分娩的临床经过及处理

分娩的临床经过及处理演讲人：日期:目录CATALOGUE总产程分期第一产程临床经过第二产程临床管理第三产程关键处理产程监测重点新生儿即刻处理01总产程分期第一产程又称宫颈扩张期，指从规律宫缩开始至宫颈口完全扩张（10cm）的过程，是产程中最长的阶段。初产妇通常需12-16小时，经产妇缩短至6-8小时，但个体差异较大，需结合宫缩强度及胎头下降情况综合评估。可分为潜伏期（宫口扩张0-3cm，进展缓慢）和活跃期（宫口扩张3-10cm，进展加速），潜伏期异常可能提示宫缩乏力或头盆不称。需定期记录宫缩频率、持续时间、宫颈扩张程度及胎心变化，必要时进行人工破膜或缩宫素干预。第一产程定义及时限定义时限分期细分临床监测重点第二产程关键特征第二产程为胎儿娩出期，从宫颈口开全至胎儿完全娩出，是产妇主动用力的关键阶段。定义产妇出现强烈排便感，胎头压迫盆底组织引发反射性屏气用力，可见胎头拨露及着冠，需配合会阴保护技术减少撕裂风险。特征表现初产妇一般不超过2小时（无硬膜外麻醉）或3小时（有麻醉），经产妇通常短于1小时，需警惕产程延长导致的胎儿窘迫。时限010302持续胎心监护，指导产妇正确用力，必要时行会阴侧切或产钳/胎头吸引术助产，尤其注意肩难产的预防与处理。处理要点04定义第三产程为胎盘娩出期，自胎儿娩出至胎盘胎膜完全排出，正常时限为5-15分钟，超过30分钟需干预。主动处理原则常规肌注缩宫素（10U）促进子宫收缩，控制性牵拉脐带协助胎盘剥离，同时按摩子宫减少出血风险。胎盘检查需完整检查胎盘母体面有无缺损、胎膜是否完整，残留组织需行手取胎盘或清宫术，避免产后感染或出血。并发症预防重点监测产后出血（＞500ml）、子宫内翻或羊水栓塞等急症，立即建立静脉通路并备血，必要时行宫腔填塞或手术止血。第三产程处理要点02第一产程临床经过宫缩频率与强度变化正常宫缩起自两侧宫角，向中央及下段扩散，形成“上段收缩、下段松弛”的极性特征，确保有效推动胎头下降。宫缩对称性与极性宫缩协调性评估通过触诊或胎心监护仪监测宫缩波形，判断是否存在宫缩乏力或过强，避免因不协调收缩导致产程延长或胎儿窘迫。初期宫缩间隔约10-15分钟，持续时间短（20-30秒），随产程进展逐渐缩短至2-3分钟一次，强度增强至持续40-60秒，表现为腹部紧绷和腰骶部压迫感。规律宫缩进展特征宫颈扩张评估标准潜伏期与活跃期划分异常扩张识别Bishop评分应用潜伏期宫颈扩张至3-4cm，进展缓慢（约0.5cm/h）；活跃期扩张加速（≥1cm/h），至10cm完成，需密切监测异常停滞或加速。综合宫颈位置、质地、消退度、扩张度及胎头位置评分，≥6分提示宫颈成熟，利于自然分娩，低分者可能需干预。若活跃期扩张速度<1cm/2h或停滞超过4h，需排查头盆不称、胎位异常或宫缩乏力等病理因素。腹部触诊评估通过四步触诊法确定胎头衔接程度，以“-5至+5”分级记录，+3以上提示胎头已达盆底，即将娩出。胎头下降监测方法肛门或阴道检查直接触诊胎头骨质部分与坐骨棘水平关系，结合宫颈扩张状态动态评估下降进度，每2-4小时重复检查。超声辅助监测对触诊不清或高危产妇，采用超声测量胎头双顶径与骨盆入口比例，量化评估头盆相容性及下降趋势。03第二产程临床管理产妇用力配合指导正确呼吸技巧指导产妇在宫缩时采用深吸气后屏气用力的方式，避免无效的尖叫或过度换气，确保力量集中在子宫和盆底肌群。阶段性用力策略胎头着冠前指导均匀持续用力，着冠后转为短促哈气式呼吸，避免会阴撕裂，由助产士实时反馈调整用力强度。体位调整与支撑根据产妇舒适度选择半卧位、侧卧位或蹲位，提供腰背部支撑以减轻疲劳，同时利用重力作用促进胎头下降。接产准备标准流程产妇生命体征监测持续监测胎心变化、产妇血压及血氧饱和度，评估产道条件，记录破膜时间及羊水性状。团队角色分工明确主接产者、助手、新生儿科医师的职责，确保紧急情况下的快速响应，如肩难产处理或新生儿窒息复苏。无菌器械与耗材准备提前铺置无菌产包，检查吸引器、脐带剪、止血钳等器械功能，备齐新生儿复苏设备及保暖用品。左手轻托会阴体，右手控制胎头以俯屈姿态缓慢娩出，避免突然冲力导致会阴裂伤，必要时行会阴侧切。控制胎头娩出速度在胎头最大径线娩出时，指导产妇停止用力并哈气，同时助产士以手掌大鱼际肌向肛门方向按压会阴，分散压力。同步减压技术对Ⅱ度以上裂伤或侧切口采用可吸收线分层缝合，先对齐黏膜层，再修复肌层及皮肤，确保解剖复位。缝合指征与层次修复保护会阴操作规范04第三产程关键处理胎盘剥离时，宫底会短暂上升至脐上，子宫收缩呈球形且质地变硬，同时伴随少量阴道出血，此为典型剥离征象。胎盘剥离征象识别宫底上升与子宫变硬胎盘剥离后，脐带会自行下降，阴道外露的脐带长度增加约10-15厘米，此时需警惕胎盘已完全分离。脐带外露长度变化若胎盘剥离面血管断裂，血液会积聚于胎盘后形成血肿，表现为暗红色血液涌出，需与产道裂伤出血鉴别。阴道流血性质观察胎盘娩出操作手法人工剥离胎盘指征若胎盘滞留超过30分钟或出血量超过200ml，需严格消毒后行手取胎盘术，操作时注意避免损伤子宫肌层。03将娩出的胎盘铺平，检查母体面有无缺损或残留小叶，胎儿面血管有无断裂，确保无胎盘组织残留宫腔。02胎盘娩出后完整性检查控制性脐带牵引（Brandt-Andrews法）一手轻压产妇耻骨联合上方固定子宫，另一手握住脐带缓慢向外下方牵引，配合宫缩节奏，避免暴力导致脐带断裂或子宫内翻。01通过环形按摩宫底促进子宫收缩，若出血持续可采用双手压迫子宫（B-Lynch缝合前驱手法）或宫腔填纱临时止血。子宫按摩与压迫止血对高危产妇（如前置胎盘、羊水栓塞）需监测凝血酶原时间、纤维蛋白原水平，及时纠正凝血功能障碍。凝血功能动态监测01020304胎盘娩出后立即肌注缩宫素或静脉滴注前列腺素类药物，增强子宫收缩力，减少胎盘剥离面出血。缩宫药物即时应用在良好照明下检查宫颈、阴道及会阴，分层缝合裂伤，避免遗漏深层血管破裂或血肿形成。产道损伤系统排查产后出血预防措施05产程监测重点胎心监护实施节点第一产程潜伏期每1-2小时监测胎心一次，重点关注胎心率基线变异及是否存在减速，以评估胎儿宫内耐受性。第一产程活跃期每15-30分钟监测胎心，结合宫缩频率分析胎心率变化，识别早期减速、晚期减速或变异减速等异常模式。第二产程（娩出期）持续电子胎心监护或每5分钟听诊一次，密切观察胎心对母体用力的反应，避免胎儿窘迫或酸中毒风险。高危妊娠特殊情况如妊娠期高血压、羊水过少等，需增加监护频次或采用持续监护，必要时结合超声多普勒血流检测。宫缩强度评估标准触诊评估通过手掌触诊宫底，记录宫缩持续时间、间歇时间及强度（分为弱、中、强三级），强宫缩表现为宫底硬如额头且难以压陷。宫内压力导管监测精确量化宫缩压力（正常值为25-60mmHg），超过80mmHg提示宫缩过强，需警惕子宫破裂或胎盘早剥风险。频率与协调性正常宫缩频率为每10分钟3-5次，若超过5次或宫缩波形不协调（如极性异常），可能需调整缩宫素用量或采取镇静措施。产妇主观感受结合产妇疼痛评分（如VAS量表），剧烈疼痛伴宫缩过频需排除病理性收缩环或先兆子宫破裂。母体生命体征监控每1-2小时测量血压，警惕妊娠期高血压或子痫前期导致的血压骤升（≥140/90mmHg），必要时使用降压药物。血压动态监测持续监测心率（正常60-100次/分）及血氧（≥95%），心动过速或低氧可能提示出血、感染或羊水栓塞早期征象。采用称重法或容积法记录产后出血，累计超过500ml需启动产后出血预案，包括输血、宫缩剂应用及手术干预。心率与血氧饱和度每4小时测体温，发热（≥38℃）需排查感染；尿量监测（≥30ml/h）评估循环血量，少尿提示脱水或肾功能异常。体温与尿量01020403出血量量化评估06新生儿即刻处理呼吸道清理规范新生儿娩出后应立即采取头低脚高位，使用专用吸痰管轻柔清除口鼻分泌物，顺序为先口腔后鼻腔，避免因操作不当导致黏膜损伤或刺激迷走神经引发心动过缓。若羊水Ⅲ度污染且新生儿无活力，需在喉镜直视下进行气管内吸引，清除下呼吸道胎粪颗粒，预防胎粪吸入综合征（MAS），操作需在20秒内完成以降低缺氧风险。清理后需持续观察胸廓起伏、皮肤颜色及呼吸频率，若出现呼吸暂停或喘息样呼吸，应立即启动正压通气（PPV）并准备气管插管设备。体位引流与吸引操作羊水胎粪污染处理持续评估呼吸状态Apgar评分操作在生后1分钟、5分钟系统评估心率（听诊心尖搏动）、呼吸力、肌张力（观察四肢屈曲度）、反射（弹足底反应）及肤色（躯干粉红程度），每项0-2分，总分≤3分需紧急复苏。标准化评估流程5分钟评分≤6分提示持续窒息可能，需延长监护至10分钟评分，并结合脐动脉血气分析判断缺氧缺血性脑病（HIE）风险，指导后续亚低温治疗决策。评分结果临床解读由产科医生、新生儿科医生及助产士三方共同确认评分结果，电子病历需详细记录各时间点参数变化，为医疗纠纷提供法律依据。多学科协作记录母婴早期皮肤接触高危儿适应性调整对于早产儿或剖宫产儿，采用"袋鼠式护理"