压疮的评估与护理

演讲人：日期:压疮的评估与护理目录CATALOGUE01压疮概述02风险评估体系03分期诊断标准04护理干预措施05并发症管理06质量控制体系PART01压疮概述定义与病理机制压疮是由于持续压力或剪切力作用于皮肤及皮下组织，导致局部血液循环受阻，细胞缺氧坏死而形成的溃疡性病变，常见于骨突部位如骶尾、足跟等。组织缺血性损伤从表皮红斑（Ⅰ期）到全层皮肤缺损（Ⅳ期），可能伴随深部组织损伤或不可分期状态，坏死组织与感染风险随病程加深而增加。四阶段病理进展垂直压力、摩擦力、剪切力及潮湿环境共同作用，破坏皮肤屏障功能，加速组织损伤进程。生物力学因素流行病学特征高风险人群分布老年卧床患者、脊髓损伤患者、重症监护患者及营养不良者发病率显著升高，长期照护机构中发生率可达15%-25%。经济负担数据单例压疮治疗成本可达2-7万美元，住院患者中压疮导致平均住院日延长4-7天，医疗资源消耗增加40%。部位差异性骶尾部占压疮总数的36%-45%，其次为足跟（30%）和坐骨结节（6%-8%），与体位固定时间呈正相关。开放性创面易继发金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等感染，严重者可导致败血症或骨髓炎，死亡率提升2-3倍。感染并发症Ⅲ期以上压疮常伴随持续性疼痛，限制患者活动能力，进一步加剧肌肉萎缩和关节挛缩。慢性疼痛与功能障碍长期创面不愈可引发抑郁、焦虑等心理问题，患者生活质量评分下降50%以上，家庭照护负担显著加重。心理社会影响临床危害性说明PART02风险评估体系感知能力评估活动能力分析通过评估患者对压力相关不适的感知能力，判断其是否存在因感觉缺失导致压疮的风险，分数越低表明风险越高。量化患者自主改变体位的能力，长期卧床或活动受限患者得分较低，需重点关注体位管理。Braden量表应用营养状态筛查结合血清白蛋白水平、BMI指数等客观指标，评估患者是否存在营养不良导致的组织修复能力下降。摩擦剪切力判断针对使用轮椅或需要频繁搬动的患者，评估其皮肤与接触面产生的机械力损伤风险。高危人群特征伴随皮肤弹性下降、微循环障碍等生理退化，80岁以上患者压疮发生率可达25%以上。老年衰弱患者血管活性药物使用、低灌注状态及机械通气等因素共同造成组织缺氧性损伤。ICU危重患者感觉运动功能障碍导致体位调节能力丧失，骶尾部持续受压风险显著增加。脊髓损伤患者010302痛觉阈值升高掩盖早期压疮症状，高血糖环境延缓伤口愈合进程。糖尿病合并周围神经病变04入院24小时内完成首次评估建立基础风险档案，对Braden评分≤12分者启动预防性护理方案。病情变化时即时复评针对手术、休克、意识状态改变等临床事件，需在事件发生后2小时内重新评估。常规监测频率中风险患者每周2次全面评估，高风险患者每日评估并记录皮肤完整性变化。出院前最终评估制定延续护理计划，对居家护理者进行预防措施指导及随访安排。动态评估周期PART03分期诊断标准国际分期系统（1-4期）皮肤完整但出现局部红斑，按压后不褪色，可能伴有疼痛、温度升高或硬结。此阶段需重点关注皮肤保护，避免进一步受压和摩擦。1期压疮（红斑期）表皮和部分真皮层缺失，表现为浅表开放性溃疡或水疱，创面呈粉红色或红色，无坏死组织。护理需保持创面清洁，预防感染。损伤深达肌肉、骨骼或肌腱，创面广泛坏死组织或焦痂，常伴有潜行、窦道或感染。需多学科协作治疗，包括手术清创和长期伤口管理。2期压疮（部分皮层损伤）损伤延伸至皮下脂肪层，但未累及筋膜，创面可见坏死组织或腐肉，可能伴有潜行或窦道。需清创并控制感染，促进肉芽组织生长。3期压疮（全层皮肤缺失）010204034期压疮（全层组织缺失）不可分期与深部组织损伤01不可分期压疮创面被坏死组织、腐肉或焦痂完全覆盖，无法直接判断深度。需先清除坏死组织后才能准确分期，护理重点为逐步清创和感染控制。02深部组织损伤（DTI）局部皮肤呈紫色或褐红色，可能伴有水疱或血疱，提示深层组织缺血性损伤。尽管表皮完整，但内部组织已受损，需立即减压并密切监测进展。MASD表现为皮肤红斑、糜烂或浸渍，多因尿液、汗液或伤口渗出液长期刺激导致，需通过病史和病变分布鉴别。鉴别诊断要点与潮湿相关性皮炎（MASD）区分糖尿病足溃疡多发生于足部压力点，伴周围神经病变和血管病变，需结合血糖水平和神经评估综合判断。与糖尿病足溃疡鉴别静脉性溃疡常见于下肢内侧，伴色素沉着、水肿和静脉曲张，需通过血管检查和病史采集明确病因。与静脉性溃疡区分PART04护理干预措施压力再分布技术使用减压支撑面根据压疮风险等级选择静态或动态减压床垫、坐垫，通过分散体压降低局部组织受压强度，预防压疮发生或恶化。02040301力学辅助器具应用采用悬浮式抬升装置转移患者，减少摩擦力和剪切力对皮肤的损伤，尤其适用于脊髓损伤或活动受限患者。体位变换频率优化制定个体化翻身计划，高风险患者每2小时调整体位，结合30°侧卧位与仰卧位交替，避免骨突部位持续受压。压力监测技术整合借助压力分布传感系统实时监测体压数据，动态调整支撑策略，实现精准压力管理。创面处理流程规范对坏死组织采用保守锐器清创、自溶性清创或生物清创，保留健康肉芽组织，控制感染风险并促进愈合。精准清创技术实施高级敷料适配原则负压伤口治疗应用依据国际NPUAP/EPUAP分期标准，系统评估压疮深度、组织损伤类型及渗出量，作为清创方式选择的依据。根据创面特性选择藻酸盐敷料（高渗出）、水胶体敷料（浅表创面）或含银敷料（感染创面），维持适度湿润环境。对Ⅲ-Ⅳ期压疮采用封闭式负压引流技术，促进肉芽生长并减少换药频率，需定期评估治疗效果及并发症。创面分级评估体系营养支持方案营养风险评估工具采用NRS-2002或MUST量表筛查营养不良风险，结合血清白蛋白、前白蛋白等指标动态监测营养状态。高蛋白高热量膳食设计每日蛋白质摄入量增至1.5-2g/kg，热量需求按30-35kcal/kg计算，优先通过肠内营养补充乳清蛋白及支链氨基酸。微量营养素补充策略针对性补充维生素C（促进胶原合成）、锌（加速上皮形成）及精氨酸（改善微循环），纠正特定营养素缺乏。多学科营养管理团队协作联合临床营养师、伤口护理专家制定个体化喂养计划，对吞咽障碍患者采用稠化食物或管饲支持。PART05并发症管理局部感染症状监测若患者出现发热、寒战、心率加快或意识状态改变，可能提示感染已扩散至血流或深部组织，需立即启动系统性抗感染治疗并加强生命体征监测。全身感染征象评估创面清创与敷料选择对于感染性压疮，需采用外科清创或酶解清创去除坏死组织，并选用含银离子、蜂蜜或碘剂的抗菌敷料以控制微生物定植。密切观察压疮创面是否出现红肿、渗液增多、脓性分泌物或异味，这些均为感染的典型表现，需及时进行细菌培养和药敏试验以指导抗生素使用。感染识别与处理疼痛控制策略多模式镇痛方案结合非药物干预（如体位调整、减压垫使用）与药物镇痛（如对乙酰氨基酚、局部利多卡因凝胶），尤其对翻身或换药时的操作性疼痛需提前预防。神经病理性疼痛管理若压疮累及深层组织或神经，可能需加用加巴喷丁、普瑞巴林等药物，同时评估疼痛性质与强度以调整剂量。心理支持与舒适护理通过放松训练、音乐疗法或认知行为干预减轻患者焦虑，间接降低疼痛感知，提升治疗依从性。皮肤屏障修复湿润愈合环境维持微循环改善措施使用水胶体、泡沫敷料或藻酸盐等高级敷料保持创面适度湿润，促进肉芽组织生长和上皮化，避免干燥或过度浸渍。营养支持干预补充足量蛋白质、维生素C和锌元素，纠正低蛋白血症或贫血，以加速胶原合成和创面愈合。通过间歇性减压、局部按摩（避开创面）及血管活性药物应用，改善受压区域血流灌注，为组织修复提供氧和营养底物。PART06质量控制体系统一记录模板设计推广电子病历系统录入，通过必填项设置和逻辑校验减少人工记录误差，同时实现数据实时共享与历史追溯功能。电子化系统应用术语规范化培训对护理人员进行国际通用压疮分期术语（如NPUAP/EPUAP标准）的专项培训，避免描述性词汇的主观偏差。制定结构化的压疮护理记录模板，包含伤口尺寸、渗出液性质、周围皮肤状态等核心字段，确保信息采集的全面性和可比性。护理记录标准化多学科协作机制定期联合查房制度由伤口专科护士、营养师、康复治疗师及主治医师组成团队，每周联合评估高风险患者，综合制定体位管理、营养支持等干预方案。跨部门沟通平台通过工作坊形式指导家属掌握减压技巧和伤口观察要点，延伸护理链条至家庭场景。建立线上会诊系统与标准化转诊流程，确保ICU、老年科、骨科等