2025 AHA心肺复苏与心血管急救指南 - 第11部分：心脏骤停后护理课件

2025AHA心肺复苏与心血管急救指南-第11部分：心脏骤停后护理生命延续的精细化守护目录第一章第二章第三章初始复苏后管理神经系统保护心血管系统支持目录第四章第五章第六章呼吸与通气管理多器官系统护理预后与出院规划初始复苏后管理1.生命体征持续监测持续监测血压、心率和心律，确保循环稳定，必要时使用血管活性药物维持灌注。血流动力学监测通过脉搏血氧饱和度、动脉血气分析等评估氧合和通气状况，调整呼吸机参数。呼吸功能监测定期进行GCS评分和瞳孔反应检查，早期识别脑缺血或脑水肿迹象。神经系统评估将SpO₂维持在94%-98%，避免高氧血症（PaO₂>300mmHg）导致自由基损伤，尤其对ROSC后患者。氧饱和度控制维持PaCO₂在35-45mmHg，采用小潮气量（6-8mL/kg）和适当PEEP（5-10cmH₂O）以减少肺损伤。通气参数调整对ARDS患者采用俯卧位通气或神经肌肉阻滞剂，并每日进行自主呼吸试验评估脱机时机。机械通气策略通过ETCO₂动态观察通气效率及心肺交互作用，ETCO₂突然下降可能提示再发心脏骤停。二氧化碳波形监测氧合与通气优化血钾管理将血钾维持在3.5-5.0mmol/L，对低钾血症者静脉补钾（≤20mmol/h），高钾血症时联合使用钙剂、胰岛素及β₂激动剂。对尖端扭转型室速或低镁血症（<0.7mmol/L）患者静脉补充硫酸镁2-4g，持续输注1-2g/h。仅在离子钙<1.0mmol/L或电机械分离时补充钙剂，避免常规使用以免加重细胞内钙超载。镁离子补充钙离子调控电解质失衡纠正神经系统保护2.温度控制范围建议将核心体温维持在32-36℃之间，具体温度需根据患者个体情况（如血流动力学稳定性、并发症风险）调整，低温治疗持续时间通常为24小时。降温技术选择可采用体表降温（冰毯、冰帽）或血管内降温导管，需持续监测体温以避免过度降温或复温过快导致的并发症（如寒战、心律失常）。复温速率控制复温过程应缓慢进行，推荐速率为0.25-0.5℃/小时，同时需密切监测电解质紊乱和颅内压变化。目标温度管理实施脑电图（EEG）监测连续EEG用于早期识别非惊厥性癫痫发作，尤其适用于镇静或昏迷患者，建议至少监测24-48小时以评估脑电活动。血清生物标志物神经元特异性烯醇化酶（NSE）和S100B蛋白可作为神经损伤的辅助评估指标，但需结合临床表现与其他检查综合判断。颅内压（ICP）监测对疑似脑水肿或颅高压患者，可通过有创ICP监测指导治疗，维持ICP<20mmHg且脑灌注压≥60mmHg。影像学评估头部CT或MRI用于排除结构性脑损伤（如缺血性卒中、出血），弥散加权成像（DWI）可早期检出缺氧性脑病病变。神经功能监测方法若出现癫痫持续状态，需按阶梯治疗（苯二氮䓬→丙戊酸钠/苯巴比妥→麻醉药物），同时维持气道和血流动力学稳定。持续状态管理对高危患者（如缺氧性脑病、既往癫痫史）可预防性使用左乙拉西坦或丙戊酸钠，避免苯二氮䓬类药物长期使用导致的镇静副作用。抗癫痫药物应用通过临床观察（肌阵挛、强直发作）联合EEG监测，及时调整抗癫痫方案，避免发作加重继发性脑损伤。癫痫发作识别癫痫预防策略心血管系统支持3.血流动力学稳定措施根据中心静脉压（CVP）和乳酸水平调整补液量，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，确保组织灌注。目标导向性液体复苏合理使用去甲肾上腺素或多巴胺，以改善血管张力并维持心输出量，同时避免过度升压导致的心脏负荷增加。血管活性药物应用通过有创动脉血压监测、超声心动图或肺动脉导管（PAC）实时评估心功能，及时调整治疗方案。血流动力学监测01对于复发性室颤/无脉性室速，除颤后需立即静脉注射胺碘酮（300mg负荷量）或利多卡因（1-1.5mg/kg），并纠正电解质紊乱（如血钾≥4.0mmol/L，血镁≥2.0mg/dL）。室性心律失常处理02症状性心动过缓（心率<50次/分伴低血压）需临时起搏或阿托品（0.5mgIV），无效时改用肾上腺素输注（2-10μg/min）。心动过缓干预03快速房性心律失常伴血流动力学不稳定者需同步电复律（初始能量100-200J），稳定患者可选用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率。房颤/房扑控制04持续心电监护QTc间期，避免使用延长QT间期药物（如氟喹诺酮类），必要时静脉补镁（2gIV）预防尖端扭转型室速。长QT综合征监测心律失常管理急诊冠脉造影指征所有疑似心源性心脏骤停且ST段抬高患者需在90分钟内完成造影，非ST段抬高但合并血流动力学不稳定或高危特征（如广泛导联ST压低）同样需紧急评估。无创影像学辅助对不明原因心脏骤停存活者，推荐冠状动脉CTA或负荷心肌灌注显像排除缺血性病因，尤其适用于中低危患者。心肌顿抑处理左室功能严重低下者需短期机械循环支持（如IABP或ECMO），同时优化冠状动脉血流和氧供（目标SpO₂94-98%）。冠状动脉灌注评估呼吸与通气管理4.机械通气参数设置潮气量调整：根据患者体重和病情设定6-8mL/kg的理想潮气量，避免过度通气导致肺损伤或低碳酸血症，同时确保足够的肺泡通气。呼吸频率优化：初始设置12-16次/分钟，结合血气分析结果动态调整，维持PaCO₂在35-45mmHg范围内，避免呼吸性碱中毒或酸中毒。PEEP（呼气末正压）应用：对存在低氧血症或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，采用5-10cmH₂O的PEEP以改善氧合，需监测血流动力学影响。SpO₂目标范围维持外周血氧饱和度在92%-98%，避免长时间高浓度氧疗（FiO₂>60%）导致的氧毒性，尤其是神经系统损伤患者。PaO₂监测通过动脉血气分析确保PaO₂在60-100mmHg，对心脏骤停后脑损伤患者需严格避免低氧（PaO₂<60mmHg）或高氧（PaO₂>300mmHg）。个体化FiO₂调整根据患者基础疾病（如COPD）调整FiO₂，逐步降低至最低有效浓度，减少再灌注损伤风险。无创通气过渡对自主呼吸恢复但氧合不稳定的患者，可尝试无创正压通气（NIPPV）作为撤机过渡，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。氧合目标控制并发症预防措施抬高床头30°-45°，定期口腔护理，严格无菌操作，缩短机械通气时间以降低呼吸机相关性肺炎风险。VAP防控限制平台压<30cmH₂O，采用肺保护性通气策略，对ARDS患者可考虑俯卧位通气改善氧合。气压伤预防使用最小有效剂量的镇静药物（如右美托咪定），每日唤醒评估神经功能，避免过度镇静导致的脱机延迟或谵妄。镇静与镇痛管理多器官系统护理5.早期评估与监测心脏骤停后需立即评估肾功能，包括尿量、血肌酐及尿素氮水平，持续监测肾功能变化，尤其关注急性肾损伤（AKI）高风险患者。优化血流动力学通过维持目标血压（如平均动脉压≥65mmHg）和避免低血容量，确保肾脏灌注，必要时使用血管活性药物或液体复苏。避免肾毒性药物谨慎使用造影剂、非甾体抗炎药等肾毒性药物，必要时调整剂量或选择替代方案，以降低肾脏进一步损伤风险。肾功能保护定期检测转氨酶、胆红素及凝血功能，识别肝缺血再灌注损伤或药物性肝损伤，及时调整治疗方案。肝功能监测胃肠道灌注管理早期肠内营养预防消化道出血通过维持适当血压和氧合，预防肠道缺血，必要时使用质子泵抑制剂减少应激性溃疡风险。在血流动力学稳定后尽早启动肠内营养，保护肠道屏障功能，减少细菌易位和感染风险。对高危患者（如凝血功能障碍）给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，降低应激性溃疡发生率。肝胃肠维护01对中心静脉导管、导尿管等侵入性操作需严格无菌技术，定期评估导管必要性，减少导管相关感染。严格无菌操作02对疑似感染患者及时采集培养标本，根据药敏结果选择窄谱抗生素，避免滥用导致耐药性。目标性抗生素治疗03监测免疫状态，必要时给予免疫营养支持（如谷氨酰胺）或集落刺激因子，增强患者抗感染能力。免疫调节支持感染风险防控预后与出院规划6.临床神经系统检查包括脑干反射评估（如瞳孔对光反射、角膜反射）、运动反应评分（如GCS评分）及癫痫发作监测，需在体温正常化后72小时内完成以排除镇静药物干扰。神经电生理监测脑电图（EEG）用于检测非惊厥性癫痫持续状态，体感诱发电位（SSEP）评估皮层功能缺失，N20波消失提示不良预后特异性达100%。影像学评估MRI-DWI序列在心脏骤停后2-5天敏感性最高，可识别缺血性神经元损伤范围，基底节和皮质广泛异常信号预示认知功能障碍风险增加。神经预后评估工具多学科团队协作整合神经科、心血管科、康复科及心理医生，针对缺氧性脑病制定阶梯式康复目标（如1个月内恢复吞咽功能，3个月内实现辅助行走）。认知功能训练采用计算机辅助认知康复系统（如Cogstate）每周3次，重点改善注意力、工作记忆和执行功能，配合家庭训练日记跟踪进展。心理社会支持设立患者及家属心理咨询小组，使用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查PTSD，必要时联合抗抑郁药物治疗。早期介入物理治疗发病48小时后启动被动关节活动预防挛缩，血流动力学稳定后逐步过渡到直立训练和平衡练习，降低体位性低血压风险。康复计划制定出院