病历书写规范培训测试题（附答案）

病历书写规范培训测试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观病历的记录间隔时间应根据患者病情决定，原则上一级护理患者至少每（）记录一次。A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.8C.24D.483.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.3C.6D.124.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，严禁冒用他人身份登录系统进行病历操作。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经（）批准，并保留修改痕迹。A.科主任B.医务部门C.患者或其代理人D.医院信息管理部门5.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后（）小时内完成。A.2B.4C.8D.126.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。A.8B.24C.48D.727.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。A.1B.2C.6D.248.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.489.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。A.单线B.双线C.虚线D.波浪线10.新生儿病历是指新生儿出生后28天内的病历记录，应当记录新生儿出生时的（），包括Apgar评分、出生体重、身长、头围等。A.胎龄B.母亲妊娠史C.分娩方式D.以上均是11.中医（中西医结合）病历书写应当体现（）的特点，要求四诊合参，记录中医望、闻、问、切等内容。A.辨证论治B.整体观念C.三因制宜D.以上均是12.门诊病历首页（门诊手册封面）应当包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息。其中（）为必填项。A.工作单位B.药物过敏史C.婚姻状况D.民族13.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。其中，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.414.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成。A.6B.8C.24D.4815.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后（）小时内书写。A.1B.2C.6D.2416.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A.6B.12C.24D.4817.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.4818.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、（）等。A.死亡原因B.诊疗过程C.经验教训D.以上均是19.电子病历系统应当设置医务人员书写、修改、审阅病历的操作权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过（）审阅、修改并签名确认。A.本医疗机构注册的医务人员B.科主任C.护士长D.医院感染管理部门人员20.病历中所有记录原则上应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印的病历应当经（）手写签名确认。A.记录医师B.上级医师C.科主任D.患者或其代理人二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用规范汉字D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文2.入院记录的内容包括（）。A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查、初步诊断3.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点：对主诉、现病史、体征和辅助检查进行归纳总结B.拟诊讨论（鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析C.诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施D.上级医师查房意见4.抢救记录的内容应当包括（）。A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施（如用药、手术、复苏等）C.参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.患者病情变化及抢救效果5.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，需（）三方签名确认。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属6.死亡病例讨论记录的内容包括（）。A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者病情演变及诊疗经过C.抢救过程D.死亡原因分析、经验教训7.电子病历的基本要求包括（）。A.具有严格的复制管理功能，避免重复复制造成的信息冗余B.应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段C.系统应当设置病历修改痕迹保留功能，修改时自动保留原内容D.归档后的电子病历可以修改，但需经医务部门批准8.病历中需要由医务人员手写签名的部分包括（）。A.入院记录B.手术记录C.抢救记录D.电子打印的体温单9.现病史的书写内容包括（）。A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）C.伴随症状、发病以来诊治经过及结果D.发病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便等）10.中医病历书写的特殊要求包括（）。A.详细记录中医四诊（望、闻、问、切）的内容B.体现辨证分析（八纲、脏腑、气血津液等辨证方法）C.记录中医特色治疗（如中药、针灸、推拿等）D.中医诊断应当包括病名和证名三、判断题（每题1分，共10分）1.门急诊病历可以使用电子签名，但需符合《电子签名法》的要求。（）2.上级医师修改下级医师书写的病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。（）3.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，可在抢救结束后24小时内补记。（）4.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手不得代笔。（）5.死亡记录应当在患者死亡后48小时内完成，由经治医师书写。（）6.电子病历归档后，任何情况下都不得修改。（）7.实习医务人员书写的病历，无需带教医师审核签名即可归档。（）8.患者无药物过敏史时，病历中应当记录“无药物过敏史”；若未询问，则可以空项。（）9.中医病历中，辨证分析应当结合四诊资料，明确中医证型。（）10.门诊病历首页可以不填写药物过敏史，待患者就诊时再补充。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。2.首次病程记录的核心内容包括哪些？3.抢救记录的书写要求有哪些？4.手术记录的内容要点包括哪些？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某患者因“上腹痛3小时”就诊于急诊科，值班医师开具腹部B超检查后，未记录患者生命体征（血压、心率等），未写明腹痛性质（隐痛/绞痛），处理意见仅写“观察”，病历末无医师签名。问题：该门急诊病历存在哪些书写不规范之处？案例2：某患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”入院，住院医师书写的入院记录中，现病史仅描述“咳嗽、咳痰，发热”，未记录近3天在社区医院的诊疗经过（如使用头孢类抗生素）；既往史仅写“体健”，遗漏2018年胆囊切除手术史；个人史未提及吸烟史（患者每日吸烟10支）；体格检查未记录肺部啰音等专科体征。问题：该入院记录存在哪些书写不规范之处？参考答案一、单项选择题1-5：C、C、C、B、C6-10：C、D、C、B、D11-15：D、B、A、C、A16-20：C、C、D、A、A二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×（门急诊病历需手写签名，电子病历需符合《电子病历应用管理规范》）2.√3.×（应在抢救结束后6小时内补记）4.×（特殊情况下可由第一助手书写，但需手术者签名）5.×（应在24小时内完成）6.×（特殊情况经批准可修改，保留痕迹）7.×（需带教医师审核签名）8.×（未询问应记录“未查”或“未问”，不得空项）9.√10.×（门诊病历首页药物过敏史为必填项）四、简答题1.病历书写的基本要求包括：①客观、真实、准确、及时、完整、规范；②使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需复写可用圆珠笔），计算机打印病历需手写签名；③文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；④出现错字时用双线划改，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明时间；⑤使用中文和医学术语，通用外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用外文；⑥实习/试用期医务人员书写的病历需经本机构注册医师审阅、修改并签名；⑦中医病历需体现辨证论治，记录四诊信息。2.首次病程记录的核心内容包括：①病例特点：归纳主诉、现病史、体征及辅助检查的关键信息；②拟诊讨论（鉴别诊断）：提出初步诊断及依据，对诊断不明确的需分析可能的鉴别诊断；③诊疗计划：明确下一步需完善的检查（如实验室、影像学）、治疗措施（如药物、手术）及注意事项（如病情观察、患者教育）。3.抢救记录的书写要求：①记录时间具体到分钟，包括抢救开始及结束时间；②内容需详细记录病情变化（如意识、生命体征）、抢救措施（如心肺复苏、气管插管、用药名称及剂量）、参与抢救人员姓名及职称；③因抢救未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救记录补记于XX时间”；④记录需客观反映抢救过程及效果（如是否恢复自主呼吸、心跳）。4.手术记录的内容要点：①一般信息：手术日期、时间（开始及结束）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式；②手术过程：皮肤消毒、切口位置及长度、探查情况（如病灶部位、大小、与周围组织关系）、手术步骤（如切除范围、吻合方式）、术中出血及输血情况、使用的特殊材料（如吻合器、补片）；③标本处理：切除标本的肉眼观察及送检情况；④器械清点：手术前后器械、敷料清点结果；⑤术后情况：患者安返病房时间、生命体征、引流管放置情况；⑥记录需由手术者在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时需手术者签名。五、案例分析题案例1不规范之处：①未记录生命体征（血压、心率等），违反“客观、准确”原则；②未描