单瘫个案护理

单瘫个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，农民。因“右侧肢体无力伴活动受限3天”于2025年2月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）病情描述患者3天前晨起时无明显诱因出现右侧肢体无力，右手无法持物，右下肢不能独立行走，伴有口角轻度歪斜，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无言语不清，无大小便失禁。发病后家属送至当地卫生院，予对症治疗（具体不详），症状未缓解，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性脑梗死”收入我科。入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，言语清晰，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏。右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌张力正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射减弱，左侧正常。右侧Babinski征阳性，左侧阴性。感觉系统检查：右侧肢体痛觉、触觉较左侧减退。（三）检查数据实验室检查血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比32.0%，红细胞4.9×10¹²/L，血红蛋白150g/L，血小板230×10⁹/L。空腹血糖：8.2mmol/L，餐后2小时血糖：11.5mmol/L。糖化血红蛋白：7.5%。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.0秒，纤维蛋白原2.8g/L。影像学检查头颅CT（入院当天）：左侧基底节区可见小片状低密度影，边界欠清，考虑急性脑梗死。头颅MRI+DWI（入院第2天）：左侧基底节区见斑片状异常信号，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，DWI呈高信号，提示急性脑梗死，病灶大小约1.5cm×1.2cm。颈部血管超声：双侧颈总动脉内膜增厚，左侧颈内动脉起始段可见斑块形成，大小约0.8cm×0.3cm，管腔狭窄约20%。经颅多普勒超声：左侧大脑中动脉血流速度减慢，其余血管血流速度及频谱形态大致正常。神经电生理检查肌电图（入院第3天）：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌、腕屈肌、指屈肌及右下肢股四头肌、胫前肌、腓肠肌静息时可见少量纤颤电位，轻收缩时运动单位电位时限延长、波幅增高，募集相呈单纯相。提示右侧肢体神经源性损害。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与左侧基底节区脑梗死导致右侧肢体肌力减退有关。患者右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，无法自主完成翻身、坐起、站立及行走等动作，日常生活自理能力严重下降。（二）感觉紊乱与脑梗死累及感觉传导通路有关。患者右侧肢体痛觉、触觉较左侧减退，存在感觉功能障碍，易导致烫伤、碰伤等意外伤害。（三）有皮肤完整性受损的风险与右侧肢体活动受限、长期卧床局部皮肤受压有关。患者因右侧肢体无力，卧床时体位变换困难，局部皮肤长期受压，血液循环不畅，存在压疮发生的风险。（四）营养失调的风险与患者食欲下降、机体代谢需求增加有关。患者发病后出现口角歪斜，进食时易出现呛咳，导致食欲下降，同时脑梗死急性期机体处于高代谢状态，存在营养摄入不足的风险。（五）焦虑与疾病预后不确定、生活自理能力丧失有关。患者为农民，担心疾病导致无法从事农业劳动，给家庭带来经济负担，表现为情绪低落、入睡困难、对治疗缺乏信心。（六）潜在并发症：深静脉血栓形成与右侧肢体活动减少、静脉血流缓慢有关。患者右侧肢体肌力减退，活动受限，下肢静脉回流不畅，易形成深静脉血栓。（七）潜在并发症：肺部感染与长期卧床、咳嗽反射减弱有关。患者卧床时活动减少，呼吸道分泌物不易咳出，易积聚在肺部，增加肺部感染的风险。（八）知识缺乏与对脑梗死疾病知识、康复训练方法及预防复发措施不了解有关。患者及家属对疾病的病因、治疗过程、康复训练的重要性及如何预防复发等知识知晓率低。三、护理计划与目标（一）针对躯体活动障碍护理计划（1）协助患者进行肢体功能锻炼，包括被动运动、主动运动及抗阻运动等。（2）指导患者正确摆放肢体功能位，预防关节挛缩、畸形。（3）借助康复器械辅助患者进行康复训练，如轮椅、助行器等。护理目标（1）入院1周内，患者右侧上肢肌力提升至2级，右侧下肢肌力提升至3级，可在协助下完成翻身、坐起。（2）入院2周内，患者右侧上肢肌力提升至3级，右侧下肢肌力提升至4级，可在辅助下站立及短距离行走。（3）出院时，患者右侧上肢肌力达到4级，右侧下肢肌力达到4级+，可独立完成日常基本活动，如穿衣、洗漱、行走等。（二）针对感觉紊乱护理计划（1）评估患者感觉障碍的范围和程度，定期进行感觉功能检查。（2）加强对患者右侧肢体的保护，避免烫伤、碰伤等意外伤害。（3）进行感觉功能训练，如用不同质地的物品刺激右侧肢体皮肤，促进感觉恢复。护理目标（1）入院1周内，患者及家属了解感觉障碍的风险，能主动采取保护措施。（2）入院2周内，患者右侧肢体痛觉、触觉有所恢复，感觉减退范围缩小。（3）出院时，患者右侧肢体感觉基本恢复正常，无意外伤害发生。（三）针对有皮肤完整性受损的风险护理计划（1）定期协助患者翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长期受压。（2）保持床单位清洁、干燥、平整，避免皮肤受摩擦刺激。（3）加强营养支持，增强皮肤抵抗力。（4）使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部压力。护理目标（1）住院期间，患者皮肤保持完整，无压疮发生。（2）患者及家属掌握预防压疮的方法和技巧。（四）针对营养失调的风险护理计划（1）评估患者营养状况，制定个性化饮食计划。（2）指导患者进食易消化、高蛋白、高维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等。（3）协助患者进食，避免呛咳，必要时给予鼻饲饮食。（4）定期监测患者体重、血清白蛋白等营养指标。护理目标（1）入院1周内，患者进食量逐渐增加，无呛咳发生。（2）住院期间，患者营养状况良好，体重维持稳定，血清白蛋白在正常范围内（35-50g/L）。（五）针对焦虑护理计划（1）与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。（2）向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻其对疾病的恐惧。（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解焦虑情绪。护理目标（1）入院3天内，患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗和护理。（2）入院1周内，患者能主动与医护人员沟通，对治疗充满信心。（3）出院时，患者情绪稳定，积极面对疾病和生活。（六）针对潜在并发症：深静脉血栓形成护理计划（1）观察患者右侧下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉充盈等情况。（2）指导患者进行右侧下肢被动活动和主动活动，如踝泵运动、股四头肌收缩训练等，促进静脉回流。（3）必要时遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钠皮下注射。（4）避免在右侧下肢进行静脉穿刺。护理目标住院期间，患者右侧下肢无深静脉血栓形成的表现，下肢静脉超声检查无异常。（七）针对潜在并发症：肺部感染护理计划（1）指导患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。（2）保持病室空气流通，定期进行空气消毒。（3）监测患者体温、呼吸、痰液性质及量的变化。（4）必要时遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液。护理目标住院期间，患者无肺部感染发生，体温正常，呼吸平稳，痰液量少且易咳出。（八）针对知识缺乏护理计划（1）采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属普及脑梗死的疾病知识、康复训练方法及预防复发措施。（2）定期对患者及家属进行知识掌握情况的评估，根据评估结果调整健康教育内容和方式。（3）鼓励患者及家属提问，及时解答其疑问。护理目标（1）入院1周内，患者及家属能说出脑梗死的常见病因和危险因素。（2）入院2周内，患者及家属掌握至少2种康复训练方法。（3）出院时，患者及家属能复述预防脑梗死复发的措施，如坚持服药、合理饮食、适当运动等。四、护理过程与干预措施（一）躯体活动障碍的护理肢体功能位摆放患者卧床时，协助其保持右侧肢体功能位：右肩外展50°、内旋15°、屈曲40°，右肘屈曲90°，腕背伸30°-45°，手指轻度屈曲，拇指对掌；右髋外展10°-15°、屈曲15°，膝关节屈曲5°-10°，踝关节背伸90°，足尖向上。使用软枕垫于右侧肩下、膝下及踝下，防止关节挛缩、畸形。被动运动训练从入院第1天开始，每日为患者进行右侧肢体被动运动，包括肩、肘、腕、指、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转、内收、外展等动作。每个关节每个方向活动3-5次，动作轻柔缓慢，避免用力过猛导致关节损伤。训练时间安排在上午9点、下午3点各一次，每次30分钟。主动运动训练当患者右侧肢体肌力有所恢复后，指导其进行主动运动训练。入院第5天，患者右侧上肢肌力提升至2级，开始进行右上肢的主动助力运动，如借助健侧手带动患侧手进行抬举、伸展等动作；右侧下肢肌力提升至3级，指导其进行右下肢的主动屈伸训练，如仰卧位时主动抬高下肢、屈膝等。随着肌力的进一步恢复，逐渐增加主动运动的难度和强度，如进行抓握小球、自主翻身、坐起等训练。每日训练3次，每次20-30分钟。平衡与步行训练入院第10天，患者右侧下肢肌力达到3级+，开始进行平衡训练。先从坐位平衡训练开始，指导患者坐在床边，双手放在身体两侧，保持身体平衡，逐渐增加维持平衡的时间；然后进行站立平衡训练，在护士或家属的协助下，让患者站立，双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，逐渐减少协助，直至患者能独立站立。平衡训练稳定后，进行步行训练，先借助助行器辅助行走，护士或家属在旁保护，逐渐过渡到独立行走。每日训练2次，每次15-20分钟。康复器械辅助训练根据患者的恢复情况，适时使用康复器械进行辅助训练。如使用握力器训练右手的抓握能力，使用踝关节训练器训练右踝关节的活动度等。每日训练1-2次，每次15分钟。（二）感觉紊乱的护理感觉功能评估每周2次对患者右侧肢体的感觉功能进行评估，包括痛觉、触觉、温度觉等，记录感觉减退的范围和程度，及时调整护理措施。安全防护措施加强对患者右侧肢体的保护，告知患者及家属感觉障碍的风险。在患者日常生活中，注意避免右侧肢体接触过热、过冷的物品，如热水瓶、冰块等；穿宽松、柔软的衣物，避免摩擦刺激皮肤；下床活动时，注意防止右侧肢体碰撞到桌椅等硬物。感觉功能训练从入院第3天开始，进行感觉功能训练。用棉签、软毛刷、冷毛巾、热毛巾等不同质地和温度的物品刺激患者右侧肢体皮肤，从近端到远端，从粗感觉到细感觉逐渐过渡。每次训练15-20分钟，每日2次。同时，指导患者闭眼触摸不同形状的物品，如圆形、方形、三角形等，提高其触觉辨别能力。（三）皮肤完整性的护理体位护理每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时记录翻身时间和体位，确保患者各部位皮肤都能得到充分放松。皮肤护理每日为患者进行皮肤清洁护理，保持皮肤清洁干燥。特别注意右侧肢体及骨隆突处皮肤的护理，如骶尾部、髋部、足跟等，检查皮肤有无红肿、破损等情况。定期为患者进行温水擦浴，擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。床单位管理保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑，及时更换污染的床单、被套。使用棉质床单，避免使用化纤类物品，减少对皮肤的刺激。营养支持根据患者的饮食计划，协助患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。必要时遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白等，增强皮肤的抵抗力。减压措施为患者使用气垫床，减轻局部皮肤的压力。在骨隆突处放置减压垫，如骶尾部、足跟等部位，避免局部长期受压。（四）营养支持的护理饮食指导根据患者的病情和营养状况，制定个性化饮食计划。指导患者进食低盐、低脂、低糖、易消化的食物，控制每日食盐摄入量在5g以内，避免食用动物内脏、油炸食品等高脂肪、高胆固醇食物。同时，保证每日蛋白质的摄入量，约1.2-1.5g/kg体重，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等。鼓励患者多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素和膳食纤维，预防便秘。进食护理患者存在口角歪斜，进食时易出现呛咳，协助患者采取坐位或半坐位进食，头偏向健侧，缓慢进食。给予软食或半流质饮食，如粥、面条、蛋羹等，避免进食干硬、粗糙的食物。进食过程中，密切观察患者有无呛咳、呼吸困难等情况，一旦发生呛咳，立即停止进食，协助患者拍背，清除口腔内食物残渣，防止误吸。营养监测定期监测患者的体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，每周测量体重1次，每2周复查血清白蛋白、血红蛋白等指标，根据监测结果调整饮食计划和营养支持方案。（五）焦虑情绪的护理心理沟通每日与患者进行15-20分钟的沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的想法和感受。对患者的焦虑情绪表示理解和同情，给予情感支持和安慰。疾病知识宣教向患者及家属详细讲解脑梗死的病因、发病机制、治疗方法及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查和治疗的目的和意义，减轻其对疾病的恐惧和担忧。介绍成功康复的案例，增强患者对治疗的信心。家庭支持鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持和生活上的照顾。指导家属与患者进行有效的沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。放松训练指导患者进行放松训练，如深呼吸训练：取坐位或卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，重复5-10次；听音乐：选择患者喜欢的舒缓音乐，每日播放1-2次，每次20-30分钟，帮助患者放松心情，缓解焦虑。（六）深静脉血栓形成的预防护理病情观察每日观察患者右侧下肢的肿胀程度、皮肤温度、颜色及有无疼痛等情况，测量下肢周径（髌骨上缘15cm和髌骨下缘10cm处），并记录。如发现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高或颜色改变，及时报告医生处理。肢体活动指导患者进行右侧下肢的被动和主动活动，如踝泵运动：患者仰卧位，踝关节尽力背伸，保持5秒，然后尽力跖屈，保持5秒，反复进行，每次10-15分钟，每日3-4次；股四头肌收缩训练：患者仰卧位，伸直下肢，绷紧股四头肌，保持5-10秒，然后放松，反复进行，每次10-15分钟，每日3-4次。这些运动可促进下肢静脉回流，预防深静脉血栓形成。药物预防遵医嘱于入院第2天开始给予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。注射时严格遵守操作规程，选择脐周皮下注射，避免注射部位出血、血肿。避免静脉损伤避免在右侧下肢进行静脉穿刺，如需输液，尽量选择左侧肢体或上肢，减少对右侧下肢静脉的损伤。（七）肺部感染的预防护理排痰护理指导患者进行有效咳嗽、咳痰：患者取坐位或半坐位，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。协助患者翻身、拍背，每2小时一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。呼吸道护理保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内温度在22-24℃，湿度在50%-60%。定期进行空气消毒，每日用紫外线灯照射消毒1次，每次30分钟。病情监测密切监测患者的体温、呼吸、脉搏等生命体征，观察痰液的性质、颜色及量的变化。如发现患者体温升高、咳嗽加重、痰液增多且呈脓性，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。雾化吸入遵医嘱给予雾化吸入治疗，如吸入用布地奈德混悬液2ml+硫酸特布他林雾化液1ml+生理盐水2ml，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，促进痰液排出。（八）健康教育疾病知识宣教入院第1天，向患者及家属发放脑梗死健康教育宣传资料，讲解脑梗死的常见病因、危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等）、临床表现及并发症等知识。采用口头提问的方式，评估患者及家属对知识的掌握情况，针对薄弱环节进行重点讲解。康复训练指导根据患者的康复进展，逐步向患者及家属传授康复训练的方法和技巧，如肢体功能位的摆放、被动运动、主动运动、平衡与步行训练等。现场示范动作要领，指导患者及家属进行操作练习，直至其掌握正确的训练方法。告知康复训练的注意事项，如训练强度要循序渐进，避免过度劳累等。用药指导向患者及家属详细讲解所服药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如硝苯地平缓释片可能引起面部潮红、下肢水肿等不良反应；二甲双胍可能引起胃肠道不适等。告知患者要按时服药，不可擅自增减药量或停药，如有不适及时告知医护人员。生活方式指导指导患者养成良好的生活习惯，合理饮食，戒烟限酒，保持规律的作息时间，避免过度劳累和情绪激动。根据患者的身体状况，制定适当的运动计划，如散步、太极拳等，促进身体康复。预防复发指导告知患者脑梗死容易复发，预防复发的重要性。指导患者积极控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，定期监测血压、血糖、血脂等指标。定期到医院复查，一般出院后1个月、3个月、6个月各复查一次，如有不适及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）躯体活动障碍的效果评价肌力恢复情况入院时，患者右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级。经过2周的护理干预，入院第14天评估：右侧上肢肌力提升至3级，可自主完成抬举、伸展等动作；右侧下肢肌力提升至4级，可独立站立并短距离行走。出院时（入院第21天）评估：右侧上肢肌力达到4级，可完成抓握、持物等动作；右侧下肢肌力达到4级+，可独立行走较长距离，日常生活基本能自理。日常生活自理能力评分采用Barthel指数评分量表对患者的日常生活自理能力进行评估。入院时评分20分（重度依赖）；入院第14天评分60分（中度依赖）；出院时评分85分（轻度依赖），生活自理能力明显改善。（二）感觉紊乱的效果评价感觉功能恢复情况入院时，患者右侧肢体痛觉、触觉减退。入院第7天评估：右侧肢体痛觉、触觉有所恢复，感觉减退范围缩小。入院第14天评估：右侧肢体痛觉、触觉基本恢复正常，仅右手fingertips仍有轻微感觉减退。出院时评估：右侧肢体感觉完全恢复正常。意外伤害发生情况住院期间，患者右侧肢体未发生烫伤、碰伤等意外伤害，说明安全防护措施有效。（三）皮肤完整性的效果评价住院期间，通过加强体位护理、皮肤护理等措施，患者皮肤保持完整，无压疮发生。每日检查皮肤情况，未发现红肿、破损等异常。（四）营养状况的效果评价饮食摄入情况入院时，患者进食量较少，每日主食摄入量约200g。经过饮食指导和进食护理，入院第7天，患者进食量逐渐增加，每日主食摄入量约350g，蛋白质摄入量约50g。出院时，每日主食摄入量约400g，蛋白质摄入量约60g，能满足机体营养需求。营养指标变化入院时，患者血清白蛋白32g/L（低于正常范围），血红蛋白120g/L。入院第14天复查：血清白蛋白36g/L（恢复正常），血红蛋白135g/L。出院时复查：血清白蛋白38g/L，血红蛋白140g/L，营养状况良好。（五）焦虑情绪的效果评价采用焦虑自评量表（SAS）对患者的焦虑情绪进行评估。入院时SAS评分65分（中度焦虑）；入院第7天评分50分（轻度焦虑）；出院时评分35分（无焦虑）。患者情绪逐渐稳定，能积极配合治疗和护理，对康复充满信心。（六）潜在并发症的效果评价深静脉血栓形成住院期间，患者右侧下肢无肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的表现。入院第14天行下肢静脉超声检查，未见血栓形成。肺部感染住院期间，患者体温正常，呼吸平稳，无咳嗽、咳痰等肺部感染的症状。血常规检查白细胞及中性粒细胞百分比均在正常范围内，未发生肺部感染。（七）知识掌握情况的效果评价通过提问和问卷调查的方式，评估患者及家属对脑梗死相关知识的掌握情况。入院第7天，患者及家属能说出脑梗死的常见病因和危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂等，掌握率达到80%。入院第14天，患者及