桡骨干骨折上段护理个案

桡骨干骨折上段护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，因“摔倒后左侧肘部疼痛、活动受限2小时”于2025年8月15日14:00急诊入院。患者职业为建筑工人，平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒烟戒酒的重要性，患者表示配合。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地作业时，不慎从1.5米高脚手架上摔下，左侧肘部先着地，当即感左侧肘部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左侧前臂活动受限，无法抬举及旋转前臂。无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无肢体麻木及感觉异常。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左侧肘关节及前臂X线检查示：左侧桡骨干上段骨折，骨折线呈斜形，断端移位明显，累及桡骨颈。急诊予以左侧前臂夹板外固定、冰敷止痛处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认慢性疾病史。适龄结婚，配偶及子女身体健康。家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。患者长期从事建筑体力劳动，日常活动量较大，饮食不规律，喜食辛辣刺激食物，蔬菜水果摄入较少。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，自动体位（左侧上肢制动）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。专科检查：左侧肘部及前臂上段肿胀明显，可见皮下淤血斑，左侧桡骨上段压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦感。左侧肘关节活动受限，屈肘约30°，伸肘不能；左侧前臂旋前、旋后功能丧失，腕关节及掌指关节活动尚可。左侧桡动脉搏动可触及，搏动有力，左侧手指末梢血液循环良好，皮肤温度正常，感觉无明显异常，指端毛细血管充盈时间约2秒。（五）辅助检查1.X线检查：2025年8月15日急诊行左侧肘关节正侧位片+左侧前臂正侧位片示：左侧桡骨干上段自桡骨颈下方约1-处斜形骨折，骨折线走向为从外上斜向内下，断端向桡侧、背侧移位，成角约15°，桡骨颈及桡骨头未见明显骨折征象，肘关节间隙正常，未见关节脱位。2.CT检查：2025年8月15日16:00行左侧前臂CT平扫+三维重建示：左侧桡骨干上段骨折，骨折线清晰，断端移位明显，周围软组织肿胀，可见少量积气影，未见骨碎片游离，尺骨未见骨折，腕关节诸骨未见异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯100mmol/L。血糖：5.2mmol/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与桡骨干骨折上段致*局部组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经有关。2.肢体活动障碍与骨折后肢体制动、疼痛、肌肉痉挛及骨折断端移位有关。3.有感染的风险与手术切口、创伤后机体抵抗力下降、皮肤完整性受损有关。4.焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及住院期间工作生活受影响有关。5.知识缺乏与对桡骨干骨折上段的治疗方案、康复锻炼方法及注意事项不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险与骨折后肢体制动、*局部皮肤受压、血液循环不畅有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者肢体肿胀逐渐消退，在医护人员指导下可进行适当的功能锻炼，肢体活动能力逐步恢复。3.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、发热等感染征象。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握桡骨干骨折上段的治疗相关知识、康复锻炼方法及注意事项。6.患者皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取冷敷、抬高患肢等物理方法缓解疼痛，保持舒适的体位，减少外界刺激。2.肢体护理：密切观察患肢末梢血液循环、感觉、运动情况，保持夹板固定在位、松紧适宜，指导患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼，促进肿胀消退。3.感染预防：术前做好皮肤准备，术后保持手术切口清洁干燥，观察切口情况，遵医嘱使用抗生素，严格执行无菌操作。4.心理护理：与患者加强沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病知识、手术过程、术后护理要点及康复锻炼计划，发放健康宣教资料，定期进行知识提问与反馈。6.皮肤护理：定时协助患者翻身，保持床铺清洁干燥平整，避免*局部皮肤长期受压，对骨隆突处进行按摩，促进血液循环。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，责任护士立即接待，协助办理入院手续，进行入院评估，详细记录患者病情。将患者安置在舒适的病房，调节病房温度22-24℃，湿度50%-60%。由于患者左侧前臂已行夹板外固定，责任护士检查夹板固定情况，发现夹板松紧度适宜，患肢末梢血液循环良好。遵医嘱将患肢抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。疼痛评估：使用VAS评分法评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛剧烈，评分为7分。立即报告医生，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛，评分为4分，患者疼痛有所缓解。同时给予左侧肘部及前臂上段冷敷，用毛巾包裹冰袋，每次冷敷15-20分钟，间隔1-2小时重复一次，防止*局部冻伤。心理护理：患者因意外受伤入院，对病情及手术存在担忧，表现出焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者介绍主管医生、责任护士及病房环境，告知患者目前病情稳定，手术方案正在制定中，介绍同类骨折患者治疗成功的案例，缓解患者焦虑情绪。患者表示情绪有所放松，愿意配合治疗。健康宣教：向患者及家属讲解桡骨干骨折上段的相关知识，包括骨折原因、治疗方法及预后，告知患者目前需注意保持患肢制动，避免负重及剧烈活动，饮食上宜清淡易消化，避免辛辣刺激食物，多饮水，保持大小便通畅。完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等术前相关检查，确保检查结果及时回报，为手术做好准备。（二）术前护理干预（入院后第1-2天）1.病情观察：密切监测患者生命体征，T：36.7-36.9℃，P：80-85次/分，R：18-20次/分，BP：130-140/80-85mmHg。观察患肢肿胀情况，发现患肢肿胀较入院时略有加重，遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注，每日一次，促进肿胀消退。观察患肢末梢血液循环，桡动脉搏动有力，手指末梢皮肤温度正常，感觉无异常，毛细血管充盈时间约2秒。2.疼痛护理：每日定时评估患者疼痛情况，VAS评分维持在3-4分。除遵医嘱给予止痛药物外，指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛，效果尚可。3.皮肤准备：术前一天为患者进行左侧前臂及肘部皮肤准备，剃除手术区域毛发，用肥皂水彻底清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。告知患者术前晚沐浴，更换干净病号服。4.胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚遵医嘱给予开塞露20ml纳肛，协助患者排便，清洁肠道。5.术前宣教：向患者及家属详细介绍手术过程、手术时间、麻醉方式及术前术后注意事项。告知患者术前需取下义齿、眼镜、手表、戒指等饰品，更换手术衣，排空膀胱。指导患者进行术后床上排便、排尿训练，避免术后因体位改变导致尿潴留。6.心理护理：术前患者焦虑情绪再次出现，担心手术风险及术后恢复情况。责任护士再次与患者沟通，向患者解释手术的必要性及安全性，介绍手术医生的技术水平，告知患者术后康复锻炼的重要性及计划，患者焦虑情绪逐渐缓解，对手术充满信心。（三）术后护理干预（术后第1-7天）1.术后当日护理：患者于2025年8月17日09:00在臂丛神经阻滞麻醉下行左侧桡骨干上段骨折切开复位内固定术，手术历时1.5小时，于10:30返回病房。返回病房后，责任护士立即协助患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予心电监护，监测生命体征：T：36.8℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%。观察手术切口情况，切口敷料清洁干燥，无渗血渗液。将患肢用枕垫抬高，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min，持续6小时。术后6小时内禁食禁水，6小时后给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、普通饮食。观察患者有无麻醉反应，如恶心、呕吐等，患者未出现明显麻醉反应。疼痛评估：术后患者主诉手术切口疼痛，VAS评分为6分。遵医嘱给予盐酸曲马多注射液100mg肌肉注射，30分钟后评估疼痛，评分为3分，疼痛缓解。密切观察患肢末梢血液循环、感觉、运动情况，桡动脉搏动可触及，手指末梢皮肤温度正常，感觉无异常，毛细血管充盈时间约2秒。2.术后第1天护理：患者生命体征平稳，T：36.9℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg。手术切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤轻度红肿，属术后正常反应。患肢肿胀较术后当日有所减轻，继续抬高患肢。疼痛评估：VAS评分为3分，患者表示疼痛可忍受，未给予止痛药物。指导患者进行患肢手指的屈伸活动，每个手指屈伸10-15次，每小时一次，促进血液循环，防止手指僵硬。协助患者翻身，每2小时一次，按摩骨隆突处皮肤，保持床铺清洁干燥平整，预防压疮。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日两次，预防感染。给予维生素C注射液2g静脉滴注，每日一次，促进切口愈合。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。3.术后第2-3天护理：患者生命体征稳定，T：36.7-37.0℃，P：78-85次/分，R：18-20次/分，BP：125-135/75-85mmHg。手术切口周围红肿逐渐消退，无渗血渗液，切口疼痛明显减轻，VAS评分为2-3分。患肢肿胀进一步消退，末梢血液循环良好。指导患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼，即用力收缩前臂肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次，促进肌肉力量恢复，防止肌肉萎缩。协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱等，避免患肢负重。观察患者有无发热、切口感染等迹象，患者未出现发热，血常规检查示白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，均在正常范围内。继续遵医嘱使用抗生素及促进切口愈合的药物。4.术后第4-7天护理：患者一般情况良好，生命体征平稳。手术切口敷料干燥，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。患肢肿胀基本消退，疼痛基本消失，VAS评分≤2分。逐渐增加患肢功能锻炼强度，指导患者进行前臂的轻度旋前、旋后活动（在医生指导下，根据骨折固定情况决定活动范围），每次5-10分钟，每日3-4次。指导患者进行肘关节的屈伸活动，开始时屈肘角度约45°，逐渐增加角度，避免过度活动导致骨折移位。健康宣教：向患者及家属强调术后康复锻炼的重要性，告知患者需循序渐进，不可急于求成。指导患者正确的功能锻炼方法，避免错误动作影响骨折愈合。告知患者术后定期复查X线片的时间（术后1个月、3个月、6个月），以便医生了解骨折愈合情况，及时调整康复计划。心理护理：患者看到患肢功能逐渐恢复，心情愉悦，对康复充满信心。责任护士鼓励患者继续坚持功能锻炼，保持良好的心态，促进早日康复。（四）出院前护理干预（术后第8天）患者一般情况良好，生命体征平稳，手术切口愈合良好，已拆线。患肢无肿胀、疼痛，末梢血液循环良好，可进行前臂轻度旋前、旋后活动及肘关节屈伸活动（屈肘约90°，伸肘基本正常）。患者及家属已掌握术后康复锻炼方法及注意事项。出院指导：①休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。继续进行患肢功能锻炼，逐渐增加活动范围和强度，避免患肢负重（术后3个月内避免提重物）。②饮食指导：进食高蛋白、高钙、高维生素的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免辛辣刺激、油腻食物，戒烟戒酒。③切口护理：出院后保持手术切口清洁干燥，避免沾水，如发现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。④复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨折愈合情况。⑤用药指导：遵医嘱服用接骨七厘片，每次5片，每日3次，饭后服用，促进骨折愈合。协助患者办理出院手续，告知患者出院后如有不适，及时与医院联系。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗与护理。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，患者住院期间生命体征平稳，手术切口愈合良好，无感染、压疮等并发症发生。患者疼痛得到有效控制，VAS评分从入院时的7分降至出院时的≤2分。患肢肿胀逐渐消退，末梢血液循环良好，术后功能锻炼循序渐进，患肢活动能力逐步恢复，出院时可进行前臂轻度旋前、旋后活动及肘关节屈伸活动（屈肘约90°，伸肘基本正常）。患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理，对疾病知识及康复锻炼方法有了较好的掌握，患者及家属对护理工作满意度较高。（二）存在问题1.疼痛评估精准度有待提高：在患者入院初期及术后当日，虽然使用了VAS评分法评估疼痛，但对疼痛的性质、持续时间等细节询问不够全面，可能影响疼痛干预的针对性。2.功能锻炼指导的个体化不足：在术后功能锻炼指导过程中，主要按照常规康复计划进行指导，对患者的个体差异（如患者的体力、耐受程度等）考虑不够充分，未能完全做到因人而异制定锻炼计划。3.健康宣教的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但对患者出院后的长期康复注意事项、可能出现的问题及应对措施