识是根基，而临床护理技能则是将理论转化为生命支持的桥梁。床旁血滤作为重症医学科（ICU）的核心技术之一，广泛应用于急性肾损伤（AKI）、脓毒症、重症胰腺炎、药物中毒等急危重症的救治。它与普通血液透析最大的区别在于“持续”——24小时不间断清除毒素、调节水电解质平衡、维持内环境稳定，这对护理的精准性、连续性提出了更高要求。今天，我将以亲身参与的一例CRRT护理案例为线索，和大家一起梳理床旁血滤护理的全流程与核心要点。02病例介绍病例介绍去年11月，我在ICU轮训时，收治了一位58岁的男性患者王先生。他因“发热伴少尿4天”入院，既往有高血压病史10年，未规律服药。入院时体温39.2℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），心率128次/分，呼吸28次/分（呼吸机辅助），24小时尿量仅150ml。实验室检查：血肌酐586μmol/L（正常53-133），血钾6.2mmol/L（正常3.5-5.5），血乳酸4.8mmol/L（正常0.5-1.6），C反应蛋白210mg/L（正常<10），降钙素原12.5ng/ml（正常<0.5）。结合病史与检查，诊断为“脓毒症休克、急性肾损伤（KDIGO3期）、多器官功能障碍综合征（MODS）”。病例介绍经全科讨论，决定立即行CRRT治疗，目标是清除炎症因子、控制高钾血症、维持容量平衡。置管选择右侧股静脉（因颈内静脉有感染风险），采用前稀释模式，置换液速度2000ml/h，抗凝方案为低分子肝素（因患者D-二聚体升高，存在高凝状态，但血小板102×10⁹/L，暂不选择无肝素抗凝）。记得上机当天，我站在带教老师身边，看着她一边连接管路，一边轻声对患者说：“王老师，我们现在给您连上机器，就像给肾脏找个‘小助手’，您放松，有不舒服随时告诉我。”患者虽然意识模糊，但手指轻轻动了动——那一刻，我突然明白，CRRT护理不仅要“管机器”，更要“管病人”。03护理评估护理评估面对王先生这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从以下几个层面展开：患者整体状态评估生命体征：持续心电监护显示，血压（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持）90/55mmHg，心率115次/分（窦性心动过速），血氧饱和度98%（FiO₂40%），体温38.5℃（物理降温后）。意识与主诉：患者嗜睡，刺痛能睁眼，不能遵嘱动作（GCS评分8分），无法主诉不适，需通过肢体反应、表情观察疼痛或不适。容量状态：颈静脉充盈明显，双肺底可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿（+），中心静脉压（CVP）14cmH₂O（正常5-12），提示容量过负荷。实验室指标动态监测电解质与酸碱平衡：血钾6.2mmol/L（高钾血症，易致心律失常），血钠132mmol/L（低钠），血气分析：pH7.28（酸中毒），BE-6mmol/L（剩余碱负值增大）。肾功能：血肌酐586μmol/L（上机前），尿素氮22.3mmol/L（正常2.9-7.5），提示严重肾功能损伤。炎症指标：降钙素原12.5ng/ml（提示严重细菌感染），白细胞18.6×10⁹/L（中性粒细胞占比92%）。010203血管通路评估CRRT的“生命线”是血管通路——王先生采用右侧股静脉双腔导管（12Fr），置管处无渗血、红肿，敷料干燥（2小时前由责任护士更换），触诊导管周围无皮下气肿或波动感，回血通畅（引血端负压-120mmHg，符合要求）。需特别注意：股静脉导管易受患者活动影响（如翻身、抬腿），需重点观察管路是否打折、受压。机器运行参数评估上机30分钟后，机器参数显示：血流量180ml/min（目标200ml/min，因患者血压偏低暂调低），置换液速度2000ml/h（前稀释），跨膜压（TMP）85mmHg（正常<300），滤出液速度400ml/h（超滤率=置换液速度-输入液体量，需根据CVP调整）。“评估不是一次性的，”带教老师边记录边说，“每小时都要复查这些指标，就像给患者做‘动态体检’，参数的细微变化可能预示着并发症的发生。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出王先生的主要护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.体液过多与急性肾损伤致排尿减少、CRRT超滤不足有关依据：CVP14cmH₂O，双肺湿啰音，下肢水肿（+），24小时尿量150ml。2.潜在并发症：高钾血症/低钾血症与肾功能损伤、CRRT电解质清除失衡有关依据：上机前血钾6.2mmol/L，CRRT过程中需持续监测血钾变化（每2小时复查）。有感染的危险与中心静脉导管置入、免疫功能低下有关依据：股静脉导管为侵入性操作，患者存在脓毒症（PCT显著升高）。4.潜在并发症：出血与抗凝治疗、血小板减少（102×10⁹/L）有关依据：低分子肝素抗凝可能增加出血风险，需观察穿刺点、消化道等部位。5.营养失调：低于机体需要量与禁食、高代谢状态（脓毒症）有关依据：患者因休克禁食，血前白蛋白18g/L（正常28-40），提示营养不良。这些诊断不是孤立的——比如“体液过多”可能诱发心衰（影响循环），“感染”可能加重炎症反应（影响CRRT效果），“出血”与“高凝”的平衡更是CRRT护理的难点。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“目标-措施-评价”的闭环方案：目标1：48小时内体液平衡趋于稳定，CVP降至8-12cmH₂O，双肺湿啰音减少措施：精准液体管理：每小时记录入量（包括静脉输液、肠内营养）与出量（滤出液、尿量、引流液），维持“出量=入量+500ml”（根据患者体重调整）。上机第1小时，入量400ml（抗生素+血管活性药），出量450ml（滤出液400ml+尿量50ml），平衡-50ml，符合目标。调整超滤率：根据CVP动态调整，当CVP>12cmH₂O时，增加超滤率至500ml/h；当CVP<8cmH₂O时，减少超滤率并补充胶体（如白蛋白）。上机6小时后，CVP降至11cmH₂O，双下肢水肿减轻。护理目标与措施目标2：24小时内血钾维持在3.5-5.0mmol/L，无心律失常发生措施：动态监测：每2小时复查血气分析（含血钾），上机2小时后血钾降至5.5mmol/L，4小时后5.0mmol/L，6小时后4.8mmol/L（达标）。置换液配方调整：根据血钾结果，联系医生调整置换液钾浓度（初始为2.0mmol/L，后增至2.5mmol/L），避免低钾。目标3：住院期间中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率为0措施：导管护理：每日2次用2%氯己定消毒穿刺点（顺时针、逆时针各3遍，直径>10cm），更换透明敷料（3MTegaderm），注明更换时间。观察敷料是否潮湿、卷边，发现卷边立即更换（王先生第3天因出汗敷料卷边，及时更换后无渗液）。护理目标与措施操作无菌：连接/断开管路时戴无菌手套，使用预充的生理盐水冲管（避免空气进入），管路接口用无菌纱布包裹。目标4：无明显出血事件（如穿刺点渗血、消化道出血）措施：抗凝监测：每4小时监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值为基础值的1.5-2.0倍（王先生基础APTT32秒，目标48-64秒）。上机后APTT维持在55秒左右，无延长。出血观察：每小时检查穿刺点（无渗血）、口腔黏膜（无血疱）、胃管引流液（无咖啡样物）、大便（隐血阴性）。目标5：72小时内前白蛋白升至20g/L以上，营养摄入达基础代谢率的80%护理目标与措施措施：肠内营养启动：待患者血流动力学稳定（血压90/60mmHg以上，去甲肾上腺素<0.2μg/kg/min），予鼻饲瑞代（整蛋白型，500kcal/500ml），从20ml/h起始，每6小时递增10ml/h（第2天增至50ml/h，日摄入1200kcal）。静脉营养补充：同时输注复方氨基酸（250ml/d）、脂肪乳（200ml/d），避免肠内营养不足。“护理措施要像织网，”带教老师说，“每一个环节都要紧扣目标，还要预判可能的风险。比如调超滤率时，要同时看血压——王先生有一次超滤太快，血压掉到80/50mmHg，我们立即减慢超滤并加快补液，才避免了低血压休克。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CRRT的并发症就像“暗礁”，看似平静的参数背后可能隐藏风险。在王先生的护理中，我们重点关注了以下并发症：滤器凝血（最常见）观察：滤器颜色变深（从透明淡红转为暗红），静脉压（VP）逐渐升高（>200mmHg），跨膜压（TMP）>300mmHg，滤出液速度下降。护理：预防：保持血流量≥180ml/min（避免血流缓慢），定期用生理盐水100ml冲洗管路（每4小时1次）。处理：若发现滤器部分凝血，立即增加冲洗频率（每2小时1次）；若凝血严重（VP>300mmHg），需更换滤器（王先生上机第24小时出现滤器轻度凝血，增加冲洗后缓解）。低血压（最危险）观察：血压较基础值下降>20%（王先生基础血压90/55mmHg，若降至70/45mmHg需警惕），心率增快（>130次/分），CVP下降（<5cmH₂O）。护理：预防：超滤率不超过体重的0.5%/h（王先生体重70kg，超滤率<350ml/h），避免快速脱水。处理：一旦发生低血压，立即减慢超滤（或暂停），快速输注生理盐水200ml，必要时增加血管活性药剂量（王先生上机第8小时因超滤过快出现血压75/48mmHg，暂停超滤并补液后回升至90/55mmHg）。电解质紊乱（最易被忽视）观察：低钾表现为肌无力、心律失常（心电图U波）；低钠表现为意识淡漠、抽搐；高钙/低钙与置换液钙浓度相关（王先生置换液钙浓度1.25mmol/L，监测血钙2.1mmol/L，正常）。护理：每4小时复查电解质，根据结果调整置换液配方（如高钠时用低钠置换液，低钾时提高置换液钾浓度）。感染（最隐匿）观察：体温再次升高（>38.5℃），导管周围红肿、渗液，血培养阳性（王先生上机第3天体温38.8℃，立即抽血培养+导管尖端培养，结果均为阴性，考虑为原发病灶感染未控制）。01护理：严格无菌操作（如前面所述），每日评估导管必要性（王先生CRRT治疗5天后肾功能好转，顺利拔管）。02“并发症的关键在‘早发现、早处理’，”带教老师总说，“比如滤器凝血，刚开始可能只是静脉压高20mmHg，你不在意，2小时后滤器就堵了——护理的‘细’就体现在这里。”0307健康教育健康教育CRRT患者多病情危重，健康教育需兼顾患者（若意识清醒）与家属。王先生意识模糊，我们主要针对其家属开展：解释CRRT的目的与过程“王阿姨，您爱人现在肾脏功能暂时‘罢工’了，这台机器就是帮他‘代替肾脏工作’，24小时清除毒素和多余水分。治疗期间管路不能打折、牵拉，我们会固定好，但您看到他翻身时也可以帮忙扶一下管路，避免脱出。”强调配合事项体位：避免压迫股静脉导管（如蜷腿、侧卧位时导管侧下肢伸直），翻身时动作轻柔（每2小时协助翻身，预防压疮）。管路保护：告知家属“不要触碰机器按钮，不要牵拉管路”（王先生的女儿有次想调整他的腿，差点拽到导管，被我们及时制止）。饮食指导（待病情好转后）“等他能吃东西了，要注意少盐（每天<3g）、低钾（避免香蕉、橙子）、低磷（避免动物内脏）。我们会请营养科医生制定具体食谱，您有问题随时问我们。”心理支持“您可能觉得他现在插着这么多管子很害怕，但我们每天都在调整治疗方案，他的指标已经在好转（指给家属看血钾从6.2降到4.8）。您保持信心，对他也是一种支持。”健康教育不是“说教”，而是“共情”。记得有天查房，王阿姨红着眼说：“谢谢你们，我现在看机器参数都能看懂点了。”——这就是健康教育的意义。08总结总结从第一次手忙脚乱地记录CRRT参数，到后来能独立观察滤器状态、调整超滤率，这段经历让我深刻体会到：床旁血滤护理是“技术+人文”的结合体。它需要我们掌握CRRT的原理（比如前稀释与后稀释的区别）、机器的操作（如报警处理）、并发症的预判（如滤器凝血的早期信号），更需要我们用“整体护理”的思维看待患者——他不仅是“血肌酐586”的数字，更是有家庭、有感受的个体。