大网膜转移性腺癌个案护理

大网膜转移性腺癌个案护理一、案例背景与评估（一）案例背景患者张某，女性，56岁，于202X年X月X日因“腹胀伴腹痛1月余，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴上腹部隐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）3-4分，活动后疼痛加剧，休息后可轻微缓解，无恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状，未前往医院就诊。3天前腹胀、腹痛症状明显加重，VAS评分升至6-7分，夜间因疼痛难以入睡，同时伴随食欲减退，每日进食量仅为平时的1/2，1月内体重下降5kg，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“腹腔积液原因待查”收入肿瘤科。患者既往有高血压病史8年，长期口服硝苯地平控释片30mg，每日1次，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史；无吸烟、饮酒史，无癌症家族史。入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；身高160cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.3kg/m²，处于正常偏低水平。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，约3次/分；其余部位查体未见明显异常。实验室检查：血常规示白细胞（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）65.2%，血红蛋白（Hb）112g/L（正常参考值115-150g/L），血小板（PLT）235×10⁹/L，提示轻度贫血；生化全套示白蛋白30.5g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白58g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围，提示低蛋白血症；肿瘤标志物示糖类抗原19-9（CA19-9）856U/ml（正常参考值0-37U/ml），癌胚抗原（CEA）45.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）128U/ml（正常参考值0-35U/ml），均显著升高。影像学检查：腹部超声提示腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8.5cm，大网膜增厚呈“饼状”改变，考虑转移病变；腹部增强CT示大网膜弥漫性增厚，伴多发结节灶，增强扫描呈轻度强化，腹腔内大量积液，肝、脾、胰腺未见明显转移灶，胃肠道未见明确占位性病变，子宫及双侧附件未见异常。病理检查：在超声引导下行腹腔穿刺抽液，腹水细胞学检查可见腺癌细胞；进一步行大网膜结节穿刺活检，病理诊断为转移性腺癌，结合免疫组化结果（细胞角蛋白7+、细胞角蛋白20-、CA19-9+、CEA+），考虑肿瘤来源于胃肠道。结合患者症状、体征、实验室检查及病理结果，最终诊断为“大网膜转移性腺癌（来源于胃肠道可能性大）、腹腔积液、高血压2级（中危）、低蛋白血症、轻度贫血”。入院后给予对症支持治疗，包括腹腔穿刺放液、镇痛、营养支持、控制血压等，同时完善相关检查，评估肿瘤负荷，为后续化疗、靶向治疗做准备。（二）护理评估生理评估（1）疼痛状况：患者主要表现为上腹部持续性隐痛，入院时VAS评分6-7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，疼痛与大网膜转移癌侵犯腹膜、腹腔积液牵拉腹部组织有关；改变体位（如活动、翻身）时疼痛加重，休息后可轻微缓解，未出现放射性疼痛。（2）腹胀与腹腔积液：腹部膨隆明显，移动性浊音阳性，患者自述“肚子胀得难受，连呼吸都觉得费力”，腹胀导致患者活动受限，不愿下床行走；肠鸣音减弱（3次/分），提示肠道蠕动功能受影响，无恶心、呕吐及停止排气排便症状。（3）营养状况：患者食欲减退1月余，每日进食量减少，1月内体重下降5kg，BMI20.3kg/m²，白蛋白30.5g/L、Hb112g/L，存在低蛋白血症及轻度贫血；皮肤弹性稍差，甲床轻度苍白，无水肿表现，进食后偶有腹胀加重，提示消化吸收功能下降。（4）生命体征与基础疾病：体温、呼吸、血压基本稳定，脉搏稍快（92次/分），与疼痛、腹胀导致的不适有关；高血压病史8年，规律服药，血压控制良好，无头晕、头痛等高血压相关症状。（5）排泄与睡眠：患者每日排便1次，为软便，无便秘、腹泻；因夜间疼痛明显，每日睡眠时间仅3-4小时，睡眠质量差，易醒。心理评估患者入院后得知诊断为癌症转移，情绪明显低落，常独自沉默，不愿与他人交流，多次向护士询问“我这病是不是没救了？还能活多久？”，表现出对疾病预后的担忧；同时担心治疗费用过高，给家庭带来经济负担，出现焦虑、恐惧情绪。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分65分，为中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评估，得分58分，为轻度抑郁。患者对疾病相关知识了解较少，存在“癌症就是绝症”的错误认知，对后续治疗缺乏信心。社会支持评估患者丈夫长期陪同照顾，对患者关心细致，但夫妻双方均缺乏大网膜转移性腺癌的疾病知识，对治疗方案及护理措施了解不足，面对患者的负面情绪时，不知如何有效疏导；患者子女在外地工作，无法长期陪伴，仅能通过电话、视频关心患者，远程支持有限；家庭经济状况中等，可承担基础治疗费用，但对长期化疗、靶向治疗的费用存在担忧；患者无宗教信仰，社交圈较窄，缺乏病友间的交流与支持。二、护理问题与诊断依据上述护理评估，结合NANDA国际护理诊断标准，确定患者的主要护理问题与诊断如下：（一）慢性疼痛：与大网膜转移癌侵犯腹膜、腹腔积液牵拉腹部组织有关患者表现为上腹部持续性隐痛，入院时VAS评分6-7分，夜间疼痛加重，每日睡眠时间仅3-4小时，活动后疼痛加剧，影响日常活动及治疗配合度。（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、食欲减退、消化吸收功能下降有关患者1月内体重下降5kg，BMI20.3kg/m²，白蛋白30.5g/L（低于正常范围），Hb112g/L（轻度贫血），食欲减退，每日进食量仅为平时的1/2，进食后偶有腹胀加重，皮肤弹性稍差，甲床轻度苍白。（三）焦虑：与疾病预后不确定、对癌症的恐惧、治疗费用担忧及疾病知识缺乏有关患者情绪低落、沉默寡言，SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁），多次询问疾病预后，对后续治疗缺乏信心，担心给家庭带来经济负担。（四）体液过多（腹腔积液）：与肿瘤导致腹膜渗出增加有关患者腹部膨隆，移动性浊音（+），腹部超声示腹腔积液最大深度8.5cm，自述腹胀明显、呼吸费力，肠鸣音减弱（3次/分），活动受限。（五）躯体移动障碍：与腹胀、腹痛导致活动意愿下降、体力减退有关患者因腹胀、腹痛不愿下床活动，日常翻身、坐起需家属协助，每日自主活动时间不足10分钟，存在压疮及下肢深静脉血栓形成的风险。（六）潜在并发症：感染（腹腔感染、肺部感染）、肠梗阻、电解质紊乱患者存在低蛋白血症，机体抵抗力下降，腹腔积液为细菌滋生提供条件，易发生腹腔感染；长期卧床、活动减少，呼吸道分泌物排出不畅，易引发肺部感染；肠道蠕动减弱，若进食不当或肿瘤进展，可能导致肠梗阻；腹腔穿刺放液及利尿剂使用可能影响电解质平衡，存在电解质紊乱风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案，制定个性化护理计划，明确护理目标如下：（一）疼痛管理计划与目标目标：入院72小时内，患者VAS评分降至≤3分，夜间睡眠时间延长至≥6小时，能主动配合翻身、活动，准确描述疼痛变化情况。计划：遵医嘱给予阶梯式镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；实施非药物镇痛措施，如体位护理、放松训练、环境调整；指导患者正确使用VAS评分表评估疼痛，及时反馈疼痛变化。（二）营养支持计划与目标目标：出院前，患者体重稳定（波动范围≤1kg），白蛋白水平升至≥32g/L，Hb升至≥115g/L，食欲明显改善，每日进食量恢复至平时的80%以上，能自主选择符合营养需求的食物。计划：联合营养师评估患者营养状况，制定个性化饮食方案；遵医嘱给予肠内营养制剂补充，必要时给予静脉营养支持；定期监测体重、白蛋白、Hb等营养指标，根据结果调整营养方案；指导患者及家属掌握饮食护理要点，避免进食不当加重腹胀。（三）心理护理计划与目标目标：入院1周内，患者SAS评分降至≤50分（轻度焦虑或正常），SDS评分降至≤53分（正常），能主动与医护人员、家属沟通病情及感受，对后续治疗建立初步信心，了解疾病基本知识及治疗方案。计划：建立良好护患关系，每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，倾听患者诉求；采用通俗易懂的语言讲解疾病知识、治疗流程及成功案例，纠正错误认知；鼓励家属参与心理支持，指导家属给予情感安慰及鼓励；必要时请心理科医生会诊，给予专业心理干预。（四）腹腔积液护理计划与目标目标：入院1周内，患者腹胀症状明显缓解，腹部膨隆减轻，腹腔积液最大深度较入院时减少≥2cm，肠鸣音恢复至4-5次/分，呼吸费力症状消失，能自主完成翻身、坐起。计划：遵医嘱行腹腔穿刺放液术，做好术前准备、术中配合及术后护理；遵医嘱使用利尿剂，观察尿量及电解质变化；指导患者采取合适体位（如半坐卧位、交替侧卧位），促进积液引流；监测腹部体征及超声检查结果，记录出入量。（五）躯体移动护理计划与目标目标：入院1周内，患者能自主下床活动，每日活动时间≥30分钟，日常活动（如洗漱、进食）无需家属协助，无压疮、下肢深静脉血栓形成迹象。计划：根据患者疼痛、腹胀缓解情况，制定循序渐进的活动计划；协助患者进行床上活动（如翻身、踝泵运动），逐渐过渡到下床活动；指导患者掌握正确的活动方法，避免过度劳累；定时翻身，保持皮肤清洁，预防压疮。（六）并发症预防计划与目标目标：住院期间，患者无感染（腹腔感染、肺部感染）、肠梗阻、电解质紊乱发生，体温维持在36.0-37.2℃，血常规、电解质指标正常，肠鸣音正常（4-5次/分），无腹痛加剧、停止排气排便等症状。计划：加强基础护理，包括口腔护理、皮肤护理、呼吸道护理，预防感染；密切观察病情变化，如体温、腹痛性质、排气排便情况，及时发现并发症迹象；遵医嘱定期监测血常规、电解质，根据结果调整治疗方案；指导患者合理饮食，避免进食生冷、坚硬、产气食物，预防肠梗阻。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预药物镇痛护理：入院当日，遵医嘱给予氨酚羟考酮片10mg口服，每6小时1次，告知患者药物服用时间、剂量及可能出现的不良反应（如头晕、恶心、便秘），叮嘱患者出现不适及时告知。用药30分钟后评估VAS评分，降至5分；用药6小时后再次评估，VAS评分4分，患者诉仍有隐痛，夜间难以入睡。遵医嘱调整用药方案，改为氨酚羟考酮片10mg口服，每4小时1次，同时加用乳果糖口服液15ml口服，每日2次，预防药物引起的便秘。入院第2天，患者VAS评分降至3分，夜间可连续睡眠6小时；入院第3天，VAS评分稳定在2-3分，遵医嘱将用药频率调整为每6小时1次，患者未出现头晕、恶心等不良反应，便秘症状未发生。非药物镇痛护理：协助患者取半坐卧位，抬高床头30°-45°，减轻腹部张力，缓解疼痛；指导患者进行腹式呼吸放松训练，每日3次，每次15分钟，具体方法为：患者取舒适卧位，双手置于腹部，缓慢吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，呼吸频率控制在每分钟8-10次，通过放松身心减轻疼痛感受。夜间睡前为患者提供温水擦浴，调节病房温度至22-24℃，关闭灯光，保持环境安静，减少外界刺激，改善睡眠质量。疼痛评估与教育：向患者及家属讲解疼痛评估的重要性，教会患者使用VAS评分表（0分表示无痛，10分表示最剧烈疼痛），每日定时（8:00、14:00、20:00）评估疼痛评分，记录疼痛变化；告知患者“及时反馈疼痛”是有效镇痛的关键，避免因担心药物成瘾而隐瞒疼痛，强调规范使用镇痛药物的安全性。（二）营养支持干预个性化饮食方案制定：入院当日，联合营养师对患者进行全面营养评估，根据患者体重、身高、活动量及病情，计算每日所需热量约1800kcal（按25-30kcal/kg标准），蛋白质需求量约60g（1.2g/kg）。制定饮食方案：主食选择软食（如小米粥、软面条、馒头），每日摄入量约250g；蛋白质选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），每日鸡蛋1个、牛奶250ml、鱼肉/瘦肉50g；脂肪以易消化的植物油为主，每日摄入量约20g；蔬菜选择新鲜、易消化的种类（如冬瓜、菠菜、南瓜），切碎煮软后食用，每日摄入量约200g；水果选择香蕉、苹果等，制成泥状或榨汁（去渣），每日摄入量约150g；避免辛辣、油腻、产气食物（如辣椒、油炸食品、豆类、红薯），防止加重腹胀。饮食护理实施：考虑到患者食欲减退，指导患者采用“少量多餐”模式，每日5-6餐，每餐量约200-300ml，避免一次进食过多加重腹胀。入院第2天，患者诉进食后腹胀稍加重，遵医嘱给予多潘立酮片10mg口服，每日3次，促进胃肠蠕动，服药后1小时再进食，腹胀症状明显缓解。入院第3天，患者进食量较前增加，每餐可进食约250ml，遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素，每100ml含热量150kcal、蛋白质5.6g）500ml/d，分2次餐后30分钟服用，补充热量及蛋白质。入院第7天，复查白蛋白31.8g/L、Hb114g/L，患者体重52.5kg（较入院时增加0.5kg），能自主进食每日所需热量的85%，遂将肠内营养制剂剂量调整为300ml/d。出院前1天，复查白蛋白32.5g/L、Hb116g/L，体重53kg，完全自主进食，停用肠内营养制剂。营养监测与调整：每日晨起空腹测量患者体重，记录变化；每周复查1次血常规、生化全套，监测白蛋白、Hb等指标；观察患者皮肤弹性、甲床颜色、精神状态，评估营养改善情况。若患者出现进食后腹胀加重、恶心等症状，及时调整饮食种类及进食量，必要时与医生、营养师沟通，优化营养方案。（三）心理护理干预建立信任关系：入院当日，主动向患者自我介绍，介绍主管医生、责任护士及病房环境（如卫生间、护士站位置），减轻患者陌生感；每日定时与患者沟通，每次15-20分钟，倾听患者的担忧与诉求，如患者诉“担心治疗没用，还花很多钱”，给予共情回应：“我特别理解你的担心，面对这样的疾病，换做是谁都会有顾虑，但现在医学技术很发达，我们会根据你的情况制定最合适的治疗方案，一起努力控制病情，而且有什么困难也可以和我们说，我们会尽力帮你想办法”。疾病知识宣教：采用“讲解+手册”的方式，向患者及家属普及大网膜转移性腺癌的相关知识，包括疾病特点、可能的原发部位、治疗方案（如腹腔穿刺放液、化疗、靶向治疗）、预期效果及常见不良反应；结合患者的病理结果，说明“虽然是转移癌，但通过积极治疗，很多患者的病情可以得到控制，生存期能够延长”，纠正“癌症就是绝症”的错误认知。发放疾病宣教手册，手册内容图文结合，语言通俗易懂，方便患者及家属随时查阅；针对患者提出的“化疗会不会很痛苦”“靶向药贵不贵”等问题，耐心解答，告知化疗期间会给予止吐、护胃等药物减轻不适，靶向药可根据医保政策报销部分费用，缓解患者对治疗的担忧。多维度情感支持：邀请同病房病情稳定的患者与张某交流，分享治疗经验（如“我化疗的时候也没怎么吐，现在病情控制得很好”），增强患者治疗信心；鼓励患者丈夫多与患者沟通，如陪伴患者看喜欢的电视节目、聊家常，转移患者对疾病的注意力；患者子女远程视频时，指导子女给予患者情感鼓励，如“妈妈你要加油，我们都支持你，等我忙完这阵就回去看你”。入院第5天，患者SAS评分降至52分，SDS评分降至55分，能主动向护士询问“我什么时候可以开始化疗”；入院第7天，患者SAS评分48分，SDS评分50分，能与家属一起讨论出院后的饮食计划，情绪明显好转。（四）腹腔积液护理干预腹腔穿刺放液护理：入院第2天，遵医嘱在超声引导下行腹腔穿刺放液术。术前向患者及家属解释操作目的（减轻腹胀、改善呼吸）、过程（局部消毒、麻醉、穿刺放液）及注意事项（放液过程中避免剧烈活动），缓解患者紧张情绪；准备穿刺用物（穿刺针、引流管、无菌敷料、利多卡因），协助患者取半坐卧位，暴露腹部穿刺部位，监测生命体征（体温36.7℃、脉搏95次/分、呼吸21次/分、血压130/80mmHg）。术中严格执行无菌操作，配合医生进行局部麻醉、穿刺，控制放液速度为500ml/h（避免放液过快导致血压下降），共放液2000ml，放液过程中每15分钟监测1次生命体征，患者未出现头晕、心慌、面色苍白等不适。术后按压穿刺点10分钟，用无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎，观察穿刺点有无渗血、渗液；协助患者卧床休息30分钟，告知患者术后避免剧烈活动，保持穿刺点清洁干燥。术后患者诉腹胀明显缓解，VAS评分降至4分，腹部查体示腹部膨隆减轻，移动性浊音（±）。利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日1次，螺内酯片40mg口服，每日1次，告知患者药物作用（促进尿液排出，减少腹腔积液）及可能的不良反应（尿量增多、电解质紊乱），指导患者记录每日饮水量及尿量，若出现尿量明显增多、乏力、心慌等症状及时告知。每日监测患者体重、腹部体征，入院第4天复查腹部超声，腹腔积液最大深度约5.8cm（较入院时减少2.7cm），肠鸣音4次/分；入院第6天，患者腹胀基本缓解，呼吸顺畅，遵医嘱停用利尿剂。体位护理与病情监测：指导患者采取半坐卧位或交替侧卧位（左侧卧位、右侧卧位各2次/日，每次30分钟），半坐卧位可减轻腹腔积液对膈肌的压迫，改善呼吸；交替侧卧位可促进腹腔积液均匀分布，避免局部组织长期受压。每日观察患者腹部膨隆程度、腹胀症状，听诊肠鸣音，记录出入量（饮水量、进食量、尿量、排便量），每周复查腹部超声，评估腹腔积液变化情况。（五）躯体移动护理干预活动计划实施：入院第1天，患者因腹痛、腹胀卧床休息，护士协助患者每2小时翻身1次，预防压疮；指导患者进行踝泵运动（屈伸踝关节，每次10分钟，每日3次），促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。入院第3天，患者VAS评分降至3分，腹胀缓解，协助患者坐于床边，双腿下垂适应5分钟，无不适后，在护士搀扶下沿床边行走10米，行走过程中观察患者有无腹痛加重、头晕等不适，患者无异常反应。入院第5天，患者可自主下床行走，每日2次，每次15分钟；入院第7天，患者每日可自主行走30分钟，能独立完成洗漱、进食等日常活动，无需家属协助。安全与舒适护理：确保病房地面干燥、无障碍物，走廊两侧安装扶手，方便患者行走；为患者提供防滑拖鞋，避免跌倒。患者活动后，协助患者休息，观察生命体征及不适症状，若出现腹痛加重、乏力等情况，适当减少活动量，调整活动计划。（六）并发症预防干预感染预防护理：口腔护理：每日早晚各1次，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿，观察口腔有无溃疡、出血，若出现口腔干燥，给予温开水含漱。皮肤护理：每日协助患者擦浴1次，更换干净衣物，保持皮肤清洁干燥；穿刺点护理：每日用碘伏消毒腹腔穿刺点2次，观察穿刺点有无红肿、渗液，确保敷料清洁干燥。呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽咳痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽将痰液咳出），每日定时翻身拍背（每2小时1次），拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，促进痰液排出；若患者痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水5ml+氨溴索15mg，每日2次），稀释痰液。每日监测患者体温（4次/日，8:00、12:00、16:00、20:00），住院期间患者体温均在36.0-37.0℃，无发热症状；复查血常规，白细胞及中性粒细胞百分比均在正常范围，无感染迹象。肠梗阻预防护理：密切观察患者腹痛性质、部位、持续时间，有无恶心、呕吐、停止排气排便等症状，每日询问患者排便情况（次数、性状）。指导患者进食易消化食物，避免生冷、坚硬、产气食物；鼓励患者适当活动，促进肠道蠕动。住院期间，患者每日排便1次，为软便，无腹痛加剧、停止排气排便等肠梗阻征象。电解质监测护理：遵医嘱在入院第3天、第7天复查电解质，结果均在正常范围；腹腔穿刺放液后及利尿剂使用期间，密切观察患者有无乏力、心慌、肌肉抽搐等电解质紊乱症状，患者未出现相关不适，无电解质紊乱发生。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者共住院10天，出院时各项指标及症状均得到明显改善：疼痛方面，VAS评分稳定在2分，夜间睡眠时间≥7小时，能自主活动且无明显疼痛；营养方面，体重53kg（较入院时增加1kg），白蛋白32.5g/L，Hb116g/L，食欲恢复，能自主进食每日所需热量的90%以上；心理方面，SAS评分45分（正常），SDS评分48分（正常），能主动与医护人员沟通治疗计划，对后续治疗有信心；腹腔积液方面，腹部膨隆消失，移动性浊音（-），腹部超声示腹腔积液最大深度3.2cm，肠鸣音5次/分；躯体移动方面，能自主下床活动，每日活动时间≥40分钟，日常活动无需协助；并发症方面，住院期间无感染、肠梗阻、电解质紊乱等并发症发生，顺利完成前期对症支持治疗，为后续化疗做好准备。（二）护理亮点疼痛管理精准化：采用“药物+非药物”联合干预，根据患者VAS评分动态调整镇痛药物剂量及频率，同时预防药物不良反应（如使用乳果糖预防便秘），非药物措施（体位护理、放松训练）有效辅助镇痛，确保疼痛控制效果。营养支持个性化：联合营养师制定饮食方案，根据患者进食情况及营养指标动态调整，