软组织淋巴瘤护理个案

软组织淋巴瘤护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，50岁，退休工人，因“发现右下肢肿物伴疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无意中发现右大腿内侧有一约2-×3-大小肿物，质地较硬，无明显疼痛，未予重视。近3天来肿物迅速增大至4-×5-，伴持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，行走时疼痛加剧，遂来我院就诊。门诊行右下肢肿物超声检查提示：右大腿内侧软组织低回声肿块，边界不清，血流信号丰富，考虑恶性肿瘤可能。为进一步诊治收入肿瘤科。（二）现病史患者入院前1月无明显诱因出现右大腿内侧肿物，初始大小约2-×3-，质地硬，活动度差，无红肿、发热，无皮肤破溃。自行涂抹“红花油”后症状无缓解。近3天肿物明显增大，伴持续性胀痛，VAS疼痛评分7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠，需服用“布洛芬缓释胶囊”缓解疼痛，效果欠佳。病程中患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量差，二便正常，体重近1月下降约3kg。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。（四）个人史与家族史生于原籍，无长期外地旅居史。吸烟30年，平均每日20支，未戒烟。偶饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。否认家族性遗传病史，否认家族中类似疾病史。（五）身体评估1.全身情况：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动正常，右大腿内侧可触及一4-×5-大小肿物，质地硬，边界不清，活动度差，压痛明显，*局部皮肤温度稍高，无红肿及破溃，右下肢无水肿，足背动脉搏动良好。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科情况：右大腿内侧触及4-×5-肿物，质硬，边界不清，活动度差，压痛（+），*局部皮温略高，无静脉曲张，无皮肤破溃，右髋关节、膝关节活动轻度受限，右下肢感觉正常，肌力V级，足背动脉搏动可。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/mL，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.2ng/mL，神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.5ng/mL，均在正常范围。乳酸脱氢酶（LDH）280U/L，略高于正常范围（109-245U/L）。2.影像学检查：右下肢肿物超声：右大腿内侧软组织内可见一4.2-×5.1-低回声肿块，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号，RI0.65。盆腔MRI平扫+增强：右大腿内侧肌群内见不规则软组织肿块，大小约4.3-×5.2-×3.8-，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描呈不均匀强化，邻近肌肉组织受压移位，未见明显骨质破坏，盆腔内未见肿大淋巴结。胸部CT平扫：双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部CT平扫：肝脾胰肾大小形态正常，未见明显占位性病变，腹腔内未见肿大淋巴结，腹水阴性。3.病理检查：右大腿肿物穿刺活检术，病理结果提示：（右大腿）非霍奇金淋巴瘤，弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心来源。免疫组化：CD20（+），CD79a（+），Ki-67（约70%+），CD3（-），CD5（-），CD10（+），Bcl-6（+），MUM-1（-）。（七）护理评估1.生理功能评估：患者存在右下肢肿物疼痛，VAS评分7分，影响睡眠和活动；体重近1月下降3kg，食欲稍差；乳酸脱氢酶略高，提示肿瘤细胞代谢活跃。2.心理状态评估：患者得知诊断为淋巴瘤后，出现焦虑、恐惧情绪，担心疾病预后及治疗效果，表现为情绪低落，对治疗信心不足，夜间失眠。采用焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分58分，提示轻度抑郁。3.社会支持评估：患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。但患者对疾病相关知识了解较少，缺乏疾病管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与软组织淋巴瘤肿物压迫及侵犯周围组织有关。2.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及治疗副作用有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑情绪有关。5.躯体活动障碍：与肿物疼痛、活动时疼痛加剧有关。6.知识缺乏：与对软组织淋巴瘤疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。7.有感染的风险：与后续化疗导致白细胞减少、机体免疫力下降有关。（二）预期目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。3.患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者睡眠质量提高，每日睡眠时间达到7-8小时，睡眠评分改善。5.患者躯体活动能力改善，右下肢活动度增加，能进行日常活动而无明显疼痛。6.患者掌握软组织淋巴瘤疾病知识、治疗方案及护理要点，能正确进行自我护理。7.患者化疗期间感染风险降低，无感染征象发生。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法、*局部冷敷等；评估疼痛变化情况，及时调整护理措施。2.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者主诉；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强治疗信心；鼓励患者表达情绪，给予心理疏导；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等。3.营养支持护理：评估患者营养状况，制定个性化饮食计划；指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食；监测体重、白蛋白等营养指标变化；必要时遵医嘱给予营养制剂支持。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境；指导患者养成良好的睡眠习惯，如规律作息、睡前避免浓茶咖啡；缓解疼痛和焦虑情绪，改善睡眠质量；必要时遵医嘱给予助眠药物。5.躯体活动护理：评估患者活动能力，制定合适的活动计划；指导患者进行循序渐进的活动，避免剧烈运动；活动时给予协助和保护，防止跌倒；观察活动后疼痛变化情况。6.健康教育：采用多种形式向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案、化疗副作用及应对措施；指导患者自我护理要点，如皮肤护理、口腔护理、预防感染等；发放健康教育手册，定期进行知识提问和反馈。7.感染预防护理：监测血常规变化，尤其是白细胞计数；指导患者注意个人卫生，勤洗手、漱口，保持皮肤清洁；限制探视人员，避免去人群密集场所；遵医嘱给予升白细胞药物及预防性抗生素。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.疼痛护理干预：患者入院时VAS疼痛评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。服药后1小时评估疼痛，VAS评分降至5分；3小时后再次评估，VAS评分4分。考虑到患者疼痛仍较明显，遵医嘱调整为盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。同时给予非药物镇痛措施，指导患者取舒适体位，右下肢适当抬高，避免肿物受压；采用深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐，转移注意力。入院第2天，患者VAS疼痛评分降至3分，夜间睡眠时未因疼痛醒来。入院第3天，VAS疼痛评分稳定在2-3分。2.心理护理干预：入院当天，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听患者的担忧和恐惧，向患者介绍主管医生、护士及病房环境，消除患者的陌生感。向患者及家属详细讲解软组织淋巴瘤的疾病特点、治疗方案（计划采用R-CHOP化疗方案）及治疗效果，展示一些成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，对患者的焦虑情绪给予理解和共情。指导患者进行冥想放松训练，每日2次，每次20分钟。入院第3天，患者情绪较前平稳，能主动与护士交流病情，SAS评分降至55分。3.营养护理干预：评估患者营养状况，身高175-，体重62kg，BMI20.2kg/m²，白蛋白38g/L，营养中等。与患者及家属共同制定饮食计划，指导患者每日进食蛋白质含量丰富的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量约1.5g/kg；进食高热量食物，如米饭、面条、糕点等，保证每日总热量摄入约2500kcal；多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素和膳食纤维。责任护士每日巡视时询问患者进食情况，入院第3天，患者食欲较前改善，每餐能进食一碗米饭及适量菜肴。4.睡眠护理干预：为患者创造安静的睡眠环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯；指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前看手机、电视等刺激性活动。由于患者疼痛得到控制，焦虑情绪有所缓解，入院第2天夜间睡眠时间达到6小时，入院第3天达到7小时。5.躯体活动护理干预：评估患者右下肢活动度，髋关节屈曲可至90°，膝关节屈曲可至120°。指导患者进行床上踝泵运动，每次10分钟，每日3次；在护士协助下坐起、床边站立，每次站立5-10分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者疼痛变化，若出现疼痛加剧立即停止活动。入院第3天，患者可独立床边站立10分钟，无明显疼痛。6.健康教育干预：向患者及家属发放软组织淋巴瘤健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则。重点介绍R-CHOP化疗方案的药物组成（利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）、给药途径、化疗周期（每21天为一个周期，共6-8个周期）及可能出现的副作用（如恶心呕吐、脱发、骨髓抑制、感染等）。指导患者化疗前注意休息，避免感冒，进食清淡易消化饮食。（二）化疗前期护理（入院第4-7天）1.病情观察：密切监测患者生命体征，T36.5-37.0℃，P80-85次/分，R18-20次/分，BP120-130/75-85mmHg。观察右下肢肿物大小、疼痛情况，肿物无明显增大，VAS疼痛评分稳定在2-3分。监测血常规、血生化指标，血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，血红蛋白123g/L，血小板计数225×10⁹/L；血生化：白蛋白39g/L，乳酸脱氢酶270U/L，较前略有下降。2.化疗前准备：协助患者完成化疗前各项检查，如心电图、心脏超声（评估心脏功能，排除阿霉素使用禁忌）、肺功能等。指导患者清洁口腔，去除口腔内异物，预防化疗后口腔黏膜炎。为患者讲解化疗期间的注意事项，如多饮水（每日饮水量2000-3000ml），以促进药物代谢产物排出；注意保暖，避免受凉；观察皮肤黏膜有无出血点、皮疹等。3.心理护理强化：患者对即将开始的化疗仍有担忧，担心化疗副作用。责任护士再次与患者沟通，详细讲解化疗副作用的应对措施，如恶心呕吐可遵医嘱使用止吐药物（昂丹司琼、托烷司琼等）；脱发是暂时的，化疗结束后头发会重新生长；骨髓抑制期间注意休息，避免感染和出血。邀请同病房化疗效果较好的患者与该患者交流经验，减轻患者的顾虑。入院第7天，患者SAS评分降至48分，焦虑情绪明显缓解。（三）化疗期间护理（入院第8天-第1周期化疗结束）1.化疗药物输注护理：第1周期化疗采用R-CHOP方案，具体用药：利妥昔单抗600mg（第1天），环磷酰胺750mg/m²（第2天），阿霉素50mg/m²（第2天），长春新碱1.4mg/m²（第2天），泼尼松100mg（第1-5天）。利妥昔单抗输注前30分钟，遵医嘱给予苯海拉明20mg肌注、地塞米松5mg静推，预防过敏反应。输注时严格控制滴速，初始滴速为50ml/h，观察30分钟无过敏反应后，每30分钟增加50ml/h，最大滴速不超过200ml/h。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹、呼吸困难等过敏反应，患者输注利妥昔单抗过程顺利，无过敏反应发生。环磷酰胺、阿霉素、长春新碱输注时，选择粗直的静脉，确保穿刺成功，输注过程中密切观察穿刺部位有无红肿、疼痛、外渗，如有异常立即停止输注，给予*局部冷敷、封闭等处理。患者化疗药物输注过程均顺利，无药液外渗。2.化疗副作用护理：（1）恶心呕吐：化疗第2天，患者出现轻度恶心，无呕吐。遵医嘱给予昂丹司琼8mg静推，30分钟后恶心症状缓解。指导患者进食清淡、易消化的食物，如粥、面条、蒸蛋等，避免油腻、辛辣刺激性食物。化疗期间患者未出现呕吐症状。（2）骨髓抑制：化疗第5天，复查血常规：白细胞计数3.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L，血小板计数210×10⁹/L。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次。指导患者注意个人卫生，勤洗手，漱口，保持皮肤清洁；避免去人群密集场所，减少探视；注意饮食卫生，不吃生冷不洁食物。化疗第7天，白细胞计数升至5.8×10⁹/L。（3）脱发：化疗第7天，患者出现轻微脱发，告知患者脱发是化疗药物的常见副作用，化疗结束后头发会逐渐长出，鼓励患者佩戴假发或帽子，保持心情舒畅。（4）口腔黏膜炎：化疗期间指导患者每日用复方氯己定含漱液漱口4-6次，每次含漱1-2分钟。患者未出现口腔黏膜炎症状。3.疼痛护理持续：化疗期间患者右下肢肿物疼痛略有减轻，VAS疼痛评分降至1-2分，遵医嘱将盐酸曲马多缓释片调整为50mg口服，每12小时一次。继续给予非药物镇痛措施，患者疼痛控制良好。4.营养护理加强：化疗期间患者食欲尚可，指导患者少食多餐，保证营养摄入。每日监测体重，化疗第7天体重62.5kg，较入院时增加0.5kg。白蛋白水平38.5g/L，维持在正常范围。（四）化疗后恢复期护理（第1周期化疗结束-出院）1.病情观察：化疗结束后，密切监测患者生命体征，无异常。观察右下肢肿物变化，肿物较化疗前略有缩小，约3.5-×4.5-，压痛减轻。监测血常规、血生化指标，各项指标均在正常范围。2.活动指导：患者右下肢活动度较前改善，髋关节屈曲可至110°，膝关节屈曲可至130°。指导患者逐渐增加活动量，如在病房内行走、上下楼梯等，每次活动15-20分钟，每日3次。活动过程中注意安全，避免跌倒。3.出院指导：（1）用药指导：告知患者出院后继续服用泼尼松100mg，每日1次，服用5天后逐渐减量，具体减量方案为：每日减10mg，直至减至20mg，维持服用1周后停药。指导患者按时服药，不可自行增减药量。（2）饮食指导：继续保持高蛋白、高热量、高维生素饮食，注意饮食均衡，避免生冷、不洁食物。（3）休息与活动指导：保证充足的睡眠，避免劳累。适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强体质，但避免剧烈运动。（4）复查指导：告知患者出院后每周复查血常规、血生化一次，若出现白细胞计数明显降低、发热、出血等症状，及时就诊。21天后返院进行第2周期化疗。（5）自我护理指导：注意个人卫生，勤洗澡、勤换衣，保持皮肤清洁。观察皮肤黏膜有无出血点、皮疹等，如有异常及时就医。保持心情舒畅，避免情绪波动。（五）病情观察记录入院第1天：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，右下肢肿物4-×5-，VAS疼痛评分7分，SAS评分65分，SDS评分58分，体重62kg。入院第3天：T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，右下肢肿物4-×5-，VAS疼痛评分2-3分，SAS评分55分，体重62kg，食欲改善。入院第7天：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP125/85mmHg，右下肢肿物4-×5-，VAS疼痛评分2分，SAS评分48分，体重62.5kg，血常规、血生化指标基本正常。化疗第2天：出现轻度恶心，给予昂丹司琼后缓解，无呕吐，穿刺部位无异常。化疗第5天：白细胞计数3.5×10⁹/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子后升至5.8×10⁹/L。化疗第7天：出现轻微脱发，右下肢肿物3.5-×4.5-，VAS疼痛评分1-2分，体重62.5kg。出院当天：T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，右下肢肿物3.5-×4.5-，VAS疼痛评分1分，SAS评分45分，体重63kg，各项检查指标正常，患者精神状态良好，无明显不适。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该软组织淋巴瘤患者的系统化护理，取得了较好的护理成效。患者疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分从入院时的7分降至出院时的1分，睡眠质量明显改善，每日睡眠时间达到7-8小时。焦虑情绪显著缓解，SAS评分从65分降至45分，能积极配合治疗和护理。营养状况得到改善，体重从62kg增加至63kg，白蛋白水平维持在正常范围。右下肢活动度逐渐增加，能进行日常活动而无明显疼痛。化疗期间无严重副作用发生，顺利完成第1周期化疗。患者及家属对护理工作满意度较高，掌握了疾病相关知识和自我护理要点。（二）护理过程中存在的问题1.疼痛评估的精准性有待提高：在入院初期，虽然采用了VAS评分法评估疼痛，但对疼痛的性质、持续时间、诱发因素等评估不够细致，导致初始镇痛药物选择和剂量调整不够精准，患者疼痛控制效果未能达到最佳。2.健康教育的深度和广度不足：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识和治疗方案，但对化疗副作用的具体应对措施、出院后的长期自我管理等内容讲解不够深入，患者及家属对部分知识点理解不够透彻。3.心理护理的个性化程度不够：患者在不同治疗阶段的心理状态有所不同，如化疗前担心副作用、化疗中出现脱发时的情绪波动等，护理过程中未能根据患者的具体心理变化制定个性化的心理护理方案，心理干预的效果有待进一步提升。4.多学科协作不够紧密：在患者治疗过程中，与医生、营养师、心理咨询师等多学科团队的沟通协作不够紧密，未能充分发挥多学科团队的优势，为患者提供更全面、个性化的治疗护理方案。（三）护理改进措施1.提高疼痛评估的精准性：采用综合疼痛评估工具，如疼痛评估x（包括VAS评分、疼痛性质、持续时间、诱