患者自行外出协议书

患者自行外出协议书甲方：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：患者姓名身份证号码：[身份证号]地址：[患者住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方作为在甲方接受治疗的患者，因自身原因提出自行外出的需求，为明确双方权利义务，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经平等协商，自愿达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方为在甲方接受治疗的患者，目前处于[具体病情及治疗阶段]。乙方因[自行外出的具体事由]，向甲方申请自行外出。甲方基于对乙方病情及治疗情况的评估，同意乙方在满足一定条件下自行外出，但乙方应遵守本协议约定的各项条款。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实告知自行外出的目的、行程安排、预计返回时间等信息。有权对乙方自行外出的申请进行审核，根据乙方病情及治疗情况决定是否批准。在乙方自行外出期间，有权了解乙方的情况，如发现乙方违反本协议约定或可能影响治疗及康复的情况，有权要求乙方立即返回医院。2.义务在乙方符合本协议约定的条件下，批准乙方自行外出申请，并为乙方提供必要的病情说明及建议，告知乙方自行外出期间应注意的事项。按照医疗规范为乙方提供相应的治疗服务，在乙方返回医院后，根据乙方病情继续进行治疗。对乙方自行外出期间可能出现的紧急情况，应保持应急联络畅通，为乙方提供必要的医疗指导或协助。（二）乙方权利义务1.权利在符合本协议约定的条件下，有权向甲方申请自行外出。在自行外出期间，有权自主安排行程，但应遵守本协议约定及法律法规规定。2.义务如实向甲方告知自行外出的目的、行程安排、预计返回时间等信息，不得隐瞒或虚报。自行外出前，应确保自身病情稳定，不会因外出而加重病情或影响治疗效果。如因自身病情变化导致不适或其他意外情况，应立即采取措施并及时告知甲方。自行外出期间，应严格遵守本协议约定及法律法规规定，不得从事任何可能危害自身健康或影响治疗康复的活动。按照甲方要求的时间按时返回医院继续接受治疗，如因特殊原因需要延长外出时间，应提前向甲方提出书面申请并说明理由，经甲方批准后方可延长。三、自行外出条件1.乙方病情经甲方评估，目前处于[具体病情稳定状态描述]，短期内不会因外出而出现病情急剧恶化的情况。2.乙方自行外出期间，能够自行或在他人协助下保证自身安全，具备应对可能出现的突发状况的能力。3.乙方承诺自行外出期间将严格遵守本协议约定及相关法律法规规定，如有违反愿意承担相应法律责任。四、费用及支付1.乙方自行外出期间，甲方仍将按照医疗服务合同约定，为乙方保留相应的床位及治疗资源。乙方应按照原医疗服务合同约定的费用标准，按时向甲方支付医疗费用。2.如乙方自行外出期间发生的额外费用（如因病情变化产生的检查、治疗费用等），由乙方自行承担。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方无正当理由拒绝乙方符合条件的自行外出申请，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.甲方未按照本协议约定为乙方提供必要的病情说明、建议或应急协助，导致乙方在自行外出期间遭受损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。（二）乙方违约责任1.乙方未如实告知甲方自行外出相关信息，隐瞒重要情况或虚报行程安排，导致甲方无法及时了解乙方情况并采取相应措施的，乙方应承担由此产生的一切不利后果，如因延误治疗导致病情加重等，乙方应自行承担全部责任。2.乙方违反本协议约定的自行外出条件，擅自外出或因自身原因导致病情加重或出现其他意外情况的，乙方应自行承担全部责任，甲方不承担任何因乙方擅自外出而产生的费用及赔偿责任。同时，乙方应按照原医疗服务合同约定继续履行支付医疗费用等义务。3.乙方未按照本协议约定的时间按时返回医院，也未提前向甲方提出书面申请并说明理由的，每逾期一天，应按照原医疗服务合同约定费用标准的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权解除医疗服务合同，并要求乙方支付已发生的全部医疗费用及违约金，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失。4.乙方在自行外出期间从事任何违反法律法规或本协议约定的活动，给甲方或第三方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。如因乙方行为导致甲方声誉受损，乙方应采取措施消除影响，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成本次治疗或双方协商一致解除本