输尿管黏膜袖套样撕脱的手术治疗2026

输尿管黏膜袖套样撕脱的手术治疗2026输尿管黏膜袖套样撕脱(ureteralmucosalsleeveavulsion，UMSA)是输尿管镜手术中罕见的黏膜层损伤类型，文献报道的发生率为0.06%~0.45%，其病理特征表现为黏膜层环状剥离伴肌层及外膜结构完整性保留。由于黏膜层与肌层间疏松结缔组织断裂，易继发管腔纤维化狭窄及肾盂积水等严重并发症。支架置入术是黏膜撕脱后的主要治疗手段之一。然而支架逆行置入过程中因游离黏膜口挛缩狭窄易导致撕脱加重，临床研究报道多采用顺行置管术，但该术式需建立经皮肾通道，存在肾实质穿透性损伤及出血风险高等局限性。为解决逆行置管操作困难的问题，本研究创新性采用三导丝法逆行输尿管支架置入术对UMSA进行输尿管再通和即时黏膜复位治疗，临床效果较好，现报道如下。

一、手术方法

1.1输尿管硬镜探查患者椎管/全身麻醉生效后，取膀胱截石位，消毒、铺巾；经尿道置入标准输尿管硬镜，沿手术侧输尿管开口置入斑马导丝，输尿管硬镜在导丝引导下逆行进入输尿管口，发现输尿管黏膜环状完全撕脱，创面渗血，黏膜开口处呈卷曲状狭窄，似袖套口，立即停止进一步操作，后退输尿管镜，再次确认输尿管黏膜撕脱。1.2更换小儿输尿管镜或精囊镜，测量撕脱长度，再置入2根斑马导丝退出原输尿管镜，并保留首根导丝，更换小儿输尿管镜或精囊镜(F4.5/6.5)，加大冲洗速度以扩张输尿管及清晰视野，利用斑马导丝弹性将脱落黏膜贴向一侧输尿管壁，避免撕脱黏膜口因冲洗液摇摆不定；将输尿管镜退至撕脱起始部后方，置入斑马导丝至撕脱起始部，自起始部缓慢推动斑马导丝至黏膜撕脱根部，助手于输尿管镜尾端使用无菌尺测量斑马导丝推进距离以测量撕脱长度；测量结束后，在输尿管镜直视下再次置入2根斑马导丝，最后1根斑马导丝保留在输尿管镜内(图1)。图1三导丝协同固定输尿管黏膜袖套样撕脱示意图1.3置入F5双J管，将双J管套入斑马导丝在输尿管镜直视下推入输尿管开口少许，输尿管镜在斑马导丝的引导下同时进入输尿管内，斑马导丝在弹力作用下将黏膜口撑开，并挤压在输尿管壁固定，在输尿管镜直视下将双J管推入输尿管腔内，术中超声检查肾盂内双J管位置正常，退出斑马导丝和输尿管镜，留置双腔尿管。

二、结果

12例患者均为输尿管镜碎石术中并发UMSA，术中确诊依据为内镜下远心端黏膜环状剥离伴“袖套”样挛缩开口，撕脱长度为18~36mm，均通过三导丝法成功逆行置入F5双J管，支架置入平均时间为23.3min，术中无撕脱加重情况，术后2例出现轻度发热，无严重肉眼血尿。拔除双J管后患者平均血肌酐较术前轻度下降[87.9μmol/Lvs.90.1μmol/L]。术后1例失访，1个月后余11例顺利完成输尿管镜碎石术及探查，术中探查结果：9例(81.8%)输尿管通畅，2例(18.2%)发现环形膜状狭窄后给予扩张，术后继续放置F6双J管2个月，拔除支架管后门诊随访行超声检查，中位随访时间12.0个月。随访结果：10例(90.9%)未见明显肾积水，1例(9.1%)拔除支架管4个月后发现肾积水，经多次扩张及支架置入术治疗无缓解后行腹腔镜输尿管膀胱再植术。

三、讨论

01三导丝法逆行输尿管支架置入术操作方法撕脱后的黏膜挛缩卷曲是逆行置管困难的最主要原因之一。为解决上述问题，笔者团队通过总结临床经验发现可通过多导丝固定的方式将挛缩开口撑开，通常需要3根导丝。关键步骤为：输尿管镜内的导丝(第3根)利用镜体宽度与第1根导丝形成间隙将开口撑开，同时将游离管腔压迫至血管床，以避免第2根导丝在置管时造成撕脱加重。该方法在操作过程中需要注意的是：①首根导丝既是操作导丝也是安全导丝，操作过程中应避免滑落；②双J管在逆行置入过程中，应当始终保持在输尿管镜的视野中；③整个操作过程都需要清晰的视野并确保输尿管始终处于扩张状态，所以稳定的水流至关重要。本研究12例不同程度的UMSA患者在三导丝协同直视下逆行置管均获得成功，术中情况与预期相符，并未出现黏膜撕脱继续加重的情况，且手术时间短，支架管置入时间为16~30min，从而证实了该术式的可行性。02UMSA发生原因①输尿管开口狭窄或开口方向异常，导丝需多次尝试才能进入输尿管腔内，易对开口黏膜造成严重的损伤水肿；②使用输尿管镜头端反复挤压输尿管开口并暴力推行的错误操作手法；③进境方式不同与输尿管黏膜撕脱的发生存在直接关系，正镜上挑法比倒转镜体的反镜上挑法更容易导致黏膜撕脱。本研究中,12例UMSA中有6例(50%)存在开口狭窄，4例(33.3%)开口方向异常，其中2例(16.7%)开口异常伴狭窄。通过本研究发现，撕脱的起始部位多位于输尿管开口处，占91.7%，其次为输尿管下端近开口处。ELAWDY等认为输尿管镜所导致的输尿管穿孔或全层断裂等损伤主要发生在上段输尿管，而输尿管黏膜撕脱伤往往发生在输尿管开口及下段输尿管。输尿管最狭窄处位于输尿管膀胱壁段，输尿管开口处黏膜与膀胱黏膜移行处往往是最薄弱的位置，这种生理解剖结构加之开口黏膜易损伤的特点使得其在受到外力作用时更容易发生黏膜撕脱。03反镜上挑法可降低输尿管黏膜撕脱发生率不当的手术操作手法和进镜方式也是导致输尿管黏膜撕脱的另一个重要原因。本研究2例(16.7%)患者是使用输尿管镜反复挤压输尿管开口的错误手法造成的。输尿管镜的头端被设计为椭圆形，成像与操作通道分别位于两端，成像端长于操作通道端，呈阶梯状并为弧形过度，所以反镜上挑法更符合设计原理，翻转镜体后，其镜体头端更易进入输尿管开口，进入输尿管开口后