中国女性乳腺癌患者绝经生殖泌尿综合征管理专家共识（2024年版）

中国女性乳腺癌患者绝经生殖泌尿综合征管理专家共识（2024年版）一、共识背景与核心目标（一）临床意义绝经生殖泌尿综合征（genitourinarysyndromeofmenopause，GSM）是乳腺癌患者治疗后常见的伴随疾病，因化疗、内分泌治疗等导致雌激素水平下降，引发泌尿生殖系统一系列症状，发生率高达55%~80.8%，显著高于普通绝经后女性（50%）。由于患者及医护人员对症状认知不足，仅39.8%的症状患者得到规范诊治，严重影响患者生活质量、心理状态及治疗依从性。（二）核心目标提高临床对乳腺癌患者GSM的识别率与诊断准确率；建立安全、规范的分层治疗体系，平衡症状改善与肿瘤复发风险；优化长期管理策略，提升患者生活质量及治疗依从性。二、定义与临床表现（一）定义GSM是指绝经过渡期或绝经后期女性（含自然绝经及乳腺癌治疗相关人工绝经）因雌激素水平下降，引起的外阴阴道症状、下泌尿道症状及性功能障碍的总称，由北美绝经学会（NAMS）与国际妇女性健康研究学会（ISSWSH）于2014年正式命名。（二）临床表现症状类型具体表现生殖道症状阴道干涩、瘙痒、烧灼感、性交痛、阴道松弛、分泌物减少泌尿道症状尿频、尿急、尿痛、压力性尿失禁、复发性尿路感染性功能障碍性欲降低、性唤起困难、性生活满意度下降全身关联症状心理焦虑、睡眠障碍、情绪波动三、发病机制与高危因素（一）核心发病机制乳腺是雌激素依赖性器官，乳腺癌治疗（化疗、内分泌治疗、卵巢去势）通过直接或间接降低雌激素水平，导致泌尿生殖黏膜组织萎缩：阴道黏膜上皮变薄、糖原减少，乳酸杆菌减少，阴道pH升高，抵抗力下降；尿道黏膜萎缩、尿道括约肌功能减弱，膀胱容量减少；盆底肌肉张力降低，加重阴道松弛与尿失禁症状。（二）高危因素治疗相关因素：化疗诱发闭经（尤其年轻患者）；内分泌治疗（芳香化酶抑制剂AI＞氟维司群＞他莫昔芬TAM）；卵巢去势治疗（手术、放疗或GnRH-a药物）；患者自身因素：年龄≥50岁、自然绝经状态；治疗前已存在外阴阴道炎症；吸烟、低体重、缺乏维生素D；疾病相关因素：肿瘤分期较晚、治疗周期长；合并糖尿病、自身免疫性疾病。四、评估与诊断（一）绝经状态判断标准子宫完整患者：年龄≥50岁：化疗后/服SERM期间闭经≥12个月，且E2、FSH连续3次达绝经后水平；45~50岁：闭经≥24个月，且激素水平达标；＜45岁：卵巢功能恢复概率高，不适用上述标准；子宫切除患者：年龄≥50岁：化疗后满1年，E2、FSH连续3次达绝经后水平；45~50岁：化疗后满2年，激素水平达标。（二）评估流程筛查评估（治疗前及治疗中每6个月）：问卷调查：采用阴道健康评分（VHS）、尿失禁影响问卷（IIQ-7）；症状询问：重点关注患者羞于主动报告的性交痛、尿失禁等症状；确诊评估（筛查阳性者）：体格检查：外阴阴道黏膜色泽、弹性、分泌物，尿道外口情况；辅助检查：阴道pH测定（＞4.5提示异常）、尿常规、尿培养（怀疑感染时）；肿瘤复发风险评估：乳腺超声、肿瘤标志物（CEA、CA15-3）。（三）诊断标准存在乳腺癌治疗史（化疗、内分泌治疗、卵巢去势）；出现1项及以上GSM典型症状；体格检查提示泌尿生殖黏膜萎缩表现；排除其他疾病（外阴阴道真菌感染、滴虫感染、尿道综合征、膀胱癌）。五、治疗策略（分层治疗原则）（一）基础治疗（所有患者适用）生活方式干预：每日温水清洗外阴（避免刺激性洗液），穿纯棉内裤；规律性生活（可使用润滑剂），避免阴道废用性萎缩；盆底肌训练（凯格尔运动）：每次收缩3~5秒，放松2~3秒，每组10~15次，每日3组；营养支持：补充维生素D、Omega-3脂肪酸，戒烟限酒；心理支持：开展患者教育，消除“肿瘤治疗后症状不可避免”的认知误区；必要时转诊心理科，干预焦虑抑郁情绪。（二）对症治疗阴道局部治疗（首选，肿瘤复发风险低）：润滑剂/保湿剂：无雌激素成分，缓解干涩、性交痛（推荐长期使用）；局部非激素药物：阴道用普拉睾酮（促进黏膜修复）；益生菌制剂（调节阴道菌群，降低pH）；局部雌激素治疗（严格筛选适应证）：适用人群：基础治疗无效、中重度症状患者，且肿瘤复发风险低；禁忌证：ER（+）乳腺癌、有血栓病史、肝肾功能不全；药物选择：低剂量结合雌激素乳膏、雌三醇乳膏（短期使用，定期监测）；泌尿道症状治疗：复发性尿路感染：抗感染治疗后，予预防性益生菌；尿失禁：米拉贝隆（β3受体激动剂）、索利那新（M受体拮抗剂），避免使用抗胆碱能药物（加重认知障碍）；全身治疗（仅用于严重症状患者）：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：改善情绪与睡眠；植物制剂：黑升麻提取物（缓解潮热与情绪症状）。（三）治疗禁忌与注意事项严禁自行使用全身雌激素替代治疗；局部雌激素治疗者：每3个月复查乳腺超声、阴道pH，症状缓解后逐渐减量；AI治疗期间避免使用含雌激素的保健品。六、随访管理与质量控制（一）随访频率与内容随访阶段频率核心内容治疗期每6个月症状筛查、阴道健康评分、肿瘤标志物检测治疗后1~3年每6个月体格检查、乳腺超声、尿常规治疗后＞3年每年1次全面评估（含盆底功能、心理状态）（二）质量控制措施建立多学科协作团队（乳腺科、妇科、泌尿外科、心理科）；医护人员培训：将GSM评估纳入乳腺癌常规随访流程；患者教育：治疗前告知可能出现的GSM症状及应对方法，鼓励主动报告。七、核心推荐意见（专家共识度100%）GSM是乳腺癌患者常见伴随疾病，应纳入常规筛查与管理；化疗、内分泌治疗可加速GSM