中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南2023

中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南2023一、指南目的本指南旨在为中国成人患者肠外肠内营养的临床应用提供全面、科学、实用的指导，规范营养支持治疗流程，提高临床营养治疗水平，改善成人患者的营养状况、临床结局和生活质量。通过明确不同病情、不同阶段成人患者的营养评估方法、营养支持途径选择、营养素供给量及配方等内容，帮助临床医护人员在实际工作中做出合理、有效的营养治疗决策。二、前置条件（一）医护人员要求1.具备扎实的医学基础知识，包括人体解剖学、生理学、病理学、药理学等，熟悉成人患者常见疾病的病理生理过程。2.掌握临床营养相关理论知识，如营养学基础、肠外肠内营养支持技术、营养评估方法等，参加过相关的专业培训并取得合格证书。3.具有良好的沟通能力和团队协作精神，能够与患者及其家属进行有效的沟通，解释营养支持治疗的目的、方法、注意事项等，同时与其他医疗团队成员（如营养师、药师、康复治疗师等）密切合作。（二）医院设施与设备1.具备完善的营养评估设备，如人体成分分析仪、间接能量测定仪等，能够准确评估患者的营养状况和能量需求。2.拥有肠外营养配制中心，严格按照无菌操作原则配制肠外营养液，确保营养液的质量和安全性。3.配备各种肠内营养输注设备，如肠内营养泵、鼻饲管、胃造瘘管、空肠造瘘管等，满足不同患者的肠内营养支持需求。4.医院药房应储备充足的肠外肠内营养制剂，包括不同类型的氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、维生素、矿物质等，以满足不同患者的营养需求。（三）患者条件1.患者或其家属签署营养支持治疗知情同意书，了解营养支持治疗的目的、方法、可能出现的并发症及费用等情况，并愿意配合治疗。2.患者无严重的心肺功能障碍、肝肾功能衰竭等禁忌证，能够耐受肠外肠内营养支持治疗。3.患者生命体征相对稳定，无严重的感染、休克等急性并发症。三、详细步骤（一）营养评估1.病史采集详细询问患者的饮食史，包括近期饮食摄入的种类、数量、频率等，了解患者是否存在食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。了解患者的疾病史，包括慢性疾病（如糖尿病、高血压、冠心病等）、恶性肿瘤、胃肠道疾病等，以及疾病的诊断、治疗经过和目前的病情状况。询问患者的手术史、外伤史、放疗化疗史等，了解这些因素对患者营养状况的影响。了解患者的家族史，包括家族中是否有遗传性营养代谢性疾病。2.体格检查测量患者的身高、体重，计算体重指数（BMI），并与同年龄、同性别、同种族的正常人群进行比较，判断患者是否存在体重异常（消瘦或肥胖）。检查患者的皮下脂肪厚度，常用的测量部位包括三头肌、肩胛下角等，评估患者的脂肪储备情况。检查患者的肌肉力量和肌肉质量，通过握力测试、徒手肌力测试等方法，判断患者是否存在肌肉萎缩和肌无力。检查患者的皮肤、毛发、指甲等，观察是否存在皮肤干燥、毛发稀疏、指甲易碎等营养不良的表现。检查患者的口腔、咽喉部，了解是否存在口腔溃疡、龋齿、吞咽困难等问题。3.实验室检查血常规：检测血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标，了解患者是否存在贫血、感染等情况。生化指标：检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总淋巴细胞计数等指标，评估患者的蛋白质营养状况；检测血糖、血脂、肝肾功能、电解质等指标，了解患者的代谢功能和脏器功能。炎症指标：检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等指标，了解患者是否存在炎症反应。维生素和微量元素检测：检测血清维生素A、D、E、K、B族维生素、叶酸、铁、锌、硒等指标，了解患者是否存在维生素和微量元素缺乏。4.能量代谢测定对于病情稳定、能够配合的患者，可采用间接能量测定仪测量患者的静息能量消耗（REE），根据测量结果制定个性化的营养支持方案。对于无法进行间接能量测定的患者，可采用HarrisBenedict公式估算患者的REE，然后根据患者的活动情况、应激状态等因素进行调整。（二）营养支持途径选择1.肠内营养支持适应证患者胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食，如昏迷、吞咽困难、口腔咽喉疾病等。患者存在胃肠道疾病，如短肠综合征、炎性肠病、胃肠道瘘等，但胃肠道仍有一定的消化和吸收功能。患者处于高代谢状态，如严重创伤、烧伤、感染等，需要增加营养摄入以满足机体的需求。禁忌证肠梗阻、肠麻痹、严重腹泻等胃肠道功能障碍患者。肠道缺血、坏死、穿孔等严重肠道疾病患者。严重的腹腔感染、腹膜炎患者。肠内营养途径选择鼻胃管或鼻空肠管喂养：适用于短期（<4周）肠内营养支持的患者，操作简单、方便，但患者耐受性较差，可能会引起鼻腔黏膜损伤、反流、误吸等并发症。胃造瘘或空肠造瘘喂养：适用于长期（>4周）肠内营养支持的患者，可减少鼻腔黏膜损伤和反流、误吸的发生，但需要进行手术操作，存在一定的手术风险。肠内营养制剂选择根据患者的病情和营养需求，选择合适的肠内营养制剂，如整蛋白型、短肽型、氨基酸型等。对于消化功能正常的患者，可选择整蛋白型肠内营养制剂；对于消化功能较差的患者，可选择短肽型或氨基酸型肠内营养制剂。肠内营养输注方法间歇性输注：适用于胃内喂养的患者，每次输注量为200400ml，输注时间为3060分钟，每天输注46次。连续性输注：适用于空肠内喂养的患者，通过肠内营养泵以恒定的速度持续输注，初始速度为2040ml/h，根据患者的耐受情况逐渐增加速度，最大速度一般不超过120ml/h。2.肠外营养支持适应证患者胃肠道功能障碍，不能耐受肠内营养支持，如肠梗阻、肠麻痹、短肠综合征等。患者存在严重的胃肠道疾病，如放射性肠炎、重症胰腺炎等，需要暂时禁食或胃肠减压。患者处于高代谢状态，肠内营养支持不能满足机体的营养需求，如严重创伤、烧伤、感染等。禁忌证严重的心肺功能障碍、肝肾功能衰竭等患者，不能耐受肠外营养支持。患者存在严重的感染、休克等急性并发症，需要先进行抗感染、抗休克等治疗，待病情稳定后再考虑肠外营养支持。肠外营养途径选择外周静脉营养：适用于短期（<2周）、营养支持量较小的患者，操作简单、方便，但容易引起静脉炎、血栓形成等并发症。中心静脉营养：适用于长期（>2周）、营养支持量较大的患者，可选择经锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉穿刺置管，能够提供足够的营养物质，但存在一定的感染、气胸、血栓形成等并发症。肠外营养制剂选择碳水化合物：常用的有葡萄糖，一般占非蛋白质能量的50%60%，每天摄入量不宜超过7g/kg。脂肪乳剂：常用的有长链脂肪乳、中长链脂肪乳等，一般占非蛋白质能量的30%50%，每天摄入量不宜超过2g/kg。氨基酸：根据患者的病情和营养需求，选择合适的氨基酸制剂，一般每天摄入量为0.81.5g/kg。维生素和矿物质：每天补充水溶性维生素和脂溶性维生素各1支，以及适量的电解质和微量元素。肠外营养液配制肠外营养液应在肠外营养配制中心严格按照无菌操作原则配制，配制过程中应注意各种营养素的配伍禁忌。肠外营养液应现配现用，如不能及时使用，应放置在4℃冰箱中保存，但保存时间不宜超过24小时。肠外营养输注方法采用全合一（AllinOne）方式输注，即将碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、矿物质等营养素混合在一个容器中，通过中心静脉或外周静脉持续输注。输注速度应根据患者的耐受情况和营养液的成分进行调整，一般初始速度为4060ml/h，逐渐增加至80120ml/h。（三）营养素供给量及配方调整1.能量供给根据患者的静息能量消耗（REE）和活动情况、应激状态等因素，确定患者的能量需求。一般情况下，非应激状态下患者的能量供给量为2530kcal/（kg·d），应激状态下患者的能量供给量为3035kcal/（kg·d）。对于肥胖患者（BMI≥30kg/m²），能量供给量应适当减少，一般为1115kcal/（kg·d）。2.蛋白质供给正常成人每天蛋白质摄入量为0.81.2g/（kg·d），对于处于高代谢状态的患者，如严重创伤、烧伤、感染等，蛋白质摄入量应增加至1.52.0g/（kg·d）。蛋白质来源应包括优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等）和非优质蛋白质，优质蛋白质应占总蛋白质摄入量的50%以上。3.脂肪供给脂肪供给量一般占总能量的20%30%，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的比例应适当。对于存在高脂血症、糖尿病等疾病的患者，应减少饱和脂肪酸的摄入，增加单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的摄入。4.碳水化合物供给碳水化合物供给量一般占总能量的50%60%，应选择低GI（血糖生成指数）的碳水化合物，如全麦面包、糙米、燕麦等。对于糖尿病患者，应严格控制碳水化合物的摄入量和种类，避免血糖波动过大。5.维生素和矿物质供给每天应补充足够的维生素和矿物质，以满足患者的生理需求。具体补充量可根据患者的病情和营养状况进行调整。对于存在维生素和矿物质缺乏的患者，应根据缺乏的种类和程度进行针对性补充。（四）营养支持治疗监测1.临床监测观察患者的一般情况，如精神状态、食欲、睡眠等，了解患者对营养支持治疗的耐受情况。监测患者的生命体征，如体温、血压、心率、呼吸等，及时发现并处理可能出现的并发症。观察患者的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，了解患者对肠内营养支持的耐受情况，必要时调整肠内营养制剂的种类、剂量和输注速度。2.营养指标监测定期测量患者的体重、BMI、皮下脂肪厚度、肌肉力量等指标，评估患者的营养状况改善情况。定期检测患者的血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、总淋巴细胞计数等指标，了解患者的蛋白质营养状况。定期检测患者的血糖、血脂、肝肾功能、电解质等指标，了解患者的代谢功能和脏器功能，及时发现并处理可能出现的代谢紊乱。3.并发症监测密切观察患者是否出现肠外肠内营养支持相关的并发症，如感染、血栓形成、肝功能损害、胃肠道并发症等，及时采取相应的治疗措施。定期对中心静脉导管进行护理和维护，观察穿刺部位是否有红肿、渗血、渗液等情况，预防导管相关感染的发生。四、常见问题与排错提示（一）肠内营养支持常见问题及处理1.胃肠道并发症恶心、呕吐：可能与肠内营养制剂的口味、输注速度过快、营养液温度过低等因素有关。处理方法包括调整肠内营养制剂的种类、减慢输注速度、适当加温营养液等。腹泻：可能与肠内营养制剂的渗透压过高、脂肪含量过高、肠道感染等因素有关。处理方法包括调整肠内营养制剂的配方、使用止泻药物、进行粪便培养和药敏试验等。腹胀：可能与肠内营养输注速度过快、胃肠道动力不足等因素有关。处理方法包括减慢输注速度、使用促进胃肠道动力的药物等。2.喂养管相关并发症堵管：可能与营养液黏稠、喂养管扭曲、夹闭等因素有关。处理方法包括使用温水冲洗喂养管、更换喂养管等。脱管：可能与患者活动不当、固定不牢固等因素有关。处理方法包括重新置管、加强喂养管的固定等。（二）肠外营养支持常见问题及处理1.代谢并发症高血糖：可能与营养液中葡萄糖含量过高、胰岛素分泌不足等因素有关。处理方法包括调整营养液中葡萄糖的含量、使用胰岛素等。低血糖：可能与营养液输注速度过快、突然停止输注等因素有关。处理方法包括减慢输注速度、适当补充葡萄糖等。高脂血症：可能与营养液中脂肪乳剂含量过高、患者脂肪代谢异常等因素有关。处理方法包括调整营养液中脂肪乳剂的含量、使用降脂药物等。